5.4 Représentation de la connaissance
5.4.2 Représentation uniforme du contexte proposée
O primeiro registo de estudos feitos sobre a aplicação de PRP em Tendinopatias do tendão de Aquiles remonta a 2007, quando Sanchez et al. avaliaram seu uso combinado com a intervenção cirúrgica em casos de rotura do tendão em 12 atletas de alta competição. O grupo que realizou PRP concomitantemente à cirurgia aberta (n=6) registou um tempo médio de regresso à actividade de 14 semanas, comparando com as 22 semanas no grupo sem PRP. Além disso, registaram-se menos complicações da ferida cirúrgica e recuperação mais rápida da amplitude total de movimentos no primeiro grupo. 49
O primeiro ensaio clínico aleatorizado, duplamente-cego e controlado sobre a aplicação de PRP para o tratamento de tendinopatias não-insercionais crónicas do tendão de Aquiles, em doentes que, previamente ao estudo, não tenham tido intervenção cirúrgica e não tenham efectuado exercícios excêntricos foi publicado por DeVos et al, em 2010. Neste estudo, 54 doentes foram distribuídos para receber aleatoriamente uma injecção com L-PRP ou com uma solução salina. Foi injectado PRP em 3 locais distintos do tendão com orientação por ecografia, utilizando-se anestésico local. Em cada local de injecção, foram injectados 5 depósitos de PRP em volta da lesão do tendão. Após a injecção, os doentes foram instruídos a deitar-se de bruços durante 10 minutos e limitar significativamente a deambulação durante 48 horas. Os doentes foram autorizados a aumentar lentamente a sua deambulação durante a primeira semana. De seguida, os doentes começaram um programa formal de alongamento e exercício durante 12 semanas, tendo sido autorizados a voltar à plena actividade às 4 semanas. Após 6 meses, ambos os grupos apresentavam melhorias significativas no VISA-A (sistema de pontuação validado para o tendão de Aquiles, semelhante ao VISA-P utilizado no tendão rotuliano). A injecção de PRP não produziu resultados funcionais significativamente melhores ou melhoria da dor em comparação com o grupo controlo. Um estudo de seguimento dos mesmos pacientes passado 1 ano também não mostrou diferença nos mesmos parâmetros.50
Ainda em 2010, Gaweda et al. relataram, num estudo prospectivo, uma melhoria significativa dos scores clínicos e dos parâmetros imagiológicos, com injecção de PRP em doentes com tendinopatia de Aquiles. Segundo o protocolo, foi injectada uma média de 3 mL de PRP sob orientação ecográfica nas áreas hipoecogénicas do tendão. No
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ecografia foram sujeitos a nova injecção com cuidados posteriores. Com o apoio da ecografia e do VISA-A verificou-se uma melhoria significativa dos sintomas nos primeiros 3 meses, mantida nos 18 meses seguintes. Além disso, foram registadas melhorias morfológicas e vasculares confirmadas pela ecografia. Apesar de promissores, os resultados não parecem muito sólidos, já que não foi definido nenhum grupo de controlo neste estudo.51
Durante 2014 foram efectuados vários estudos sobre este assunto, apesar de todos eles terem um baixo nível de evidência. No primeiro, Silvestre et al., seguiram durante um período de três meses, 32 doentes com tendinopatia do tendão de Aquiles que receberam injecção de PRP guiada por ecografia. Passado um mês 22 recuperaram completamente, e passados dois meses esse número aumentou para 28, com uma evolução favorável da eco-estrutura do tendão aos 3 meses. Apenas quatro pacientes não registaram qualquer evolução clínica e acabaram sujeitos a intervenção cirúrgica. 52 No segundo estudo longitudinal de quatro anos de 27 doentes, Filardo et al. relataram uma evolução positiva evidente pela auto-avaliação dos doentes, após três injecções de PRP com duas semanas de intervalo entre cada. Neste estudo, os doentes com doença registada há mais tempo tiveram mais dificuldades em voltar à actividade desportiva.53
Finalmente, Murawski et al., realizaram um estudo retrospectivo em 32 doentes com mais de seis meses de sintomatologia. No final do período de seguimento, 25 indivíduos eram assintomáticos e tinham retomado as suas actividades desportivas. Os outros sete não experimentaram melhorias na sua dor e foram operados. Apenas quatro pacientes apresentaram melhorias de imagem na ressonância magnética. 54
Já durante o ano de 2015, Rowden et al. realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplamente-cego e controlado com o objectivo de comparar os efeitos de terapêutica standard mais PRP, com doentes com terapêutica standard mais placebo. Foram utilizando como parâmetro de avaliação o grau do edema, a presença/ausência de equimose, e a capacidade de suporte de carga, bem como o VAS e o LEFS (Lower Extremity Functional Scale) aos dias 0, 3, 8 e 30. As injecções foram guiadas por ecografia e associadas com anestesia. Dos 33 doentes incluídos no estudo, 18 foram distribuídos pelo grupo PRP e 15 para o placebo, não se tendo registado diferenças significativas estatisticamente entre eles em nenhum dos períodos de avaliação. 55.
