20-CHANNEL, HIGH-PERFORMANCE, THIN-FILM HEAD, READIWRITE
RECOMMENDED OPERATING CONDITIONS OC Power Supply Voltage:
WEILAND; BANTLEON54 (1995) verificaram o efeito do aparelho Jasper
Jumper em 17 pacientes em fase de crescimento. Os pacientes apresentavam
má oclusão de Classe II divisão 1, sendo 10 do sexo masculino e 7 do sexo feminino com idade média de 11 anos e 4 meses. Todos os molares foram bandados, colados os braquetes, e, foi instalado o fio 0.017"x 0.025" de aço, juntamente com uma barra transpalatina, e, um arco lingual em fio 0,9 milímetros (mm) em aço. A instalação do Jasper Jumper foi de acordo com as recomendações do fabricante, sendo que trocados a cada 3 meses. O aparelho foi usado em média 6 meses. Para o estudo foi utilizado a telerradiografia para verificar as mudanças promovidas pelo aparelho. As mudanças que ocorreram ficaram restringidas à nível de maxila (SNA: - 0.8°) as mudanças dentoalveolares foram mais evidentes: retro inclinação dos incisivos superiores de -5,8°, com posição mais retruída dos mesmos (2,4mm) e distalização dos molares de 1,4 mm, em relação a mandíbula o ângulo SNB houve um acréscimo de 1,2°, com movimentação do ponto Pogônio (Pg) de 2,1 mm e movimentação dos côndilos para frente em 1,7mm, aparentando um ganho de tamanho mandibular. Os Incisivos inferiores e molares inferiores movimentaram-se 0,8 mm para frente respectivamente, com plano oclusal girando no sentido horário em 3,2°. Em média a correção do sobressaliência foi devido a 62% por movimentação dental (46% maxila e 16% mandíbula) e 38% esqueletal (-2% maxila e 40% mandíbula).
COURTNEY; HARKNESS; HERBISON15 (1996) estudaram as mudanças que ocorrem na maxila e na base do crânio após tratamento com aparelho ativador de Havord e Frankel. O acompanhamento foi realizado por meio de telerradiografias, no início do tratamento, no meio e outro ao final de 18 meses. A amostra continha 42 pacientes de 10 a 13 anos com má oclusão de Classe II divisão 1, sendo que a amostra foi dividida aleatoriamente em 3 grupos: grupo controle, grupo Havord e grupo Frankel. Concluíram que após 18 meses as mudanças ocorreram a nível dental em ambos os aparelhos. Maior aumento da altura facial anterior e redução significativa do sobremordida com uso do ativador de Havord, em comparação ao grupo do Frankel houve maior abertura de mordida. A sobressaliência foi melhor reduzida no aparelho de
Havord em relação ao Frankel. Houve mudanças no posicionamento do Básio
no grupo que utilizou o Frankel.
LAI; MCNAMARA33 (1998) estudaram os efeitos do aparelho Herbst nas estruturas esqueléticas e dentais que ocorrem durante duas fases de tratamento, dando ênfase no impacto do pós-tratamento com Herbst em relação ao crescimento mandibular, controle vertical e movimentos dento- alveolares. O critério de seleção da amostra foi: pacientes portadores da má oclusão de Classe II divisão 1, sendo que estes foram tratados com Herbst com splint acrílico. Foram feitas tomadas radiográficas antes, imediatamente após
Herbst e pós remoção do aparelho fixo. A amostra constituía de 135 pacientes,
sendo que estes foram novamente selecionados restando 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino (11,8 a 15,8 anos) e 20 do sexo feminino (11,2 a 13,8 anos), e, foi comparada com grupo de controle (n=83) da amostra da Universidade Michigan (UMGS). Foi feito tomadas radiográficas em 3 tempos, pré-tratamento, após remoção do Herbst e pós remoção do aparelho fixo. Os autores concluíram que: houve uma aceleração no crescimento da mandíbula durante o uso do Herbst e uma desaceleração durante o uso do aparelho fixo
Edgewise, e que a mandíbula era significantemente maior que o grupo
controle. Não foi observado diferença significativa no terço médio inferior da face e no plano mandibular em relação pós remoção do Herbst ou pós segunda fase de tratamento. A correção da Classe II também foi pelo movimento distal do primeiro molar superior e mesialização dos molares inferiores e incisivos. As
mudanças esqueléticas contribuíram 55% na correção da relação molar com uso do Herbst e ao final do tratamento da fase dois significou uma mudança de 80%.
