Do latim rete, o termo rede é um conceito que vem sendo empregado com diferentes sentidos, utilizado em diferentes organizações. Surge associado a novos e antigos processos de organização social. Existem múltiplos tipos de rede: internet, informática, elétrica, social, dentre outras. Em relação à rede social, esta faz referência a uma estrutura em que os indivíduos interagem constantemente, construindo novas relações e produzindo novos conhecimentos. (BONFIM, 2019).
Moura (1998, p. 69) aponta alguns traços característicos sobre as redes:
A abordagem de redes, como expressão dos novos arranjos interorganizacionais que emergem na atualidade, indica o incremento dos processos de interdependência entre atores e organizações e, particularmente, entre agentes públicos e privados. Ao mesmo tempo, identifica-se nessa emergência certo esgotamento da capacidade de integração e de coesão social das instituições representativas tradicionais e da eficácia das organizações burocráticas e do modelo de planejamento global e centralizado.
Rede não é a simples junção de serviços ou organizações. É preciso que sejam adotados elementos que deem sentido a esse entrelaçamento de ações, organizando a rede com o objetivo de potencializar seus recursos e meios. Todos os
integrantes da rede devem conhecer suas dependências e interdependências, inexistindo poderes centralizados e imposições. Todos devem, juntos, construir condições para operar serviços, sistemas e organizações. (SANTOS; ANDRADE, 2011).
Em relação à rede de serviços de saúde, pode-se dizer que é a forma de organização das ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde, nos três níveis de complexidade: Atenção Básica, Média e Alta Complexidade, de um determinando território, para que o cidadão possa acessá-los, de acordo com a sua necessidade, de forma integral. (SANTOS; ANDRADE, 2011).
As RAS tiveram origem na década de 1920, no Reino Unido, a partir de um debate sobre mudanças no sistema de proteção daquele país, proposta no relatório Dawson, após a 1ª Guerra Mundial. Neste documento é discutido pela primeira vez à respeito de uma proposta de organização do sistema regionalizado de saúde, em que os serviços devem ser acessíveis a toda a população, oferecendo cuidados preventivos e curativos. (BRASIL, 2012).
A missão desse relatório era a busca por formas de organizar os serviços de saúde, para que assim fossem providenciados para toda a população de uma dada região. Caracteriza-se por ser um relatório marcado pela abrangência e profundidade, propondo a organização de serviços de forma integral à população, com a base em serviços “domiciliares”, apoiados por serviços como centros de saúde, laboratórios, internamentos, dentre outros. Esta atenção domiciliar seria a “porta de entrada” do cidadão ao serviço de saúde. (KUSCHINIR; CHORNY, 2010).
Os centros primários, localizados em vilas, estariam ligados a centros de saúde secundários, localizados nas cidades maiores, com oferta de serviços especializados, cuja localização deveria se dar de acordo com a distribuição da população, os meios de transporte e os fluxos estabelecidos, variando "em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias". (KUSCHINIR; CHORNY, 2010, p. 2308, 2309).
Coube então ao Relatório Dawson introduzir a territorialização no sistema de saúde, formular os conceitos de níveis de atenção e os mecanismos de integração, como os sistemas de informação e os transportes. (KUSCHINIR; CHORNY, 2010).
Em setembro de 1978, novamente é discutido acerca da reestruturação dos serviços de saúde, desta vez em uma Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em
Alma-Ata.15 Nos Estados Unidos, a discussão data-se da década de 1990 e no Canadá também foram registradas experiências semelhantes à respeito das RAS. (MENDES, 2004).
No Brasil, a implementação das RAS é recente, porém o seu conceito já vem sendo discutido desde a reforma sanitária e a institucionalização do SUS, tendo em vista que a proposta das RAS é coordenar os pontos de atenção à saúde para que assim seja prestada uma assistência contínua e integral ao cidadão, garantindo a integralidade, universalidade e equidade da atenção à saúde. A Constituição Federal de 1988, em seu Art. n° 198, propõe ações integradas em saúde ao estabelecer que:
As ações e serviços públicos de saúde 'integram' uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, pautado nas diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. Na lei orgânica nº 8080, promulgada em 1990 e que estabelece o SUS, a integralidade da assistência é entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços. (ARRUDA et al., 2015, p. 170).
Mesmo com esta configuração do sistema de saúde, proposto em 1988, tão somente em 2010 estabelecem-se diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS, culminando com a publicação da Portaria n° 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que foi revogada pela Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Neste documento, as RAS são classificadas como:
Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que são integradas por meio de sistemas de apoio técnico logístico e de gestão e buscam garantir a integralidade do cuidado, parecendo estar mais alinhada com a estrutura complexa que configura um sistema de saúde. (ARRUDA et al., 2015, p. 170).
