A uteurs Âge moyen Taux de cas d’âge> 65 ans
1. Scores de gravité :
1.2 Moyens diagnostiques indirects :
1.2.2 Recherches d’acides nucléiques:
La détection des bactéries par polymerase chain reaction (PCR) sur les prélèvements respiratoires s’est développée ces dernières années. La PCR peut se faire soit par des techniques développées localement, soit par des kits multiplex commercialisés qui couvrent également les virus respiratoires.
Les limites actuelles de ces méthodes sont leur disponibilité, leur coût, et surtout le fait qu’elles ne peuvent pas distinguer entre une infection aiguë, une colonisation [63, 78, 80].
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1.2.3 Autres :
a) Ponction pleurale:
L’existence d’un épanchement pleural associé à une pneumonie doit faire réaliser une ponction pleurale, la recherche de germes par l’examen direct et la mise en culture (ensemencement sur flacon d’hémocultures aérobie et anaérobie, cultures sur milieux spéciaux) [63, 78].
b) Porte d’entrée:
La recherche et l’isolement de germes au niveau de la porte d’entrée qui est souvent ORL ou dentaire.
2. Indications :
Le tableau XXI montre l’indication des prélèvements microbiologique selon les sociétés savantes.
Tableau XXI: Examens bactériologiques et biologiques à réaliser lors de la prise en charge d’une pneumonie communautaire aiguë selon les sociétés savantes [67].
Examens bactériologiques
SPLF ATS IDSA
Hémocultures Deux
hémocultures
Deux hémocultures Deux hémocultures
ECBE Recommandé Recommandé Recommandé
Recommandées pour les germes intracellulaires Non recommandées Ag urinaires Légionelle et pneumocoque recommandés Légionelle si suspicion clinique Légionelle si pneumonie sévère, épidémie ou échec
bêtalactamine Pneumocoque recommandé À ne pas réaliser
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Dans notre série, l’ECBE a été réalisé chez 23,9% des cas, l’hémoculture chez 10,8% et la recherche de germe dans le liquide d’aspiration bronchique chez 8,7%.
3. Résultats :
Le Streptococcus pneumoniæ est l’agent étiologique le plus fréquemment retrouvé dans notre série, dans plus de 50 % des cas.
a. Streptococcus pneumoniæ :
La Streptococcus pneumoniæ est la bactérie isolée le plus souvent (40 % des PAC admises en réanimation). Comorbidités associées: intoxication alcoolique chronique, immunodépression acquise (VIH, splénectomie) et insuffi sance respiratoire chronique [12, 13, 77].
La PAC à pneumocoque est caractérisée par un début brutal, avec une fi èvre à 40 °C et un syndrome de condensation lobaire unilatéral sur la radiographie de thorax.
Un nombre croissant de souches de pneumocoques sont de sensibilité diminuée à la pénicilline in vitro (40% des souches circulant en France). Le tableau de pneumonie franche lobaire aiguë lui est classiquement attribué [77, 81, 82].
b. Germes intra-cellulaires :
Ils sont responsables de pneumopathies dites « atypiques », mais ce terme désigne plutôt le pathogène (atypique puisque intracellulaire) que la clinique.
Mycoplasma pneumoniæ :
Est la deuxième cause de PAC, après le pneumocoque : cette infection concerne principalement des sujets jeunes, et évolue par épidémies en raison de sa transmission interhumaine. Le début est progressif, marqué par une toux persistante et des myalgies. La radiographie de thorax met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral [60, 83].
Militaire Avicenne de Marrakech entre 2014 et 2018. Legionnella pneumophila :
Est présente dans l’eau (réseaux d’eau chaude sanitaire, installations de climatisation). La « légionellose » nécessite souvent une hospitalisation en réanimation. On l’évoque devant des troubles de la conscience, une cytolyse hépatique et une hyponatrémie associés à la pneumonie. Sa suspicion impose la recherche d’antigène dans les urines et, si nécessaire, un sérodiagnostic. Les patients alcooliques chroniques sont particulièrement touchés [77, 81].
c. Hæmophilus influenzæ :
Il infecte souvent les patients BPCO, éthyliques et diabétiques et les sujets âgés [77, 81].
d. Virus pneumotropes :
Longtemps sous-estimées, les étiologies virales sont fréquentes. Chez l’adulte, il s’agit principalement de la grippe saisonnière : virus infl uenza de type A (les sous-types H1N1 et H3N2 circulent actuellement), B et plus rarement C. Rhinovirus, para-influenza et virus respiratoire syncytial sont aussi en cause. Les cas sporadiques sont liés à de nouveaux pathogènes : grippe aviaire (H5N1), hantavirus et coronavirus [77, 84, 85].