FRANCHI; BACCETTI; MCNAMARA JR23 (1999) realizaram um estudo para verificar as mudanças esqueléticas e dentoalveolares com o uso aparelho de Herbst com splint em acrílico. Após o uso do Herbst, os pacientes foram tratados com braquetes pela técnica Edgewise. A amostra foi constituída de 55 pacientes (27 do sexo feminino e 28 do sexo masculino) com idade inicial (T1) de 12 anos e 10 meses, após remoção do Herbst (T2) com idade média de 13 anos de 10 meses e no período de contenção (T3) com idade média de 15 anos e 2 meses, e um grupo controle (n=33) com idades semelhantes aos grupos T1,T2 e T3. Os grupos apresentavam homogeneidade quanto ao estágio de maturação óssea. Foi utilizada a análise cefalométrica modificada por Pancherz's. Concluíram que o aparelho de Herbst foi eficaz na correção da má oclusão. Os efeitos esqueléticos promovidos foram pela mudança de posição sagital da mandíbula e pela sua dimensão (comprimento do ramo e corpo da mandíbula). Um importante componente que diminuiu a sobressaliência foi a mesialização dos molares inferiores. As recidivas que ocorreram no período de pós-tratamento foram devido a mesialização dos molares superiores.
CHUNG; WONG12 (2002) realizaram um estudo de acompanhamento de 85 pacientes (45 do sexo masculino e 40 do feminino) com má oclusão de Classe II não tratados. O critério de seleção foi: possuir telerradiografia em norma lateral tomadas entre 8 e 18 anos, Classe II esquelética com ângulo ANB > 4°,idade esquelética determinada, por meio de radiografias de mão e punho, e, sem histórico de tratamento ortodôntico. Os grupos foram divididos de acordo com: o ângulo formado plano mandibular (MP) e a linha SN, onde era baixo quando < 27°, médio entre 27°e 36° e alto quando > 36°; e a idade, sendo que a média de idade no primeiro traçado (T1) e foi de 9,09 anos (sexo masculino) e 9,03 anos (sexo feminino), no segundo traçado (T2) foi de 17,49 anos e 17,30 anos respectivamente. Concluíram que houve diferenças significantes entre o ângulo baixo e alto entre os sexos em relação ao SNA,
SNB, ANB, convexidade, corpo da mandíbula, PP-SN (plano palatal), PFH (altura facial posterior), PFH (altura facial posterior): AFH (altura facial anterior) ângulo Goníaco, altura do ramo, PCB (posterior cranial base), eixo Y e no ângulo de inclinação dos incisivos. O ângulo SNA aumentaram entre 9 e 18 anos. O ponto B cresceu para frente mais que o ponto A em todos os grupos (diminuindo o ângulo ANB). Em Geral a Classe II esquelética tendeu a melhorar com o avançar da idade. Quanto menor o ângulo MP-SN menor a convexidade facial. O ângulo MP-SN diminuiu em todos os grupos. Todos os grupos apresentaram rotação da mandíbula, os que apresentavam ângulo menor tiveram a rotação mais acentuada. Os incisivos se mostraram mais retroinclinados nos grupos que apresentavam ângulo MP-SN menor e mais vestibularizados nos grupo com ângulo maior. As alterações angulares foram semelhantes em ambos os sexos, porém nas medidas lineares mostrou diferenças significantes entre os grupos com ângulo MP-SN maior.
