Ma rencontre avec A., au sein de l'Hôpital de jour

J'ai décidé de présenter l'étude de cas d'A., telle que je l'avais écrite à la fin de ma deuxième année de stage au sein de l'Hôpital de Jour, afin d'exposer la manière dont mes questionnements ont évolué au cours de mes deux années de formation.

a) Présentation de la structure

L'Hôpital de jour sur lequel j'effectue mon stage fonctionne depuis plus de 30 ans. Il est géré par l'association A.R.I (Association pour la Réadaptation et l'Intégration), loi 1901, qui compte, à ce jour, 13 établissements, de type sanitaire, médico-social ou d'insertion socio-professionnelle. Le financement est pris en charge en totalité par les Caisses d'Assurance Maladie.

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 Composition de l'équipe

 Population accueillie

L'Hôpital de Jour accueille 30 jeunes enfants âgés de 3 à 11 ans présentant des troubles de la relation et de la communication. Ces enfants sont inscrits dans des processus autistiques, psychotiques et névrotiques graves, qui rendent difficile voire impossible une vie sociale habituelle.

 Fonctionnement

Les enfants sont accueillis sur un groupe éducatif de référence (4 groupes). Selon leur projet individuel, sont proposés aux enfants :

 des prises en charge individuelles (psychothérapie, orthophonie, psychomotricité, pataugeoire, aires de jeux thérapeutiques),

 des prises en charge groupales : les ateliers thérapeutiques (marionnettes, psychomotricité, peinture, argile, musique, poney, escalade...),

 des temps de scolarisation au sein-même de l'institution,

 une scolarité extérieure à temps plus ou moins partiel selon l'évolution de l'enfant. Equipe de direction - 1 médecin directeur - 1 directrice adjointe Equipe éducative et sociale - 11 éducateurs spécialisés - 1 assistante sociale Equipe des psychologues 3 psychologues Equipe paramédicale - 2 psychomotri- ciennes - 1 orthophoniste - 1 infirmière Equipe médicale - 2 psychiatres Equipe technique - 1 chefcuisinier - 2 agents de ser- vice intérieur - 1 chef d'entre- tien Equipe adminis- trative - 1 secrétaire de direction - comptable - 1 secrétaire PMSI Equipe pédagogique - 2 enseignantes spécialisées

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Les temps de repas font partie intégrante de la prise en charge de l'enfant. L'établissement est fermé sur une partie des vacances scolaires.

L’Hôpital de jour fonctionne en externat sur une période de 5 jours par semaine, de 9h à 16h15, les lundis, mardis, jeudis et vendredis et de 9h à 13h15 les mercredis.

En ce qui concerne le processus d'admission, l'enfant est adressé à l'Hôpital de jour après une consultation de psychiatrie infantile. Le médecin directeur rencontre ensuite l'enfant et ses parents, puis effectue une présentation de l'enfant à l'équipe afin de décider d'une journée d'observation, qui permettra de valider ou non l'indication de prise en charge.

Le projet personnalisé de soin de l'enfant commence dès l'admission et se met en place lors d'une réunion d'équipe qui permet de poser des indications de prise en charge individuelle et/ou collective.

b) Le cadre de ma rencontre avec A.

L'atelier des « Grands » se déroule tous les lundis après-midi, de 13h45 à 14h45, et réunit quatre enfants de 10 à 12 ans, qui sont donc encadrés par trois adultes (la psychomotricienne, l'éducatrice spécialisée et moi-même).

Ces quatre enfants ne peuvent se développer de manière harmonieuse et s'adapter à une vie sociale, de par leur dysharmonie psychotique.

Le but de cet atelier est donc de favoriser la prise de conscience de soi et de l'Autre, dans le but de développer la socialisation et de permettre à ces enfants de construire leur psychisme. Notre rôle est d'accompagner les enfants dans l'acceptation de l'Autre, en tant qu'individu différencié et avec lequel la relation de jeu est possible.

