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Como discutido inicialmente, um dos objetivos da construção do CEAF foi justa- mente a definição de um novo conceito, a partir do preceito da garantia da integrali- dade do tratamento medicamentoso, na forma de linhas de cuidado. Para garantir a linha de cuidado para as 79 doenças contempladas no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Quadro 5) e, a partir de toda a análise referente aos medi- camentos necessários para garantir tal integralidade acima descrita, foram necessárias as seguintes ações:
a) incorporação de novos fármacos e medicamentos para tratamento de doenças ainda não tratadas no CMDE e/ou para ampliar a linha de cuidado para doenças já contempladas;
b) ampliação de cobertura para medicamentos já padronizados;
c) inclusão de novas apresentações farmacêuticas, por exemplo, para facilitar a apli- cação do medicamento e/ou para otimização de recursos orçamentários e; d) garantia da primeira linha de tratamento com medicamentos do Componente
Básico da Assistência Farmacêutica.
A) Incorporação de tratamento para novas doenças
Após a análise sistemática dos tratamentos ambulatoriais, na forma de linhas de cuidados, avaliou-se a possibilidade da ampliação do escopo de tratamento para do- enças ainda não contempladas, atendendo as demandas para ampliação de cobertura. Considerando-se a importância clínico-epidemiológica, as evidências disponíveis e a importância social, houve a formalização do tratamento para a artrite psoriásica, hipertensão arterial pulmonar e púrpura trombocitopênica idiopática. Na lógica da garantia da linha de cuidado e pelas características das próprias doenças, os medica- mentos disponibilizados são os seguintes:
Quadro 15 Doenças para as quais foram incluídos tratamentos medicamentosos na forma de linhas de cuidado com a aprovação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
DOENÇA MEDICAMENTO
Artrite psoriásica
Adalimumabe 40mg injetável (seringa preenchida) Ciclosporina 10mg (cápsula)
Ciclosporina 100mg (cápsula)
Ciclosporina 100mg/ml solução oral (frasco de 50ml) Ciclosporina 25mg (cápsula)
Ciclosporina 50mg (cápsula)
Etanercepte 25mg injetável (frasco ampola) Etanercepte 50mg injetável (frasco ampola) Infliximabe 10mg/ml injetável (frasco ampola 10ml) Leflunomida 20mg (comprimido)
Metotrexato 25mg/ml injetável (ampola de 2ml) Metotrexato 25mg/ml injetável (ampola de 20ml) Sulfassalazina 500mg (comprimido)
Hipertensão arterial pulmonar Sildenafila 20mg (comprimido)Iloprosta 10mcg/ml (solução para nebulização)
Púrpura trombocitopênica idiopática
Imunoglobulina Humana 0,5g injetável (por frasco) Imunoglobulina Humana 1,0g injetável (por frasco) Imunoglobulina Humana 2,5g injetável (por frasco) Imunoglobulina Humana 3,0g injetável (por frasco) Imunoglobulina Humana 5,0g injetável (por frasco) Imunoglobulina Humana 6,0g injetável (por frasco)
Salienta-se que os medicamentos indicados nas linhas de cuidado para essas do- enças podem ser alterados, atentando para o processo de elaboração dos respectivos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Além disso, foram realizadas incorporações de novos fármacos e medicamentos para ajustar as linhas de cuidado para doenças já contempladas no CEAF. O Quadro
abaixo mostra quais foram esses medicamentos incorporados e as suas respectivas indicações terapêuticas.
Quadro 16 Medicamentos incorporados no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica para ajustar as linhas de cuidado para doenças já contempladas.
DOENÇA MEDICAMENTO
Hepatite viral crônica B e coinfecções Adefovir 10mg (comprimido) Entecavir 0,5mg (comprimido) Tenofovir 300mg (comprimido) Epilepsia Clobazam 10mg (comprimido) Clobazam 20mg (comprimido) Etossuximida 50mg/ml (xarope) Nitrazepam 5mg (comprimido)* Primidona 100mg (comprimido) Primidona 250mg (comprimido) Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica
Hidróxido de alumínio 61,5mg/ml (suspensão) Hidróxido de alumínio 230mg (comprimido) Hidróxido de alumínio 300mg (comprimido)
* Posteriormente este medicamento foi excluído do CEAF devido as novas recomendações de tratamento definidas no PCDT para epilepsia publicadas por meio da Portaria SAS/MS no 492, de 26 de setembro de 2010 .