BENDEUS; HAGG; RABIE6 (2002) realizaram um trabalho de acompanhamento nas mudanças que ocorrem no crescimento com o uso do aparelho ativador utilizado em conjunto com o aparelho extra bucal. A amostra continha 20 pacientes do sexo masculino. Para o estudo foram tomadas telerradiografias para acompanhar e avaliar os casos. As tomadas radiográficas aconteceram em: 6 meses antes de iniciar o tratamento (T0), no início do tratamento (T1), 6 meses após o inicio do tratamento (T2), 12 meses após o início do tratamento (T3) e 24 meses após o tratamento (T4). A média de idade em T0= 11,3 anos, T1=11,7 anos, T2=12,2 anos, T3=12,7 anos e em T4=14,7 anos. Concluíram que houve pequenas alterações esqueléticas favoráveis durante o crescimento. A ação do aparelho foi limitada em conter o crescimento maxilar. O efeito vertical do aparelho restringiu a erupção dos molares e incisivos superiores, em geral essas mudanças foram favoráveis.
BASCIFTCI et al.4 (2003) realizaram um estudo para verificar os efeitos esqueléticos produzidos pelo aparelho ativador. No estudo foi utilizada uma amostra de 70 pacientes, sendo que foi dividido em grupo controle com 20 pacientes com ANB>4 e sobressaliência >7 mm (10 do sexo masculino e 10 do sexo feminino) com idade variando entre 11,6 a 13,6 anos e 50 do grupo de
tratamento com ANB>4 e sobressaliência > 5 mm, sendo 26 do sexo masculino e 24 do sexo feminino com idade variando entre 11,4 a 13,6 anos. O ativador era usado 18 horas ao dia. A radiografia final foi tomada após uma média de 16,4 meses, sendo que foram traçadas e analisadas pele programa JOE 5.0 da
Rocky Mountain. Concluíram que o aparelho ativador foi capaz de transformar
a relação molar de Classe II em Classe I. Não foi verificada diferença na maxila entre os grupos. Em relação ao crescimento mandibular, o aparelho teve influência no comprimento do corpo e no ramo mandibular. A sobressaliência diminuiu devido às mudanças mandibulares e dentoalveolares. Em relação a estabilidade, os resultados devem ser avaliados a longo prazo.
CIGER; AKSU; GERMEÇ13 (2005) estudaram por meio da cefalometria e modelos de estudo as mudanças que ocorrem em paciente com má oclusão de Classe II em que não houve extração dental. A amostra continha 18 pacientes com idade inicial de 11,9 anos com tratamento médio de 2,8 anos. O acompanhamento foi feito por meio de telerradiografias obtidas antes, depois do tratamento e no período de pós contenção. Os pacientes foram tratados por meio de AEB com tração cervical, elásticos Classe II e braquetes pela técnica
Edgewise. A meta do tratamento era de conseguir relação molar e canino de
Classe I, sobressaliência e sobremordida normal e um bom alinhamento e intercuspidação dental para todos os pacientes. A placa de Hawley foi utilizada no período de contenção. Concluíram que houve uma diminuição da distância intercanino na mandíbula e um aumento do índice de irregularidade no período pós contenção. As mudanças esqueléticas da maxila se mostraram mais estáveis no período pós contenção, e que por isso as mudanças que ocorreram nesse período se devem a mudanças esqueléticas mandibulares. Para resultados mais estáveis deveria se considerar uso de contensores fixos por um período mais longo.
PROFFIT46 (2006) afirmou que para considerar o período ideal para se iniciar o tratamento ortodôntico tem que se observar dois aspectos: eficiência e o custo benefício do tratamento. A modificação do crescimento é mais efetiva quando acompanha o surto, e, termina no pico de crescimento. O tempo de tratamento tem que ser ajustado, pois as modificações dentais e esqueléticas
não andam em sincronia. A segunda fase de tratamento é geralmente necessária quando se inicia o tratamento na dentadura mista, já que os permanentes não erupcionam se os decíduos ainda estiverem presentes.