Le jeu est donc la médiation principale de cet atelier et constitue, comme pourrait le dire Catherine POTEL, « une aire thérapeutique » qui agit comme « liant » entre les individus, qui leur permet d'entrer en relation avec l'Autre.

L'atelier se compose de trois temps forts :

 Tout d'abord, nous réunissons les enfants autour d'un bureau pour un temps de parole qui permet à chacun d'entre eux de prendre tour à tour la parole afin de raconter, s'il le

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souhaite, son week-end, sa journée, ses difficultés, de poser les questions qui le préoccupent ou d'évoquer tout sujet qu'il souhaite aborder.

 Puis, vient le temps de jeu à proprement parler : celui-ci était consacré, lors des premiers mois, à la construction d'une maison avec le matériel présent dans la salle de psychomotricité, celle-ci étant représentative de la manière dont l'enfant perçoit son corps et ses limites, mais également de la structuration des repères spatiaux. Au fil des séances, ce temps de jeu s'est progressivement transformé, à partir des idées que les enfants apportaient de manière spontanée, en arrivant en atelier. Les idées de jeux proposées les ont bien souvent amenés à être confrontés à l'Autre, provoquant chez eux de la colère, de la frustration, de l'agressivité, des angoisses importantes de persécution mais également du plaisir. Le travail que l'on effectue alors en atelier de psychomotricité, après avoir été plutôt fondé sur la perception du corps et de ses limites, s'est, de manière naturelle, orienté vers la prise de conscience de l'Autre, le jeu avec l'Autre, la confrontation à la frustration et à l'attente et donc vers la communication.

 Enfin, la séance se termine par un temps de dessin ou de modelage au bureau. Ce temps-là est fondamental car il permet aux enfants de se rassembler, de se recentrer sur leur corps et ses sensations, et de se poser après un temps de jeu qui a bien souvent mobilisé toute leur attention et leur énergie, les enfants abordant lors de celui-ci les problématiques importantes auxquelles ils sont confrontés dans leur vie quotidienne. Nous proposons par la suite aux enfants un temps de parole qui permet à chacun d'entre eux d'expliquer et de raconter ce qu'il a souhaité représenter et donc de mettre en mots ses idées, ses sensations et ses émotions. Ce temps de symbolisation favorise donc la libération des émotions, la communication ainsi que la construction de la pensée et donc du psychisme.

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c) Etude de cas d'A., garçon de 11 ans

A. est un jeune garçon né le 07 juillet 2001. Il a donc 10 ans et 10 mois lors de notre rencontre. Il est admis à l'Hôpital de Jour depuis le 31 août 2006, à temps plein.

Il est le fils unique d'un couple marié, suivi depuis octobre 2007, et dont les attitudes éducatives semblent inadaptées, avec une forme d'imprévisibilité et de violence dans les échanges parents-enfant. Ils se trouvent souvent en difficulté pour percevoir le caractère parfois angoissant de certaines situations pour A. Les deux parents ont des antécédents de difficultés d'apprentissage. Ils sont décrits par l'assistante sociale comme désireux de bien faire.

Après un échec de scolarisation en maternelle, en milieu classique, et un retard dans l'acquisition de la marche, A. est adressé par le Centre de Santé Mentale Infantile à l'Hôpital de jour, pour dysharmonie psychotique en 2006. Il est alors décrit comme agressif, agité et présente des troubles du sommeil.

A. est un enfant qui a grandi dans un milieu composé exclusivement d'adultes, mêlé à une agitation permanente, les parents ayant une vie sociale bien remplie et participant à des soirées dans lesquelles A. est souvent présent.

Le grand-père maternel meurt d'un cancer lorsque A. a 19 mois, ce qui entraîne une période difficile à gérer pour la mère de A. A partir de cet événement, la grand-mère maternelle de A. s'occupe beaucoup de celui-ci.