Actuellement des nouvelles techniques de diagnostic rapide (PCR multiplex pouvant identifier jusqu’à 17 virus respiratoires communautaires), sont disponibles à l’Hôpital Militaire Avicenne.
e. Staphylococcus aureus:
Le Staphylococcus pneumoniae représente une cause rare de pneumonie communautaire [86, 87]. La sévérité de l’infection staphylococcique résulte du caractère nécrotique de l’infection avec le risque élevé de septicémie.
La présentation de la pneumonie à Staphylococcus aureus est caractérisée par l’association d’une fièvre élevée, d’hémoptysies, d’infiltrats alvéolaires multilobaires et d’une leucopénie. L’abcès, la pleurésie et l’empyème sont fréquents [81, 88].
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Le pronostic dépend des maladies associées, de l’importance de l’infection et de la sensibilité du staphylocoque aux antibiotiques [81].
f. Klebsiella pneumoniae:
C’est une des rares étiologies de la pneumonie communautaire [77, 87]. Par contre, il est principalement retrouvé chez le sujet de sexe masculin âgé de plus de 40 ans [53, 81]. Il présente une gravité particulière par sa survenue chez des patients aux défenses amoindries et par leur résistance fréquente aux antibiotiques [77, 89].
La présentation clinique est celle d’une pneumonie typique. Radiologiquement, les lésions sont représentées par une condensation parenchymateuse lobaire homogène, avec bronchogramme aérien. Les bronchopneumonies sont également possibles [59, 89].
g. Pseudomonas aeruginosa:
Pseudomonas æruginosa, chez les patients atteints de BPCO ou de mucoviscidose ayant reçu de multiples antibiothérapies. Il est plus souvent en cause dans des pneumonies nosocomiales que communautaires [53, 77].
h. Germes anaérobies:
Les anaérobies (Bacteroides, Fusobacterium) : en cas de troubles de déglutition (anesthésie, alcoolisme, inhalation de vomissements, maladies neurologiques, âge avancé). Ils sont responsables des infections abcédées ou nécrosantes et dont le pronostic est sévère [53, 77, 88].
Dans notre série on a obtenu une preuve microbiologique chez 15,2% des cas par ECBE. Taqarort l’a obtenue dans 29,3% des cas et dans l’étude de Barouhiel chez 28% des cas [43]. En effet, selon Trémolières [17], l’agent causal reste méconnu dans 25 à 50% des cas. La négativité des prélèvements microbiologiques pourrait être expliquée par la faible sensibilité des examens pratiqués, par le fait que le germe a été décapité par l’antibiothérapie préalable ou que le germe n’est pas encore connu [53].
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Pour l’infection pneumococcique, Le tableau typique de pneumonie à pneumocoque n’a pas été trouvé chez tous les malades. Certes, certains auteurs rapportent qu’il n’est présent que chez 50% des cas [59]. L’herpès nasolabial a été retrouvé chez 2 parmi les 6. Effectivement, il n’a pas de valeur positive en cas de pneumonie à pneumocoque même si il est corrélé à celle- ci.
L’atteinte bilatérale a été notée chez 1 malade parmi les 6. Il est connu que le pneumocoque peut être responsable d’une infection diffuse aggravant le pronostic de la maladie [59].
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VI. Traitement:
1. Antibiothérapie :
La majorité des pneumopathies communautaires chez les sujets immunocompétents sont souvent d’origine bactérienne.
Le traitement est basé souvent sur une antibiothérapie probabiliste qui sera adaptée en fonction des résultats microbiologiques chez les patients hospitalisés [1, 23, 90, 91].