MARQUES et al.36 (2008) avaliaram os efeitos ortodônticos em indivíduos Classe II divisão 1 com sobremordida severa, Foram selecionados 70 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade inicial de 11,6 anos e 14,9 anos no pós-tratamento. O estudo foi realizado por meio de telerradiografia, em norma lateral, todos foram tratados com aparelho fixo
Edgewise associado ao aparelho extra bucal de Kloehn. O aparelho foi utilizado
durante o período de surto de crescimento. Após nova seleção estes indivíduos foram divididos em pacientes com extração de 4 pré-molares (n=30) e sem extração (n=40). O aparelho extra bucal foi utilizado por 14h/dia, e foi utilizado elásticos Classe II para finalização dos casos. Concluíram que, casos tratados com 4 extrações mostraram melhora no prognatismo maxilar, porém não influenciaram no resultado final com a correção do sobremordida. A correção que ocorreu não teve influência significativa no ângulo do plano mandibular. A correção se deu pela intrusão dos incisivos superiores e inferiores, crescimento mandibular e dentoalveolar.
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo se propôs a verificar a percepção de ortodontistas quanto à época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle, avaliar a eficiência deste tipo de tratamento em uma ou duas fases e identificar os diversos métodos de tratamento utilizados.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Amostra
A presente pesquisa foi aprovada pelos critérios éticos do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, sobre o protocolo 301570-09. Trata-se de um estudo prospectivo transversal utilizando questionário com questões abertas, semi abertas e fechadas aplicadas a ortodontistas brasileiros. O universo pesquisado foi composto por cirurgiões dentistas, que possuíssem no mínimo titulação de especialista em Ortodontia.
A amostra foi composta de 1653 e-mails fornecidos pelos cursos de Ortodontia e pelo site da ABOR (Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial). O acesso ao site se deu no dia 2 de setembro de 2010.
4.2 Coleta de dados
O questionário constou de dados do profissional, como idade, sexo, local de conclusão do curso de pós-graduação, formação ortodôntica (especialização, mestrado e doutorado), ano de conclusão do curso da última titulação e tempo de atuação na Ortodontia (Quadro 1).
A segunda parte do questionário era pertinente a época em que o profissional tratava seus pacientes portadores da má oclusão de Classe II. As perguntas fechadas arguiam sobre: qual estágio de desenvolvimento da dentição o profissional preferiria tratar, sendo que as escolhas seriam: não realiza tratamento; realiza tratamento na dentição decídua entre 4 a 6 anos, realiza tratamento na dentadura mista precoce, onde há a presença do incisivos e primeiros molares permanentes; se realiza tratamento na dentadura mista tardia, antes da esfoliação do segundo molar decíduo; se realiza tratamento na dentição permanente, e, por último, se realiza tratamento na dentição adulta – pacientes maiores que 16 anos. Também foi questionado se o profissional verifica benefício no tratamento precoce para redução de exodontia dos pré-molares na segunda fase; se o tratamento precoce reduz o
tempo de tratamento na segunda fase; se este tratamento em duas fases aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores; se o profissional considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes; e, se na opinião do profissional, a primeira fase de tratamento influencia na segunda fase de tratamento.
As questões de cunho aberto foram sobre a idade e sexo predominante por procura do tratamento da Classe II de Angle no consultório e/ou clínica; e, qual a proporção de casos tratados na primeira fase e os aparelhos mais utilizados para o tratamento da Classe II.
Em relação à pergunta semi aberta, foi averiguado, sob quais condições o tratamento precoce não seria possível de ser realizado como por exemplo: falta de colaboração no uso de aparelhos; higiene bucal ruim; dificuldades financeiras dos responsáveis ou outros; e um espaço livre para verificar quais os outros motivos que levariam o impedimento do tratamento.
Quadro 1- Modelo de questionário aplicado a profissionais quanto ao tratamento da má oclusão de Classe II.
Dados do profissional
Idade: _______________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Local de conclusão do curso pós-graduação: _________________________ Formação ortodôntica: ( ) especialização; ( ) mestrado; ( ) doutorado.
Ano de conclusão do curso da última titulação: _____Tempo de atuação na ortodontia:_______
Perguntas referentes à época em que você inicia o tratamento ortodôntico em sua clínica e/ou consultório para os pacientes Classe II de Angle.
Quanto ao tratamento, qual estágio de desenvolvimento da dentição você prefere tratar?