L'année 2010 constitue, pour lui, une période de changements et de perturbations importants. Le beau-frère du père d’A. se suicide par pendaison en janvier 2010. A. recueille alors les confidences de sa cousine, avec laquelle il s'entend très bien, dans les détails. S'ensuit une période de somatisation avec vomissements, pendant laquelle A. évoque beaucoup la question de la mort.

L'année 2010 est également marquée par la construction d'une nouvelle maison. Il s'agit pour A. d'une période difficile à gérer, pendant laquelle il se retrouve livré à lui-même, ses parents étant préoccupés par le bon déroulement des travaux. La famille déménage dans cette nouvelle maison en avril 2010. L'équipe professionnelle de l'institution constate alors, pendant cette période, une aggravation de l'état d'agitation de A.

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travailler. C'est alors son père qui s'en occupe (A. se lave et s'habille seul), pour le conduire ensuite chez leur voisine, à partir de 7h. Celle-ci le garde tous les matins et tous les soirs. Elle est perçue comme cadrante et autoritaire par les parents. Lorsque la grand-mère maternelle de A. prend sa retraite, c'est elle qui prend le relais pour l'accueillir, car elle habite en face de chez eux. Mais, en octobre 2010, celle-ci déménage dans le département voisin, ce que la mère d’A. juge trop précipité. Le relais avec la grand-mère, entre la maison familiale et l'Hôpital de Jour, se rompt et se recrée avec l'ancienne gardienne. La grand-mère et la mère de A. sont alors, à ce moment-là, en conflit ; s'ensuit un travail avec Samuel, pour maintenir le lien entre lui et sa grand-mère.

Les moments difficiles se manifestent, pour A., à l'extérieur et en famille élargie. Une grande adhésivité est décrite chez lui, associée à des angoisses archaïques corporelles d'intrusion.

Le bilan orthophonique met en évidence un gros retard global et un retard de langage, qui ne nécessitentpas cependant une prise en charge.

Un bilan psychomoteur, effectué en septembre 2006, à l'âge de 5 ans et 6 mois, permet d'observer une distance sociale inadaptée, une grande instabilité et une impulsivité motrices, ainsi qu'une avidité pour le matériel. On repère chez lui des expériences exploratrices, mais également des difficultés de coordination et une maladresse globale. Sa recherche de sensations dures et fortes qui le tiennent et son besoin d'être en mouvement constant traduisent beaucoup d'angoisse chez lui (angoisses archaïques de perte du corps et de chute). Cependant, il trouve appui sur l'adulte, même s'il agit avec pulsionnalité et agressivité. Enfin, A. peut s'enfermer dans des sensations sonores sans fin.

Une prise en charge en psychomotricité est mise en place de mars 2007 à juillet 2010. Un suivi psychothérapique est mis en place en février 2008, suite à une pataugeoire effectuée de novembre 2007 à février 2008.

A. bénéficie, au sein de l'Hôpital de Jour, de temps de classe quotidiens.

La synthèse du 17 octobre 2011 permet de recueillir de nombreux éléments concernant A. et de comprendre un peu plus ses difficultés.

Les éducateurs de son groupe évoquent un besoin de contenance psychique et d'un regard sur lui, qui restent un étayage. En effet, il recherche souvent un adulte non loin de lui pour le limiter et s'interpose souvent entre deux adultes en train d'échanger. Il entend très bien tout ce

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qui peut se dire et fait des liens entre les choses. Une activité psychique est donc présente, même si on repère chez lui un voile important de déficiences. De plus, il est très curieux. A. éprouve des angoisses corporelles archaïques, comme une peur de disparaître et d'être perdu, qui se traduit par un mode fusionnel corporel et psychique avec l'Autre. Il est intrusif, essaie de « rentrer » dans l'autre et fonctionne par collage corporel et psychique. Il touche beaucoup les autres, adultes ou enfants, mais ne supporte pas d'être contenu physiquement. De plus, il utilise son regard de manière très particulière, intrusive.

