Recueil des données

Il s'agit d'une étude observationnelle, l'ensemble des données cliniques ont été recueillies avec pour chaque patient, la réalisation d’un interrogatoire, d’un examen clinique et d’explorations biologiques.

- Age du patient - Sexe

- Date de découverte du diabète et durée d’évolution en années

- Traitement antidiabétiques en cours oraux et / ou injectable (insuline, analogue du GLP-1) - Autres traitements : statine, inhibiteurs de la pompe à proton

- Antécédents cardio-vasculaires, témoins d'une atteinte macro-angiopathique : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

2. Evaluation clinique :

- Taille, poids, indice de masse corporelle

- Recherche présence de lésions d’hyperkératose / fissures de la plante des pieds, témoins d’une sécheresse cutanée dans le cadre d’une atteinte de la fonction sudorale.

- Evaluation de la neuropathie diabétique :

Dans le cadre de notre étude, l'évaluation de la neuropathie périphérique était appréciée par la réalisation de plusieurs méthodes de diagnostic clinique standardisées dans la pratique courante comme le monofilament, le diapason, la recherche des réflexes achilléens et le score DN4. Nous avons par ailleurs utilisé la neuroesthésiométrie et le Sudoscan. L'évaluation au niveau des pieds était bilatérale et comparative.

Les données concernant le monofilament, les réflexes ostéo-tendineux, le diapason et le DN4 pathologique ou non sont des données binaires caractérisées définissant un résultat pathologique ou non. Est défini comme pathologique :

- monofilament avec au moins deux erreurs sur la même zone d’essai (4 zones de chaque pied correspondant à la face plantaire de la tête des cinquièmes, troisièmes et premiers métatarsiens, et à la pulpe de l’hallux, répété 2 fois)

- diapason avec hypopallesthésie - réflexes achilléens abolis ou diminués

- DN4 avec score total égal ou supérieur à 4 sur 10 points est pathologique. Entre 0 et 3, l’examen est considéré normal.

Les données du DN4, de la neuroesthésiométrie et du Sudoscan sont des valeurs linéaires qui seront interprétées selon un seuil pathologique. Les seuils établis sont :

- DN4 pathologique si le score total est strictement supérieur à 3.

- Neuroesthésiométrie : trois seuils sont retenus : 10, 15 et 25 volts. Les seuils de 15volts et 25volts sont des seuils déterminant des risques de survenue de lésions ulcéreuses (72,73).

- Sudoscan : valeurs pathologiques de conductance inférieures à 60µS.

Par ailleurs, dans le cadre de notre étude, nous avons choisi d’utiliser le score de probabilité clinique de neuropathie selon les critères de Toronto (Tesfaye et al (82)). Pour rappel ce score établit à partir de signes ou de symptômes, la probabilité clinique de polyneuropathie pour un patient et ne fournit pas d’information quant à la sévérité de la polyneuropathie.

Dans le cadre de notre travail, nous n’avons pu récolter de données électromyographiques nécessaires pour classer les sujets au grade de neuropathie confirmée et subclinique selon la classification de Toronto. Nous avons donc choisi pour notre étude de classer les patients en

fonction du grade de polyneuropathie probable. Cette classification nous parait très pertinente et

est facilement réalisable à partir des données collectées par les différents outils employés dans notre étude. Les sujets de l’étude présentant donc au moins deux critères signes ou symptômes de neuropathies parmi symptômes de neuropathie, perte de sensibilité, abolition et / ou diminution des réflexes achilléens sont considérés comme ayant une neuropathie périphérique probable.

Sont considérés comme signes de neuropathie dans notre étude : anomalie au monofilament, abolition ou diminution des réflexes achilléens, hypopallesthésie au diapason ou à la neuroesthésiométrie.

Nous considérons qu’un test DN4 pathologique est témoin de la présence de symptômes de neuropathie.

Figure 14: Score de probabilité clinique selon les critères de Toronto (Tesfaye)

- Neuropathie végétative

La neuropathie végétative a été partiellement évaluée par la mesure de la fonction sudorale des pieds et des mains des individus grâce au Sudoscan.

- Test de marche rapide sur 6 mètres.

Le test de marche a été réalisé dans un espace de longueur minimal comprenant une distance de 6 mètres, délimitée par deux bornes à chacune des extrémités et correspondant à la distance où la vitesse du patient sera mesurée au moyen d’un chronomètre. La consigne énoncée au patient est de réaliser une marche la plus rapide possible mais qui ne doit pas être une course. Le patient débute l’épreuve 2 mètres avant la première borne pour obtenir une vitesse de marche maximale dès le début de la mesure. Les deux premiers et deux derniers mètres de l’épreuve ne sont pas comptabilisés dans l’évaluation de la vitesse de marche du fait de la variation de la vitesse lors de l’initiation puis à l’arrêt progressif de la marche. Le résultat obtenu qui est un score du temps parcouru sur 6 mètres en secondes, est converti en mètre par seconde.

3. Bilan biologique :

Un bilan biologique a été réalisé à l’ensemble des patients de l’étude. Il comporte systématiquement :

- HbA1c

- Fonction rénale avec créatinine et clairance MDRD, micro-albuminurie - Bilan vitaminique comprenant vitamine B9 et B12

- Homocystéinémie

- Bilan lipidique avec triglycérides, LDLc et HDL - CRP

Nous avons donc logiquement réalisé un dosage de la vitamine B12 et de l'homocystéinémie chez l'ensemble des sujets pour vérifier si :

 un traitement par Metformine s'accompagne d'une carence ou un taux de B12 plus bas, et une élévation en parallèle de l'homocystéinémie.

 il existe un lien entre Metformine et neuropathie périphérique chez nos sujets par l’intermédiaire d’une carence en vitamine B12.

Nous avons défini la carence en vitamine B12 par : - si le taux est inférieur à 150pmol/l (200pg/ml)

- si le taux se situe entre 150pmol/l et 221pmol/l (300pg/ml) et homocystéinémie supérieure à 13μmol/l.

Le choix de ces paramètres sera introduit dans la discussion.

Un traitement par IPP peut interférer avec l'absorption de la vitamine B12 par l'intermédiaire d'une modification du pH gastrique. Les patients prenant donc un traitement par inhibiteur de la pompe à proton ont été relevés.