( ) nenhum tratamento;
( ) dentição decídua (4-6 anos);
( ) dentadura mista precoce (incisivos e primeiros molares presentes); ( ) dentadura mista tardia (antes da esfoliação do segundo molar decíduo); ( ) dentição permanente;
( ) dentição adulta (> 16 anos).
Qual a idade predominante de procura por tratamento da classe II de Angle em seu consultório e/ou clínica?
___________________________________________________________________________
Qual o sexo predominante de procura de tratamento da classe II de Angle em seu consultório e/ou clínica?
___________________________________________________________________________ Em sua opinião, existe beneficio no tratamento precoce na redução da necessidade de exodontia dos pré molares? ( ) sim ( ) não
O tratamento precoce reduz o tempo de tratamento na 2ª fase? ( ) sim ( ) não
Este tipo de tratamento aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores?
( ) sim ( ) não
Você considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes? ( ) sim ( ) não
Em sua opinião, a 1ª fase de tratamento influencia a 2ª fase? ( ) sim ( ) não Em sua clínica ou consultório, qual a proporção de casos tratados na 1ª fase?
___________________________________________________________________________
Quais os tipos de aparelhos mais utilizados por você para a correção da Classe II de
Angle?_____________________________________________________________________
Para você, quais as condições que impediriam o tratamento precoce?
( ) falta de colaboração no uso de aparelhos; ( ) higiene bucal ruim;
( ) dificuldades financeiras dos responsáveis;
4.3 Métodos
O instrumento de análise utilizado foi um questionário composto por questões fechadas, abertas e semi-abertas para tornar possível a multiplicidade de informações. Para validação do instrumento de coleta de dados e a estimação do tempo gasto com seu preenchimento, foi realizado um teste piloto, com 15 ortodontistas, participantes ou ex-alunos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, que não foram inclusos nesta pesquisa.
Informações acerca da reprodutibilidade do instrumento de coleta de dados foram obtidas mediante uma segunda aplicação do questionário aos 15 que participaram do estudo piloto, com um intervalo de uma semana entre os eventos. A correlação entre os dois momentos de resposta foi calculada utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman. Dos 15 participantes, nove (60%) responderam ao questionário identicamente nas duas vezes. Os valores do coeficiente de Spearman variaram entre 0,07 e 1. De maneira geral, pode-se concluir que existiu uma boa correlação entre os dois momentos em que os profissionais responderam ao questionário; assim, a reprodutibilidade deste instrumento pode ser considerada satisfatória.
Após o resultado do estudo piloto, os questionários foram distribuídos aos sujeitos da pesquisa. Para poder enviar os questionários foi criado uma conta de e-mail junto ao site da Google (Gmail) no dia 5 de outubro de 2010, somente com a finalidade de enviar e receber os questionários (anexado como arquivo em Word, versão 2003) junto com outros anexos (termo de consentimento livre e esclarecido e termo de responsabilidade do pesquisador - também como arquivo em Word, versão 2003).
Foram enviados 1653 e-mails válidos no qual se aguardou o retorno em até 30 dias. Após 30 dias, foi obtido 163 questionários (9,86%).
4.4
Análise de dados
Os dados foram tabulados com a utilização de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). Para verificar a correlação entre as variáveis ordinais foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman.
Para verificar a associação entre variáveis qualitativas nominais foi utilizado o teste do qui-quadrado.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa
Resultados 45
5 RESULTADOS
Um total de 163 ortodontistas responderam o questionário. Há tabelas onde este número é menor - porque houve ortodontistas que deixaram de responder algumas questões.
TABELA 5.1 - Distribuição da amostra quanto ao sexo.
Sexo n %
Masculino 95 60,13
Feminino 63 39,87
Total 158 100,0
TABELA 5.2 - Distribuição da amostra quanto a faixa etária. Faixa etária n % 21 a 30 anos 33 20,5 31 a 40 anos 57 35,4 41 a 50 anos 53 32,9 51 a 60 anos 18 11,2 Total 161 100,0
TABELA 5.3 - Distribuição da amostra quanto a formação como ortodontista.
Formação n %
Especialização 119 73,0
Mestrado 54 33,1
Doutorado 28 17,2
TABELA 5.4 - Distribuição da amostra quanto ao tempo de atuação como ortodontista.