A. est incapable d'avoir un jeu construit et élaboré. Il confond bien souvent l'inanimé et le vivant et aime les jeux qui rassemblent, tels que les puzzles, le dessin et le modelage.

Dans les transitions et passages d'un lieu à un autre, d'une situation à l'autre, et lors des séparations, il se déstructure complètement, il semble « éclaté » et crie. Il perd son unité et montre une peur du démembrement. Il travaille la question du trou et la manière de le combler (ce qu'on remarque lorsqu’il construit sa maison en atelier psychomotricité).

A. revient souvent sur des fantasmes d'accouchement et montre beaucoup d'intérêt pour ce qui est morbide, en particulier les accidents de la route.

De par son manque d'unité corporelle, il a besoin de rattacher sa pensée à un objet, ce qui se traduit par un fort accrochage aux machines telles que les tronçonneuses. Par conséquent, il ne peut se détacher des sons qu'elles provoquent (il les imite et se déstructure totalement lorsqu’il les entend dehors). A. demande souvent des chatouilles ou des massages, afin de sentir les limites de son corps.

Pour l'année 2011/2012, A. bénéficie des prises en charge suivantes :

 psychothérapie individuelle

 atelier psychomotricité Grands

 atelier « inventeurs »

 atelier spectaculaire

 atelier espace extérieur

La conclusion de cette synthèse permet d'évoquer la question d'une orientation future en Institut Médico Educatif.

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Je rencontre donc A. dans le cadre de l'atelier Psychomotricité Grands, qui est un lieu qu'il investit beaucoup. Il est pris en charge au sein de ce groupe depuis septembre 2011.

De manière globale, la construction de la maison lui permet de s'apaiser. C'est un moment de rassemblement qui lui permet de se recentrer sur son corps. Il demande d'ailleurs notre aide pour que sa maison soit bien fermée, qu'elle ne présente aucun trou. Notre soutien lui est indispensable, sinon il devient très agité, crie et détruit la maison des autres.

A. est très intrigué par les questions qui touchent au corps et à son fonctionnement. Il a d'ailleurs des conduites masturbatoires et ne peut avoir une distance sociale adaptée. Il touche en effet beaucoup le corps des autres enfants, mais aussi celui des adultes, particulièrement celui des femmes, essaie de « rentrer » en eux. Il pose des questions quant au fait que l'on n'a pas le droit de toucher les autres personnes comme on le veut et quand on le veut. Dans ces cas-là, il n'est pas possible pour lui de jouer avec les autres enfants car tout contact corporel est érotisé. Le cadre doit alors être rappelé. A travers ces comportements-là, A. semble travailler la question des limites corporelles, lui qui a des angoisses importantes de morcellement. Lors d'une séance, et alors qu'il ne peut voir mon bras, caché du point de vue où il se trouve, il dit avec interrogation et inquiétude à l'éducatrice spécialisée que j'ai perdu mon bras. Cette angoisse de morcellement est également mise en évidence par le fait qu'il peut passer d'un jeu à un autre, de manière très rapide et sans lien quelconque entre les deux. De plus, nous repérons chez A. une grande adhésivité corporelle et psychique aux personnes, qui peut mettre en évidence un manque de conscience d'unité corporelle et des angoisses archaïques de perte du corps. Ceci est également repérable à travers son accrochage aux objets.

A. a des conduites de lâchage qu'il expérimente en tenant la main de la psychomotricienne et en la lâchant d'un coup, comme si quelqu'un le laissait tomber. Il travaille également la question de l'abandon, qui l'angoisse beaucoup, en demandant à jouer « au clochard ». Le jeu le met alors dans un état d'excitation important. Il a conscience de ses difficultés et sollicite notre soutien en disant « je ne peux pas m'arrêter tout seul ». A. travaille donc les questions de l'attachement, de l'accrochage, et des liens entre les objets et les personnes. On repère chez lui des angoisses de persécution et de mort importantes. Il nous explique que, par exemple, ce qui le ferait le plus souffrir, « c'est qu'on [l]e crève ». Il exprime également ces angoisses-là lorsqu'il nous raconte que l'on veut lui mettre un pétard dans la bouche pour le faire exploser et que cela lui fait peur.