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DISCUSSÃO:
Ao libertar diferentes factores de crescimento, o PRP constitui um tratamento inovador em tendinopatias crónicas: a facilidade na sua utilização, o baixo-custo relativo, a ausência de efeitos adversos significativos e a natureza pouco invasiva do tratamento constituem argumentos a seu favor. No entanto, apesar da sua eficácia na regeneração de tecidos em estudos in vitro ou em animais, poucas evidências clínicas estão ainda disponíveis em relação à sua utilização em tendinopatias no humano. Além disso, a complexa regulação dos factores de crescimento nos tecidos e os seus mecanismos de acção estão longe de estar completamente compreendidos.
Infelizmente, a percepção das potencialidades desta abordagem biológica juntamente com o seu perfil de segurança (não foram identificados efeitos sistémicos após injecção local de PRP, nem uma relação causa-efeito entre o aumento da concentração de factores de crescimento e carcinogénese) conduziram a uso alargado e indiscriminado dos produtos derivados do sangue na prática clínica, especialmente em Medicina Desportiva onde o tempo de recuperação e o regresso à competição são ainda mais valorizados pelos doentes e pelo seu médico assistente.
Os poucos estudos-clínicos controlados e aleatorizados que existem parecem contradizer-se mutuamente. Além disso, estes estudos parecem difíceis de comparar entre si já que não existe consenso quanto aos métodos de preparação, às características qualitativas do PRP (volume, concentração plaquetária, presença de leucócitos ou eritrócitos, a técnica da infiltração, ou o protocolo pós-injecção), à regularidade e número de injecções, o método de activação, entre muitos outros factores que podem influenciar a acção dos produtos utilizados. Os diferentes tipos celulares e concentrações obtidos e aplicados no local da lesão são também um aspecto importante a considerar, já que pequenas variações na concentração de factores de crescimento podem produzir efeitos muito díspares.
Todas estas variáveis são ainda desconhecidas impedindo o desenvolvimento de uma formulação-padrão que possa ser usada e comparada em estudos futuros. Actualmente, até a concentração óptima de plaquetas a utilizar em tratamentos de lesões tendinosas continua por validar.
Outro aspecto importante de considerar é o papel do tratamento concomitante associado à injecção. De facto, a terapêutica com PRP está sempre associada a um
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protocolo de reabilitação que por si só desempenha um papel major no processo terapêutico.
Finalmente, não devem ser esquecidos os factores especificamente relacionados com o tecido, nomeadamente o tipo e a fase da lesão. A preocupação com o microambiente da lesão tem aumentado por se considerar que este influencia fortemente o sucesso de qualquer terapêutica biológica utilizada.
O ponto mais relevante deste trabalho reside exactamente na observação da escassez de estudos com alto nível de evidência acerca da aplicação de PRP, dificultando o trabalho dos clínicos e investigadores em concluir claramente qual o papel desta abordagem biológica neste tipo de lesões. Até ao momento, muitos estudos foram publicados mas apenas alguns são ensaios clínicos duplamente cegos, aleatorizados e controlados, que é o melhor desenho para fornecer dados robustos e sólidos para suportar (ou negar) a eficácia deste tratamento e fundamentar a Medicina Baseada na Evidência. Até agora, os dados existentes na literatura fornecem resultados interessantes no tratamento de lesões músculo-esqueléticas, mais propriamente tendinosas, mas a sua maioria precisa de ser confirmada por estudos futuros.
Quanto ao futuro, o conhecimento mais aprofundado dos efeitos biológicos das plaquetas pode trazer um contributo importante nesta área de investigação, já que há indícios que a concentração suprafisiológica de plaquetas nos locais de lesões musculares tem o potencial para ter efeitos positivos como também inibitórios para a regeneração do tecido. Desses factores inibitórios destaca-se o papel de algumas citocinas inflamatórias (TNF-α e IL-1), bem como mediadores catabólicos (MMP e óxido nítrico) que conduzem ao aumento da tensão dos tecidos moles, um aumento da fibrose e, consequentemente, da formação cicatricial, com prejuízo da recuperação do tecido lesado. Estes dados necessitam de ser estudados detalhadamente para poderem ser extrapolados em lesões tendinosas e o seu controlo pode resultar num avanço significativo na eficácia das terapêuticas relacionadas com PRP.56
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Figura 5 – Hipótese de mecanismos antagónicos envolvidos na regeneração de tecidos moles com a utilização de terapêuticas baseadas em PRP 56
De acordo com o exposto, será necessária mais investigação científica básica para definir todas as características que maximizam os efeitos do PRP, a priori, antes ainda de se partir para a análise e discussão dos efeitos da sua utilização em determinadas lesões. Estes dados poderão ajudar na formulação de recomendações específicas na composição do PRP e nas suas aplicações. Os autores de novos estudos devem usar parâmetros validados e específicos para determinada doença que possam ser aplicados consistentemente em indicações semelhantes.
