Reperfusion portale ou shunt mésentérico-Rex :

C’est une technique nouvelle qui est venue enrichir et améliorer la prise en charge chirurgicale de l’hypertension extra-hépatique. L’idée de reperfusion portale avait été exprimée pour la première fois en 1992 par De Ville de Goyet [119] qui a indiqué cette technique chez sept transplantés hépatiques ayant présenté une thrombose portale. Ensuite, cette technique a été essayée dans le traitement chirurgical des cavernomes portes par De Ville de Goyet et d’autres équipes européennes et américaines [120-126].

Du fait de la nature physiologique de cette procédure elle tend à devenir la technique préférentielle du traitement curatif de l’HTP pré-hépatique sur foie sain et de ses complications, puisqu’elle enlève l’obstacle pré-hépatique, décomprime la circulation splanchnique et récupère un flux portal intra-hépatique quasi physiologique, contrairement aux autres interventions de dérivations portosystémiques [127].

L’intervention consiste à interposer un greffon autologue, au mieux jugulaire, iliaque ou fémoral (une prothèse Gore Tex peut être utilisée mais à haut risque de thrombose), entre une veine du système porte extra-hépatique (SPEH) et la branche portale gauche au niveau du récessus de Rex dans le sillon ombilical, seul point où le système porte intra-hépatique (SPIH) peut être facilement approché, du fait de la liberté de la veine portale gauche, située entre les deux branches du segment II et III, de toute artère ou tout canal biliaire, et du fait que cette veine est assez large et longue à ce niveau pour y construire une anastomose [128].

158

Fig.43 : schéma représentatif du siège du récessus de Rex (cercle rouge), zone recevant

l’anastomose portale durant un shunt méso-Rex. Ves : vésicule biliaire ; branches portales en gris foncé canaux biliaires en gris clair ; artères hépatiques en noir [127].

Il faut donc, pour cette intervention, un SPEH de bonne qualité pouvant accueillir une anastomose, exploré au mieux à l’aide d’un angio-scanner ou une angio-IRM, complété si nécessaire par une angiographie, et un SPIH perméable et dont les branches droite et gauche se continuent ; la phlébographie sus-hépatique bloquée est actuellement le seul examen permettant de montrer des SPIH perméables non visibles par les autres techniques d’imagerie, mais aucun examen complémentaire n’est nécessaire si le SPIH est bien vu et perméable à l’écho-doppler, sachant qu’un SPIH de petit diamètre, du fait d’une hypoperfusion porto-hépatique chronique, ne constitue pas une limite absolue pour l’indication d’une anastomose méso-Rex [127].

La première étape est de confectionner l’anastomose du greffon avec la branche portale gauche après isolement du ligament rond, dissection du parenchyme hépatique dans la scissure ombilicale et mise à nu du récessus de Rex ; cette dissection du foie peut se faire par voie supérieure ou inférieure mais l’abord inférieur est préférable du fait de l’absence à ce niveau de rapports anatomiques artériels ou biliaire qui puissent gêner la dissection.

159

Fig.44 : vue opératoire d’une anastomose méso-Rex [173].

A gauche : préparation du récessus de Rex avec exposition du site d’anastomose. A droite : anastomose établie 1 : greffon jugulaire ; 2 : récessus de Rex mis à nu et libéré des structures autour

dans la scissure ombilicale ; 3 : ligament ombilical ; 4 : segment IV du foie.

Quant à l’anastomose extra-hépatique, la veine habituellement utilisée est la VMS comme dans l’expérience originale de De Goyet où le greffon est anastomosé avec la VMS après avoir traversé le mésocôlon ; des variantes ont été aussi décrites où on utilise des veines en continuité avec la circulation splanchnique comme une veine splénique, une VMI, une volumineuse veine pancréatico-duodénale ou une veine coronaire stomachique, qui ont un trajet plus court et qui ne nécessitent qu’une seule anastomose à confectionner, avec le récessus de Rex [129]. Par ailleurs, une veine ombilicale reperméabilisée a pu récemment être utilisée [130] avec succès.

160

Fig.45 : differentes voies de reperfusion portale.

A: depuis la VMS ; B: depuis la VS ;C: depuis une veine pancréatico-duodénale [127].

Fig. 46: schéma illustrant un shunt méso-Rex utilisant

une veine ombilicale reperméabilisée [130].

Une fois l’anastomose est bien établie, un écho-doppler peropératoire pour contrôler la perméabilité du shunt est indiqué. L’HTP diminue rapidement quand l’anastomose est fonctionnelle, tandis que la restitution d’un SPIH normal s’obtient progressivement en quelques semaines [127]. Dans l’expérience de Gehrke et al., un bon flux portal intra- hépatique partant de la branche gauche à celle droite a été rapidement noté après un shunt méso-Rex chez 13 enfants [131].

161

Fig.47 : vue schématique montrant la disparition d’un cavernome

et des collatérales veineuses du système porte

(A) après succès d’une reperfusion portale (B). 1- shunt méso-Rex ; 2- VMS ; 3- récessus de Rex ; 4- branche portale droite ; 5- branche portale gauche ; 6- branche du segment III du foie [131].

La principale complication des reperfusions portales chirurgicales est la thrombose du greffon veineux ou prothétique d’où l’intérêt de choisir un shunt non coudé et de trajet court et de bien disséquer le parenchyme hépatique autour du Rex car il pourrait exercer une compression sur l’anastomose.

162

B. Indications chirurgicales

On distingue deux circonstances d’intervention : celle où l’urgence s’impose soit par rupture des varices oesophagiennes récidivantes ou persistantes, soit par hémorragie au cours ou au décours d’une intervention chirurgicale ; l’autre à froid à visée prophylactique. Ce choix d’intervention est influencé par la présence ou non d’un hypersplénisme.