De acordo com Mendes (2011, p. 82) as RAS são:
Organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a
15 “Em setembro de 978 foi realizada a primeira Conferência nternacional sobre Cuidados Primários de Saúde, organizada pela OMS e UNICEF em Alma-Ata, capital do Kazaquistão. A Conferência foi assistida por mais de 700 participantes e resultou na adoção de uma Declaração que reafirmou o significado da saúde como um direito humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais.” (MENDES, 004, p. 447).
qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – e com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população.
Dessa definição surgem os conteúdos básicos das RAS: objetivos e missão comum, operam de forma cooperativa e independente, não há hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, continuidade da atenção nos níveis de atenção à saúde de forma integral, funcionando sobre a coordenação da Atenção Básica, focando no ciclo completo de atenção à saúde, com responsabilidades sanitárias e econômicas, gerando valor para a população. (MENDES, 2011).
Outra definição muito conhecida à respeito das redes é a de um grupo pioneiro de sistemas organizados de prestação de serviços de saúde nos Estados Unidos, que caracteriza a rede por alguns atributos:
Foco nas necessidades de saúde da população; coordenação e integração do cuidado através de um contínuo de atenção; sistemas de informação que ligam as pessoas usuárias, os prestadores de serviços e os gestores nesse contínuo de cuidados; informações sobre custos, qualidade e satisfação das pessoas usuárias; uso de incentivos financeiros e estruturas organizacionais para alinhar governança, gestores e profissionais de saúde em busca dos objetivos; e contínua melhoria dos serviços prestados. (SHORTELL, 1996 apud MENDES, 2011, p. 80).
Com base nesses elementos, Shortell (1996) afirma que os sistemas de saúde se constituem sob: “redes de organizações que prestam um contínuo de serviços a uma população definida e que se responsabilizam pelos resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a essa população”. ênfase dada por este autor é numa população definida e na integração das funções de financiamento e provisão. (KUSCHNIR; CHORNY, 2010).
Compreende-se por Redes, no SUS, um sistema que integra e interconecta serviços de saúde, que são organizados de forma que contemplam todos os níveis de atenção à saúde e densidades tecnológicas, em um determinado território, tendo por objetivo atender integralmente toda a população. (SHIMIZU, 2013).
A OMS considera que as redes contêm seis modalidades de integração:
Um conjunto amplo de intervenções preventivas e curativas para uma população; os espaços de integração de vários serviços; a atenção à saúde contínua, ao longo do tempo; a integração vertical de diferentes níveis de atenção; a vinculação entre a formulação da política de saúde e a gestão; e o trabalho intersetorial. (BRASIL, 2019).
A partir disso a gestão e a oferta dos serviços de saúde funcionarão de forma que a população receba um contínuo de serviços preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, durante o tempo que precisar e por meio dos diferentes níveis de atenção à saúde.
Um marco conceitual para a organização das redes, no caso brasileiro, foi a proposta da Organização Pan- mericana da Saúde (OPS), no documento “ edes integradas de Serviços de Saúde Baseadas na tenção Primária”, que trouxe a seguinte versão de redes:
As Redes Integradas de Serviços de Saúde podem definir-se como uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos para prover, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve. (OPS, 2009, p. 9).
Esta definição fundamenta as redes na Atenção Básica e introduz o conceito de serviços de saúde equitativos e integrais, alinhando-se no campo das redes regionalizadas dos sistemas públicos. Além disso, uma grande contribuição do documento é a separação entre os atributos de uma rede e os mecanismos e instrumentos de coordenação utilizados para a sua implementação. (OPS, 2009).
Ainda, traz que, por conta da grande diversidade de contextos, não é possível prescrever um modelo único de organização, sendo possível vários esquemas organizacionais e imprescindível a política pública propor um desenho que satisfaça as necessidades organizacionais de cada sistema. (OPS, 2009).
Mattos e Magalhães (2006) destacam três aspectos fundamentais para entender a importâncias das redes:
O primeiro é o da integralidade no seu sentido vertical, que pressupõe a busca das necessidades dos usuários a partir de um olhar integral, ampliado, procurando captar holisticamente o que pode beneficiar sua saúde nos seus contatos com os diferentes pontos do sistema. O segundo é o da integralidade horizontal, no qual se evidencia que as respostas às necessidades dos usuários geralmente não são obtidas a partir de um primeiro ou único contato com o sistema de saúde, havendo necessidade de contatos sequenciais, com diferentes serviços e unidades, e monitorização do trajeto de uns aos outros. O terceiro diz respeito à interação entre políticas públicas e, portanto, à intersetorialidade.
Desta forma, as redes não se restringem ao setor saúde, mas sim incluem políticas de outros setores, relacionadas ao processo saúde-doença. Os serviços
inseridos na rede precisam estabelecer vínculos mais estáveis e duradouros com os usuários, instituindo mecanismos de longitudinalidade, que promovam ações de promoção e proteção.
