Recommandations

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L’Association Française de Normalisation (AFNOR) a établi des normes concernant les définitions des étapes de désinfection des dispositifs médicaux.

2.4.1.1. Décontamination ou pré-désinfection

« Opération au résultat momentané, permettant d’éliminer, de tuer ou d’inhiber les micro- organismes indésirables en fonction des objectifs fixés »56.

La décontamination est une étape indispensable à la réalisation ultérieure d’une désinfection ou d’une stérilisation. Elle s’apparente au nettoyage, et permet d’éliminer les souillures macroscopiques présentes sur les instruments qui pourraient limiter l’action du désinfectant. Elle allie l’efficacité d’un agent chimique, un détergent (D) ou un détergent-désinfectant (DD), à celle d’un agent physique, le brossage manuel. Elle se conclue par le rinçage. Elle permet en outre de protéger le personnel qui manipulera ultérieurement le matériel.

4.1.1.2. Désinfection

« Opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés »56_.

La désinfection est l’équivalent de l’antisepsie, appliquée non pas à un patient mais à du matériel. Après l’étape de nettoyage, la désinfection se fait généralement par trempage dans une solution détergente-désinfectante. Les critères de choix des désinfectants sont soumis à des normes strictes, définissant précisément les caractères bactéricide, virucide, fongicide voire sporicide, et leurs précautions d’emploi doivent être scrupuleusement respectées. Le rinçage clôture à nouveau la procédure. Un dispositif désinfecté peut à nouveau être colonisé en cas de nouveau contact avec des micro-organismes.

Les paramètres influençant la qualité d’un nettoyage et d’une désinfection sont nombreux : Température, inoculum, temps de contact, concentration du désinfectant…

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2.4.1.3. Stérilisation

C’est l’opération consistant à éliminer ou à détruire la totalité des micro-organismes vivants quelles que soient leur nature et leur forme sur un objet rendu préalablement propre57_{. Ses}

modalités dépendent des caractéristiques du matériel à stériliser : Les dispositifs non thermosensibles peuvent être stérilisés à la chaleur, sèche ou humide, les dispositifs thermosensibles seront plutôt soumis à des gaz, des radiations ionisantes, des acides etc. La stérilité est un état qui doit être contrôlable, et qui peut être durable lorsque le matériel stérilisé est par la suite conditionné. Un dispositif ne peut pas être correctement stérilisé s’il n’a pas été décontaminé, désinfecté, rincé et séché correctement.

2.4.2. La classification de Spaulding

Le Dr. Earl Spaulding a proposé en 1972 une classification actuellement toujours en vigueur des dispositifs médicaux (DM) réutilisables qui entrent en contact avec le patient, en fonction de leur risque théorique de transmission d’agents infectieux, si ces dispositifs sont contaminés au moment du contact. Il s’agit en d’autres termes de l’évaluation du risque de transmission croisée en fonction de la nature du contact avec le matériel utilisé. 3 niveaux sont définis58 _:

Tableau 2 : Classification de Spaulding (1)

Niveaux de l’usage Exemple de matériel

CRITIQUE :

Instrument passant la barrière cutanéo-muqueuse, entrant en contact avec des tissus ou une cavité stérile, ou avec le

système vasculaire.

- Aiguilles pour prélèvement ou injection, matériel de biopsie,

- Instruments chirurgicaux, - Arthroscopes.

SEMI-CRITIQUE :

Instrument entrant en contact avec une peau non intacte, pathologique, ou avec des muqueuses intactes

- Coloscopes et endoscopes digestifs, cystoscopes, bronchoscopes, naso-fibroscopes

- Spéculum.

NON-CRITIQUE :

Instrument entrant en contact avec une peau intacte, saine.

- Stéthoscopes, brassards à tension, sondes d’échographie…

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Dès 1981, le Center for Disease Control (CDC) officialise cette classification à travers des guidelines d’hygiène hospitalière, qui seront régulièrement mises à jour, et intègreront rapidement une quatrième catégorie : Les surfaces environnementales inertes, potentiels réservoirs de micro-organismes mais pas directement en contact avec la peau du patient59_.

Répondant aux critères du niveau « non-critique », elle divise en fait cette catégorie en deux : - Dispositifs non-critiques utilisés pour la prise en charge du patient.

- Et surfaces environnementales.

En regard de ces niveaux de risque de contamination, Spaulding a décrit également 3 niveaux de désinfection : Bas, intermédiaire et haut. Ceux-ci constituent les pré-requis à l’utilisation des dispositifs médicaux en fonction du niveau de risque établi, et utilisent les processus décrits par les normes AFNOR. Les niveaux de désinfection dépendent entre autres du type de micro-organisme à éliminer comme indiqué dans le tableau 3.

Tableau 3 : Classification de Spaulding (2) : Procédures de désinfection

Niveaux de

l’usage Procédure Produits utilisés Micro-organismes visés

60 Non critique - Matériel - Surfaces Désinfection de niveau bas - DD sols et surface, DD à usage alimentaire, - Lingettes imprégnées de DD.

- Virus de taille moyenne enveloppés, - Bactéries végétatives, - Levures. Semi-critique Désinfection de niveau intermédiaire voire stérilisation DD pour instruments, désinfectants

- Tous les virus (enveloppés et nus), - Tous les champignons, - Bactéries végétatives et mycobactéries. Critique - Usage unique - Stérilisation Si impossible : Désinfection de haut niveau

Désinfectants Idem + spores bactériens.

(tous les agents infectieux)

Cette classification définit donc les modalités d’hygiène à appliquer aux DM réutilisables avant leur utilisation.

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- Désinfection de niveau bas :

 Le matériel : Nettoyé et désinfecté par trempage dans une solution de DD, puis rincé à l’eau courante. Le matériel non immergeable est nettoyé puis désinfecté grâce à une lingette imbibée d’un produit D ou DD.

 Les surfaces : Sont traitées par application d’un produit DD sans rinçage. - Désinfection de niveau intermédiaire : Pré-désinfection par nettoyage/trempage dans une solution DD, puis immersion dans une solution désinfectante (alcool, acide peracétique,…) et rinçage à l’eau filtrée.

- Désinfection de niveau haut : Identique au niveau intermédiaire mais le nettoyage peut se faire en machine, et l’immersion requiert un temps plus long, ou d’autres désinfectants. Le rinçage se fait à l’eau stérile. Cette désinfection est employé pour les dispositifs de niveau critique qui ne peuvent pas être stérilisés.

Ces définitions dans leur mise en pratique se recouvrent donc :

- Tous les DM subissent une désinfection de bas niveau avec étapes de détergence et de désinfection. Les DM non-critiques sont ensuite séchés et prêts à être réutiliser.

- Les DM semi-critiques seront ensuite immergés dans un bain de trempage de niveau intermédiaire, ou bien stérilisés si leur composition le permet (speculums).

- Les DM critiques seront stérilisés autant que possible, ou bien immergés dans un bain de trempage de niveau haut si leur composition ne permet pas la stérilisation.

Les produits utilisés pour ces différentes procédures, de la simple lingette jusqu’à l’autoclave de stérilisation, sont également soumis à des normes de conformité, leur activité germicide étant l’objet de réglementations strictes.

Les produits à utiliser selon le niveau de désinfection, ainsi que leurs caractéristiques, sont classés et fréquemment actualisés par la SF2H dans une liste positive des désinfectants61_.

En 2015, un guide pratique de bon usage des désinfectants est venu compléter cette liste62_,

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