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CONCLUSÃO:
Apesar de existirem muitos indicadores resultantes de estudos pré-clínicos que demonstram efeitos positivos da utilização de PRP no processo de regeneração dos tendões lesionados e de que cada factor de crescimento exerce um efeito específico neste processo, ainda se mantêm abertas muitas questões sobre os seus mecanismos biológicos que são muito complexos e poderão variar com diferentes concentrações de plaquetas, ao atingir diferentes alvos no tecido ou ao actuar em etapas diferentes do processo.
Além disso, existem demasiados factores que condicionam a heterogeneidade na avaliação do impacto deste tipo de terapêutica, particularmente nas condições inerentes à sua produção e à variabilidade clínica entre os diferentes tipos e níveis de evolução das lesões tendinosas (que muitas vezes têm sido simplesmente ignorados). Todos estes factores limitam a validade das conclusões dos estudos já publicados sobre o tema.
Em relação à tendinopatia da coifa dos rotadores, a maioria dos artigos seleccionados e analisados não mostram evidências a favor da utilização de PRP, seja combinada com intervenção cirúrgica ou não. Apenas um ensaio clínico mostrou resultados positivos e sob condições muito específicas Com os dados disponíveis mantém-se difícil tirar uma conclusão definitiva, apesar dos indicadores não serem tão promissores como esperados em estudos pré-clínicos.
No que diz respeito a epicondilites foram analisados 11 artigos dos quais três estudos de coorte (todos eles com resultados favoráveis), seis ensaios clínicos (3 com resultados favoráveis, 3 com resultados de indiferença), 2 meta-análises (ambas sem resultados positivos). Apesar dos estudos com níveis de evidência mais baixo apontarem vantagens na utilização de PRP, o pequeno número de estudo com elevados níveis de evidência revelam resultados contraditórios, pelo que é imperativa a realização de mais ensaios clínicos aleatorizados e controlados para que se possam tirar conclusões sólidas.
No caso das tendinopatias rotulianas, foram seleccionados 9 artigos, dos quais 4 estudos coortes (todos com resultados favoráveis), 1 série de casos (também com resultados favoráveis) e 4 ensaios clínicos (3 favoráveis, 1 com resultados de indiferença). Estes estudos parecem suportar a utilização de múltiplas injecções de PRP sobre controlo ecográfico no tratamento desta patologia após falha do tratamento conservador de 1ª linha. Estes resultados necessitam, no entanto, de confirmação com
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mais estudos com níveis de evidência elavado e com tempos de follow-up mais prolongados.
Finalmente, em relação à tendinopatia de Aquiles foram examinados 5 estudos coorte (todos com resultados favoráveis à utilização de PRP), e 2 ensaios clínicos (todos com resultados negativos), num total de 7 estudos. Nenhum estudo com nível de evidência elevado suporta portanto a utilização de terapêuticas com PRP em doentes que falharam o tratamento conservador de 1ª linha, apesar de poderem estar condicionados pelos números limitados das amostras utilizadas
Como fica evidente nesta revisão, são necessários mais estudos com elevado grau de evidência que definam de forma mais clara as vantagens, limitações e aplicações futuras que os tratamentos com PRP podem trazer para a evolução da Medicina Desportiva e da Ortopedia.
Os dados disponíveis na literatura científica não parecem suportar a utilização de PRP como tratamento de primeira linha em tendinopatias crónicas, apesar de sugerirem que poderá ter um papel importante como opção alternativa de tratamento após falha no tratamento conservador, sobretudo na tendinopatia rotuliana, mesmo que os seus resultados só se tornem mais evidentes apenas a longo prazo.
Em suma, os tratamentos inovadores com PRP constituem uma área vasta de oportunidades de investigação para futuro, sendo um perfeito exemplo onde desenvolvimento de equipas multidisciplinares, com conhecimentos abrangentes em Engenharia, Física, Biologia e Medicina podem dar um grande contributo no desenvolvimento de novas opções de tratamento simples, acessíveis, seguras e com relações custo-benefício adequadas.
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