É neste contexto que destaca-se o trabalho intersetorial. Junqueira (1997) traz que a intersetorialidade é entendida como a articulação, tanto de saberes quanto de experiências, fundamentais para o planejamento, realização e avaliação de ações, tendo como objetivo comum alcançar resultados integrados em situações complexas, visando um efeito sinérgico no desenvolvimento social.
Para se trabalhar na perspectiva de redes é necessário a integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde e o estabelecimento de ações intersetoriais, para garantir a integralidade do cuidado. Logo, o compromisso da equipe de saúde, bem como da política de saúde, é a corresponsabilização pela atenção e cuidado de saúde.
A Rede de Atenção às Urgências e Emergências não é intersetorial, pois sendo uma rede temática atende a diferentes condições, sejam elas: clínicas, cirúrgicas, traumatológicas, em saúde mental, dentre outras, as quais demandam um atendimento urgente e, por conta disso, na maioria das vezes o problema de saúde imediato é resolvido logo no primeiro atendimento e então não se entra em contato com os outros pontos de atenção à saúde da rede.
Por conta da especificidade e da característica desta rede, nem sempre é feita a articulação entre todos os pontos de atenção à saúde, sendo realizado um atendimento pontual e resolutivo sobre a necessidade do paciente no momento da intervenção. Porém, dependendo da condição de saúde do paciente e das possibilidades de continuidade de tratamento é realizado encaminhamento para os demais níveis de atenção à saúde e o atendimento vai ser realizado de forma intersetorial.
Mesmo com algumas distinções, percebe-se que as concepções apresentadas sobre redes possuem elementos em comum: relações estáveis, autonomia, inexistência de hierarquia, cooperação, compartilhamento de objetivos comuns, confiança e interdependência e tem por objetivos melhorar a qualidade da atenção; os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde; eficiência em relação à utilização e aplicação dos recursos e equidade em saúde. (MENDES, 2011).
Nas RAS, a hierarquia é substituída pela poliarquia, ou seja, não há hierarquia entre os pontos de atenção à saúde e sim uma rede horizontal de tais pontos, de distintas densidades tecnológicas, sem sistemas de apoio e sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de saúde são igualmente importantes para que os objetivos das RAS sejam cumpridos, se diferenciando apenas pelas densidades tecnológicas que os caracterizam.
As RAS organizam o Sistema de Atenção à Saúde de modo que permitam responder as demandas da população de forma efetiva, eficaz e com qualidade. De acordo com a Portaria n° 3, de 28 de setembro de 2017, é possível identificar seis características importantes e inerentes às RAS: Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção; Atenção Básica como centro de comunicação; Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população específica; Ofertar atenção contínua e integral; Cuidado multiprofissional e Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitários e econômicos. (BRASIL, 2010).
Todos os pontos de atenção à saúde, onde são ofertados os serviços de saúde, são igualmente importantes para cumprir os objetivos das RAS. As ações são ofertadas de forma contínua nos diferentes níveis de atenção à saúde. Ou seja, uma UBS e um hospital são igualmente importantes na garantia de atenção ao cidadão, pois cumprem papéis específicos para a melhora da condição de saúde daquele cidadão, diferenciando-se apenas no que se refere à densidade tecnológica. É importante ressaltar, também, que a Atenção Básica é o centro de comunicação de todos os pontos de atenção à saúde. Significa que este nível de atenção tem a responsabilidade de ordenar os fluxos e contrafluxos da demanda entre os diferentes pontos de atenção da rede. Além disso, deve garantir a continuidade da atenção entre os pontos, mantendo o vínculo com a pessoa que foi atendida, potencializando a garantia da integralidade, continuidade e eficácia do sistema de saúde.
O país conta com diversos contextos regionais e as ações e serviços de saúde devem ter como base o diagnóstico da população adscrita à equipe de saúde, considerando todos os fatores e determinantes de saúde daquela população. A situação de saúde da população vem mudando e, atualmente, é expressa por uma situação de tripla carga de doenças, que se refere à:
Uma agenda não concluída de casos: infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva. O desafio das doenças crônicas e de seus fatores de risco (tabagismo, obesidade, estresse, alimentação inadequada). O forte crescimento da violência e das causas externas. (MENDES, 2011).
Isto é, a situação de saúde de tripla carga de doenças não pode ser atendida se o sistema de saúde for fragmentado, voltado para responder apenas as condições agudas e das agudizações das condições crônicas. Paralelamente à isto, a composição das equipes deve ser multiprofissional, visto que os problemas de saúde são, em sua maioria, multicausais e complexos e necessitam de diferentes olhares profissionais.
Este item teve como propósito apresentar o que é uma RAS e como estão organizadas no sistema de saúde. No próximo item são abordados os fundamentos, conceitos e elementos constitutivos para o bom funcionamento de uma RAS.
2.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: FUNDAMENTOS, CONCEITOS E