Replacer le patient au cœur du dispositif

[230] Le circuit du médicament a longtemps été, et reste encore pour nombre d’acteurs, le domaine quasi exclusif du pharmacien. Il s’en est suivi une vision très « pharmaco-centrée » au sein des établissements : dès que le mot « médicament » apparaît, la question où le projet est confié au pharmacien, charge à lui de solliciter les autres acteurs concernés, principalement les prescripteurs, les personnels soignants et les cadres de santé.

[231] Les réflexions conjointes des uns et des autres amènent un changement de paradigme sur le sujet, et il est de plus en plus admis qu’une bonne gestion du sujet du médicament doit partir de celui à qui il est administré, à savoir le patient, pour remonter les deux chaînes, clinique et logistique. Le schéma suivant illustre bien cette vision centrée sur le patient.

44 Réseaux de distribution dans tout l’établissement, souvent communs à la pharmacie et la biologie, souvent très appréciés et permettant des « dépannages » en médicaments urgents, à partir de la pharmacie, en toute sécurité et sans contraindre au déplacement d’un agent du service. Ils ne sont toutefois adaptés qu’aux établissements ayant une unité géographique.

Schéma 2 : LE MACRO PROCESSUS DU CIRCUIT DU MÉDICAMENT

Edith Dufay, Etienne Schmitt, Jacqueline Grassin, Marie-Caroline Husson, Michel Juste

Source : Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse - Société Française de Pharmacie Clinique – 2005

[232] Une telle approche amène immédiatement à focaliser l’attention sur l’infirmier, qui assure l’interface principale entre le monde de l’hôpital et le patient. Au-delà des grandes évolutions suggérées par la mission, qui auront un impact fort sur le travail des infirmiers, un certain nombre de recommandations additionnelles peuvent être faites.

3.3.1.1. Limiter les changements de produits et encadrer le droit de prescription [233] Pour que l’infirmier puisse jouer pleinement son rôle de maillon sécuritaire de dernier

niveau, il est nécessaire qu’il soit en état de connaître parfaitement les médicaments qu’il doit administrer. Il est en premier lieu important que les médicaments ne changent pas trop souvent. Il est donc recommandé que l’AGEPS passe des contrats de 2 ou 3 ans et non d’une année comme c’est souvent le cas pour pouvoir bénéficier des baisses de prix, notamment lorsque le médicament est susceptible d’être génériqué,. Les gains financiers attendus doivent être mis en balance avec les risques pris du fait de cette instabilité des références et de la baisse de performance qui en découle.

Recommandation n°15 : Systématiser la passation de marchés de deux ou mieux trois années, pour éviter une instabilité des produits utilisés et les risques qui en découlent

[234] Une solution complémentaire consiste à harmoniser les dénominations utilisées, pour éviter que les infirmiers soient obligés d’être « trilingues » et connaître chaque médicament sous le nom du princeps, le nom du ou des génériques et la DCI⁴⁵. La généralisation d’un outil informatique homogène adossé à une base de données fournissant les équivalences DCI/UCD⁴⁶/noms commerciaux permettrait de répondre à la critique initiale.

45 Dénomination commune internationale : qui caractérise le principe actif, indépendamment des noms commerciaux.

46 Unité commune de dispensation : code unique caractéristique de la nature du (des) principe(s) actif(s), de la forme galénique et du dosage.

[235] Dans le même ordre d’idée, un certain encadrement (sans toutefois parler de restriction) de la liberté de choix des prescripteurs est souhaité par les représentants des personnels soignants, pour éviter une trop grande variété source d’erreurs, toujours avec l’objectif de permettre à l’infirmier de mieux s’assurer de la validité de l’administration à laquelle il doit procéder.

Recommandation n°16 : Généraliser la prescription en DCI, pour permettre aux infirmiers de s’affranchir des noms commerciaux, et réfléchir au sein de la COMEDIMS sur les conditions, consensuelles entre prescripteurs et soignants, d’encadrement (sans restriction) de la liberté de choix des prescripteurs

3.3.1.2. Repenser l’organisation du travail d’administration

[236] Les procédures utilisées pour l’administration des médicaments doivent être redéfinies en fonction des référentiels retenus (cf infra). Tant que la DDN n’est pas déployée, et en tout état de cause pour ce qui restera en dotation globale, il est nécessaire que l’infirmier dispose d’un temps et d’un espace sanctuarisés lui permettant d’assurer les premières étapes de la préparation dans des conditions physiques et psychologiques favorables : calme, absence de sollicitations extérieures, durée suffisante pour effectuer sereinement les différents contrôles, etc.

Recommandation n°17 : Elaborer à l’échelle de l’AP-HP des procédures sur l’organisation du travail des infirmiers en matière d’administration, puis les faire adopter par l’ensemble des services

[237] Même si cela peut apparaître en première lecture surprenant, le principe de réalité invite à distinguer différents schémas organisationnels selon la nature du service (SSR vs MCO par exemple) ou l’heure (journée vs nuit, WE et jours fériés). Il faut raisonner en fonction des risques et d’une analyse de criticité. Sur ce dernier point, le service au patient doit être le même, même si le schéma organisationnel en amont est différent entre la nuit et les WE d’une part et la journée d’autre part. Il faut que ces schémas soient élaborés de manière consensuelle.

3.3.1.3. Fixer des règles en matière de traitements personnels

[238] La variété des situations ne permet pas à la mission de faire une préconisation qui serait pertinente dans tous les cas. La solution retenue dans de nombreux services consiste à prescrire à l’admission les traitements personnels tout en mentionnant le fait qu’ils ne doivent pas être délivrés par la PUI. Les médicaments sont récupérés par l’équipe soignante et dispensés en même temps que les médicaments de l’hôpital Cette approche semble adaptée pour la plupart des cas et pourrait constituer la règle de principe, libre au service de prévoir quelques autres procédures pour des cas particuliers.

[239] Il conviendrait a minima que soient définis les quelques types de procédures applicables en matière de traitements personnels, portant sur toutes les étapes du circuit de prise en charge médicamenteuse. Ces procédures standardisées seraient élaborées pour l’ensemble des établissements de l’AP-HP, de sorte à être complètement intégrées dans NSI patient.

Recommandation n°18 : Elaborer des procédures pour les traitements personnels, de la prescription jusqu’à l’administration. Chaque service adopterait le scénario de son choix parmi ceux proposés

3.3.2. Déployer vers la clinique, au plus près du patient, les compétences