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Les fins de séances constituent toujours des moments difficiles à gérer pour A. La séparation semble représenter pour lui une sorte d'abandon, qu'il manifeste par une excitation excessive, des cris, et par le fait qu'il ne peut sortir de la salle sans qu'on vienne le chercher. Malgré ces difficultés-là, A. verbalise beaucoup ce qui semble lui poser problème et dit clairement qu'il ne réussit pas « à dire au revoir » et à se séparer. Il tape alors les objets contre les murs au moment du rangement et recherche des sensations de bruit intense, en frappant de manière excessive sur un tambour. Le bruit procuré lui fait perdre ses limites corporelles et toute présence psychique.

A. oscille entre des séances extrêmement compliquées à gérer pour lui, où l'excitation motrice et psychique est plus forte que tout et dans lesquelles il est complètement envahi par ses difficultés, et des séances riches, pendant lesquelles il a un comportement relativement adapté, semble paisible et sans difficulté particulière. Dans ces moments-là, A. peut jouer avec les autres, à cache-cache ou dans les maisons construites. Il poursuit dans tous les cas l'investissement de cet espace groupal et travaille toutes les problématiques qui le perturbent.

Quand il peut jouer avec les autres enfants, A. alimente le jeu, donne des idées et présente des ressources. Il est très engagé dans ce qu'il fait et semble prendre plaisir à jouer. Cependant, il faut toujours veiller à garder un cadre stable, car A. est très vite débordé. Les règles doivent être souvent répétées.

A. utilise vraiment le temps de parole du début de séance pour partager ses émotions et sentiments. Il peut nous raconter alors en détails ses week-ends et nous avons remarqué à plusieurs reprises qu'A. a des connaissances précises et nombreuses sur des sujets qui l'intéressent beaucoup. Il prend alors plaisir à nous les expliquer. Les temps de représentation en fin de séance sont également bien investis par A. ; ils lui permettent de se rassembler. Il dessine souvent des bonhommes de forme phallique, dont il ne peut pas parler et finit par déchirer sa feuille. Souvent, A. ne parvient pas à se concentrer sur son dessin ou son modelage car il est trop envahi par son agitation ou par celle des autres enfants.

Depuis quelques semaines déjà, les enfants de l'atelier ont décidé d'orienter leur jeu, non plus vers la construction de leur maison, mais plutôt vers l'utilisation de gros ballons. Seulement, la salle de psychomotricité ne possède que trois ballons pour quatre enfants. Ce jeu est l'occasion pour A. de travailler la question de la prise de conscience de l'Autre, du

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partage d'un jeu et donc de la frustration. Il aborde par exemple la problématique du « vivre avec l'autre », qu'il expérimente à travers des jeux de bagarre, afin de récupérer le ballon qu'il souhaite. Il faut là-aussi veiller à respecter le cadre et ses limites, au risque que le jeu de bagarre ne se transforme en véritable conflit. A travers ces jeux, A. apprend à respecter la présence de l'Autre et à ne pas se sentir persécuté par lui. De plus, nous pouvons voir qu’A. prend plaisir à établir une certaine communication, un certain dialogue avec l'Autre, dans le but de trouver un terrain d'entente qui lui permette de vivre aux côtés de l'Autre, tout en gardant son unicité. Nous remarquons, petit à petit, que, au lieu de passer par l'agitation motrice et l'agressivité, A. commence à exprimer verbalement ce qui peut le déranger chez l'Autre et quelle est la source de ses émotions agressives.

Lors d'une séance, A. demande à être massé par le biais de balles en mousse. Nous découvrons alors un autre enfant, détendu et apaisé. Cela lui permet de se reconstituer une enveloppe corporelle et de se rassembler. Il retrouve à ce moment-là sa capacité à penser. Il