Le choix de l’antibiotique dépendra de [81]:
• Patient : Son âge et la présence ou non de comorbidités.
• La suspicion ou non d’un germe en particulier le pneumocoque.
• Puis le lieu de prise en charge : En service de médecine ou de réanimation. Le tableau XXII : Classes d’antibiotiques utiilisées dans le traitement des PAC [92].
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Tableau XXIII: schéma d’administration des antibiotiques [13].
Dans notre série, la monothérapie a été le choix dans la majorité des cas. En effet, la monothérapie a été préconisée chez les patients à l’absence de facteurs de risque.
Le tableau XXIV montre le nombre de molécules choisies en traitement des pneumonies en comparaison avec la littérature.
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Tableau XXIV: Modalités thérapeutiques en comparaison avec les autres études.
A part Afarni, les autres auteurs ont trouvé que la monothérapie était le plus souvent choisie dans leurs séries. En réalité, en absence de signes de gravité, une monothérapie s’avère suffisante. De plus le spectre qu’elle couvre est plus étroit par rapport à la bithérapie, ce qui diminue le risque de développer une résistance [67, 94].
La bithérapie n’est pas justifiée d’emblée chez le sujet sain au motif d’élargir le spectre d’activité du traitement. En effet, elle entraîne un cumul des effets secondaires, une difficulté de les interpréter et un rapport coût-bénéfice peu favorable [3, 89].
Le passage à la bithérapie peut être envisagé après contrôle de l’efficacité de la monothérapie après 48-72 heures de son administration [3].
Le choix d’une bithérapie en première intention dépend de la gravité symptomatique et de facteurs de comorbidité ou de maladies chroniques susceptibles d’élargir l’éventail des micro-organismes présumés en cause [89].
Auteurs Modalités thérapeutiques (%)
Monothérapie Bithérapie Labarère [93] (2003) N=101 78,0 20,0 Barouhiel [43] (2006) N=58 70,0 28,0 Afarni [25] (2009) N=78 45,0 53,0 Taqarort [15] (2011) N=41 65,9 26,8 Notre série (2019) N=46 73,9 26,1
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Les bétalaclamines sont les molécules les plus préscrites, tenant compte de l’épidémiologie microbienne. En effet, le pneumocoque demeure le germe à prendre prioritairement en compte dans le choix thérapeutique, du fait de sa fréquence et de la gravité potentielle de l’infection dont il est responsable [1]. Toutefois, il ne faut pas oublier la responsabilité d’autres germes, surtout en cas de pathologies associées. Le tableau XXV compare notre stratégie thérapeutique à celles de la littérature.
Tableau XXV : Stratégie thérapeutique en comparaison avec les données de la littérature.
Antibiotiques Barouhiel [43] (2006) N=58 Taqarort [15] (2011) N=41 Notre série (2019) N=46 Monothérapie Amoxicilline-acide clavulanique 51,0% 39,0% 39,2% Amoxillicine 2,0% 17,1% 13% Moxiflaxacine --- 4,9% 15,2% Levofloxacine --- --- 4,3% C3G 12,0% 4,9% 2,1% Bithérapie Amoxillicine-acide clavulanique+ Moxifloxacine --- --- 17,4% Amoxillicine–acide clavulanique+ Ciproflaxacine 7% --- 8,7%
Les résultats diffèrent en quelques points mais ils ont comme point commun le fait que les bétalaclamines en monothérapie sont les molécules de choix en matière de PAC.
La voie orale, a été le choix chez la plupart des cas. Le tableau XXVI compare nos résultats à ceux de la littérature concernant la voie d’administration des antibiotiques.
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Le tableau XXVI : Voie d’administration de l’antibiothérapie en comparaison avec les autres études.
Nos résultats sont en accord avec ceux de Labarère et de Taqarort, et sont tout à fait différents de ceux de Barouhiel. Certes, la voie orale offre l’avantage sur la voie parentérale d’une meilleure compliance, d’une diminution du risque de phlébite et d’infections associées aux dispositifs veineux et d’un coût moins important. En plus, il n’a pas été montré que la voie veineuse diminue le délai d’apyrexie, la durée du traitement ni la durée d’hospitalisation [94].