Tempo atuação n % até 5 anos 44 27,0 6 a 10 anos 35 21,5 11 a 15 anos 28 17,2 16 a 20 anos 35 21,5 mais de 20 anos 21 12,9 Total 163 100,0
TABELA 5.5 - Distribuição da amostra quanto ao estágio da dentição que prefere tratar a Classe II de
Angle.
Estágio que prefere
tratar n %
Dent. Decídua 10 6,2
Dent. Mista precoce 48 29,6
Dent. Mista tardia 84 51,9
Dent. Permanente 19 11,7
Dent. Adulta 1 0,6
Resultados 47
TABELA 5.6 - Distribuição da amostra quanto a idade predominante que procura tratar a Classe II de Angle. Idade predominante de procura por tratamento n % 6 a 9 anos 42 26,9 10 a 13 anos 74 47,4 14 a 17 anos 22 14,1 18 a 21 anos 13 8,3 mais de 21 anos 5 3,2 Total 156 100,0
TABELA 5.7 - Distribuição da amostra quanto ao sexo predominante que procura tratar a Classe II de Angle. Sexo predominante n % Feminino 105 64,4 Masculino 32 19,6 Fem. e Masc. 26 16,0 Total 163 100,0
TABELA 5.8 - Distribuição da amostra quanto ao benefício do tratamento precoce na redução da necessidade de exodontia dos pré molares.
Benefício no
tratamento precoce n %
Sim 142 87,7
Não 20 12,3
Total 162 100,0
TABELA 5.9 - Distribuição da amostra quanto a se o tratamento precoce reduz o tempo de tratamento na 2ª fase.
Tratamento precoce reduz tempo da 2a. fase
n %
Sim 142 88,2
Não 19 11,8
Total 161 100,0
TABELA 5.10 - Distribuição da amostra quanto a se o tratamento precoce aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores.
Aumenta estabilidade do alinhamento inferior n % Sim 94 60,6 Não 61 39,4 Total 155 100,0
Resultados 49
TABELA 5.11 - Distribuição da amostra quanto a se considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes.
Paciente abaixo de 10 anos é mais colaborador n % Sim 110 70,1 Não 47 29,9 Total 157 100,0
TABELA 5.12 - Distribuição da amostra quanto a influência da 1ª fase de tratamento na 2ª fase do tratamento. 1a fase influencia a 2a fase n % Sim 150 92,6 Não 12 7,4 Total 162 100,0
TABELA 5.13 - Distribuição da amostra quanto a proporção de casos tratados na1ª fase.
Proporção de casos tratados na 1a fase n % até 25% 55 39,3 26 a 50% 62 44,3 51 a 75% 17 12,1 76 a 100% 6 4,3 Total 140 100,0
TABELA 5.14 - Distribuição da amostra quanto aos tipos de aparelhos utilizados no tratamento da Classe II de
Angle (o profissional poderia responder com mais de 1
aparelho).
Aparelhos que utiliza no
tratamento n % AEB 80 49,1 Bionator 54 33,1 APM 29 17,8 Ortopédicos 24 14,7 Herbst 20 12,3 Elásticos Classe II 14 8,6 Pendulum 14 8,6 Disjuntor 14 8,6 Klammt 12 7,4 Pendex 11 6,7 Mini implantes 11 6,7 Forsus 11 6,7 Thurow 10 6,1 Planas 9 5,5 Quadrihelix 8 4,9 Bimler 8 4,9 AEB conjugado 8 4,9 Ativador 8 4,9 Distalizador de Veltri 6 3,7 Twin-block 6 3,7 Exodontia 4 2,5 Jones Jig 3 1,8 BTP 3 1,8
AEB com IHG 2 1,2
Cursor 2 1,2 OCLUSO GUIDE 2 1,2 Monobloco 2 1,2 Aparelho fixo 2 1,2 Jasper Jumper 2 1,2 Wilma Simões 2 1,2
AEB com barra lingual 2 1,2
Resultados 51
TABELA 5.15 - Distribuição da amostra quanto a que condições que impediriam o tratamento