La durée moyenne du traitement antibiotique était de 10 jours, avec la majorité des patients ayant une durée entre 10 et 14 jours. Cela s’approche des recommandations des sociétés savantes, En effet, Les durées qui ont été préconisées varient selon que l’on dispose ou non d’une documentation microbiologique : 7 à 10 jours pour S. pneumoniae, 10 à 21 jours pour une bactérie atypique, 10 à 14 jours en l’absence de bactérie identifiée. En réalité, les durées préconisées pour chaque bactérie ne reposent sur aucune étude. Il existe un ensemble d’arguments concordants plaidant pour un raccourcissement de la durée de l’antibiothérapie tant dans les PAC avec ou sans facteurs de risque [23].
Auteurs Voie d’administration (%)
Voie orale Voie intraveineuse Labarère [93] (2003) N=101 65,0 35,0 Barouhiel [43] (2006) N=58 14,0 14,0 Taqarort [15] (2011) N=41 61,0 31,7 Notre série (2019) N=46 60,8 39,1
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Une adaptation au cas par cas de cette durée selon des critères cliniques, biologiques ou radiologiques pourrait donc être plus pertinente qu’une durée fixe prédéterminée [23].
Cette durée de traitement pourrait être diminuée par l’usage de nouvelles molécules telles les nouvelles fluoroquinolones (FQAP) : lévofloxacine et moxifloxacine [1]. Dans notre série la durée de l’utilisation de ces molécules est de 5 à 7 jours.
2. Traitement symptomatique:
Les traitements associés sont très importants. Ils doivent être employés avec ou sans antibiothérapie [49, 89, 95] :
– Le repos au lit.
– La bonne hydratation: Elle facilite la fluidification des expectorations. – Les antipyrétiques en cas de fièvre.
– En cas de toux grasse, il faut proscrire absolument les antitussifs. – Une kinésithérapie de désencombrement.
– Les bronchodilatateurs en cas de bronchospasme.
– Une oxygénothérapie en cas d’hypoxie voire une ventilation assisté en cas d’hypercapnie associée.
Dans notre étude, la majorité de nos patients ont bénéficié d’un traitement symptomatique associé, alors que celui-ci était préscrit uniquement chez 23,5% de cas dans la série de Bouaiti [58].
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VII. Evolution- Complications:
Le traitement d’une PAC doit systématiquement être réévalué à 48-72 heures [13]. Cette réévaluation est à la fois clinique, biologique et radiologique [13, 60, 96] :
– L’évaluation clinique : Amélioration des signes cliniques respiratoires et généraux, surtout l’apyréxie.
– Evaluation biologique : Basée sur les résultats du bilan inflammatoire et de l’hémogramme.
– Evaluation radiologique : La normalisation radiologique est tardive par rapport à la clinique et la biologie. La radiographie peut demander 4 à 8 semaines pour se normaliser.
Lorsque l’évolution est défavorable, il faut rechercher la cause de l’échec thérapeutique et éventuellement élargir le spectre de l’antibiothérapie [13, 96].
A distance il faut réaliser un cliché thoracique à 1 mois pour rechercher une pathologie sous jacente [60].
Sans oublier une pneumopathie hospitalisée chez un patient tabgique chronique justifie la réalisation d’une bronchoscopie à la recherche de cancer bronchique [56, 60].
Dans notre série, une bonne évolution était retrouvée dans 89,1% des cas, ce résultat est supérieur à celui de Taqarort qui est 80,5%, et rejoint le résultat de Kayantao qui est 89,4% [15 ,27].
La défervescence thermique a été obtenue après en moyenne 3 jours d’antibiothérapie, la normalisation de l’état général après 7 jours et la normalisation de l’examen respiratoire après 8 jours. Ces durées ont été évaluées dans l’étude de Halm, il a signalé que la normalisation thermique en 2 à 4 jours et la normalisation de l’examen pleuro-pulmonaire entre 6 et 21 jours. Notre résultat est alors en accord avec ceux de Halm [97].
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Dans notre série, nous n’avons enregistré aucun cas de décès, Taqarort l’avait observé chez 2,4%, Dhaimi l’avait observé chez 1,23% des cas, Barouhiel chez 5% des cas [15, 35, 43].
Nous avons trouvé 1 seul transfert (2,1% des cas) en réanimation pour SDRA post pneumopathie infectieuse, Dhaimi l’avait signalé dans 1,8% des cas, par contre Barouhiel l’avait signalé dans 14% des cas [35, 43].
La normalisation des signes cliniques a été observée après 8 jours en moyenne, alors que le nettoyage radiologique a été observé après 17 jours en moyenne.
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VIII. Prévention :
Pour réduire l’incidence des pneumopathies au sein de la collectivité il faut utiliser des mésures préventives basées essentiellement sur la vaccination pour activer le système immunitaire. Il s’agit de [12, 92, 98]:
– La vaccination antigrippale qui est recommandée chez les sujets à risque, et elle est annuelle et contre indiquée en cas d’allergie à l’œuf. Dans notre série, on avait prescrit le vaccin antigrippal chez tous les malades d’âge supérieur à 65 ans (37% des cas). – La vaccination par le vaccin polyosidique antipneumococcique 23-valent « Pneumo
23 » et le vaccin conjugué 13-valent « Prevenar ». Le schéma vaccinal comprend alors généralement 1 injection de vaccin conjugué 13-valent suivie 8 semaines après de 1 injection de vaccin polyosidique 23-valent répétée tous les 5 ans [60, 99].
A cÔté de la vaccination antigrippale et antipneumococcique, l’amélioration des conditions
de la vie, la prise en charge des comorbidités et surtout lutter contre le tabagisme.
Pour les patients tabagiques l’hospitalisation sera le moment adéquat pour le sevrage tabagique.
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Notre étude sur les aspects épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutifs des pneumonies aigües communautaires colligées dans le service de pneumologie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech montre que cette pathologie n’est pas assez fréquente.
Bien qu’elles puissent survenir à tout âge, les PAC touchent volontiers une population de plus en plus âgée, de sexe masculin et comorbide avec une prédominance automno-hivernale.
Le diagnostic est basé sur l’association des signes cliniques et radiologiques. La symptomatologie est dominée par des signes respiratoires et généraux mais elle peut être trompeuse. La radio standard est l’examen de référence.
Le pneumocoque reste l’agent causal le plus fréquemment identifié. Cependant, le diagnostic microbiologique pose la question de sa nécessité systématique.
Une fois le diagnostic est posé la prise en charge requiert une bonne évaluation initiale. Une décision d’hospitalisation sera prise en se basant sur des scores cliniques simples tels le CRB65.
La prise en charge thérapeutique repose sur l’antibiothérapie le plus souvent probabiliste instaurée le plus précocement possible, se basant sur le terrain, le tableau clinique.
L’antibiothérapie était surtout basée sur une monothérapie à base de bétalactamines avec une évolution favorable dans la plupart des cas.
Pour éviter les récidives, des mesures préventives surtout chez les sujets à risques étaient instaurées comme la vaccination antigrippale, antipneumococcique ainsi que l’éradication des foyers infectieux ORL et dentaires et l’aide au sevrage tabagique.
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Au terme de notre étude, il parait opportun dans le but d’améliorer la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires en ambulatoire de faire des suggestions :
- Il faut sensibiliser l’ensemble des professionnels de la santé, en particulier ceux des structures de santé primaire sur la prise en charge des PAC.
- Formation continue des professionnels de la santé sur la prise charge des pneumopathies communautaires.
- L’Information l’Education et Communication (IEC) de la communauté sur la prévention des PAC, notamment dans la lutte contre le tabac.
- Référer immédiatement au centre spécialisé devant tout cas présentant des signes de gravités de PAC.
A la population :
- Éviter l’automédication et les pratiques traditionnelles face à toute toux, difficulté respiratoire et fièvre.
- Sensibiliser les parents sur l’intérêt de la vaccination dans la prévention des infections respiratoires.
- Le sevrage du tabac et le traitement de tous foyers infectieux au niveau dentaire et ORL.
- L’enfant exposé au tabac a un risque accru d’infections respiratoires et d’otites récidivantes.
- La vaccination antigrippale est indispensable dans les populations à risque, notamment les sujets âgés.
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