B) Ampliação de cobertura para medicamentos já padronizados
Objetivando ajustar as linhas de cuidado para doenças já tratadas, houve a ampliação de indicação de uso para medicamentos já padronizados. O Quadro abaixo mostra quais foram esses medicamentos, cujas indicações foram ampliadas com a aprovação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
Quadro 17 Medicamentos cujas indicações terapêuticas foram ampliadas para ajustar as linhas de cuidado para doenças já contempladas no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
DOENÇA MEDICAMENTO
Hepatite viral crônica B com agente delta
Alfapeginterferona 2a 180mcg (frasco ampola) Alfapeginterferona 2b 100mcg (frasco ampola) Alfapeginterferona 2b 120mcg (frasco ampola) Alfapeginterferona 2b 80mcg (frasco ampola) Doença de Crohn Adalimumabe 40mg injetável (seringa preenchida) Espondilite ancilosante
Adalimumabe 40mg injetável (seringa preenchida) Etanercepte 25mg injetável (frasco ampola) Etanercepte 50mg injetável (frasco ampola) Infliximabe 10mg/ml injetável (frasco ampola 10ml) Esclerose sistêmica Azatioprina 50mg (comprimido)Ciclofosfamida 50mg (drágea)
C) Inclusão de novas apresentações farmacêuticas
No sentido de ampliar os escopos das análises e possibilitar, por exemplo, a melhora da aplicação do medicamento e/ou a otimização de recursos orçamentários, foram avaliadas a incorporação de novas apresentações farmacêuticas para medicamentos já padronizados. Os resultados dessa análise estão mostrados no Quadro abaixo.
Quadro 18 Apresentações farmacêuticas incorporadas no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
MEDICAMENTO DOENÇA
Bromocriptina 5,0mg (comprimido de liberação prolongada) Acromegalia, doença de Parkinson e hiperprolactinemia Danazol 50mg (cápsula)
Danazol 200mg (cápsula)
Angioedema hereditário e endometriose
Everolimo 0,75mg (comprimido) Transplante renal
Imunoglobulina anti-hepatite B 600UI injetável (frasco) Profilaxia da reinfecção pelo vírus da hepatite B pós-transplante hepático
Octreotida 0,5mg/ml injetável (ampola) Acromegalia Quetiapina 300mg (comprimido) Esquizofrenia
Triptorrelina 11,25mg injetável (frasco ampola) Endometriose, leiomioma de útero e puberdade precoce
Atorvastatina 40g (comprimido)
Atorvastatina 80g (comprimido) Dislipidemia Budesonida 400 cg (cápsula inalante)
Budesonida 200mcg aerossol bucal (frasco com 200 doses) Fenoterol 100mcg aerossol (frasco de 300 doses)
Asma
Calcitonina 50UI injetável (ampola) Osteoporose e doença de Paget dos ossos
Lamotrigina 50mg (comprimido) Epilepsia Metotrexato 2,5mg (comprimido)
Artrite reumatóide, artrite psoriásica, dermatopolimiosite, esclerose sistêmica, espondilite ancilosante e psoríase
D) Garantia da primeira linha de tratamento com medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica
Com o avanço nas análises para a construção do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, notou-se a importância de criar um elenco próprio a ser disponibilizado no nível do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, pois somente a sua manutenção ou inclusão no Elenco de Referência não garantia a sua efetiva disponibilização aos pacientes. Na época da construção do CEAF, mesmo os medicamentos que estivessem constantes no Elenco de Referência e na RENAME, quanto nas próprias pactuações entre estado e município (Relação Estadual de Medi- camentos Essenciais – RESME) e, com financiamento entre os três entes federativos, os
municípios não tinham a obrigação de fornecerem todos os medicamentos, justamente pelo fato da grande quantidade de apresentações descritas.
Ao se analisar o tratamento em todas as formas evolutivas de uma doença crônica, necessariamente, muitas deverão ter a abordagem terapêutica inicial já no nível da atenção básica. Caso tais medicamentos não estejam disponíveis nesse nível de atenção, provavelmente, haverá prejuízos no cuidado ao indivíduo. Deste modo, pelas carac- terísticas das doenças do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, muitos medicamentos devem ser garantidos na atenção básica para a manutenção da linha de cuidado. Assim, os fármacos abaixo fazem parte do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, mas devem ser garantidos aos usuários do SUS, havendo demanda, para tratamento das doenças descritas. Esses fármacos compõem o elenco de
medicamentos do Anexo III da Portaria GM/MS no 2.982, de 26 de novembro de 2009.
Para a garantia da disponibilização desses medicamentos, o Ministério da Saúde ampliou os recursos da atenção básica de R$4,10/habitante/ano para R$5,10/habitante/ ano, além da ampliação de R$1,50 para R$1,86/habitante/ano para estados e municípios.
Quadro 19 Fármacos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica que, em havendo demanda epidemiológica, devem ser disponibilizados para garantir a primeira linha de tratamento para determinadas doenças do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
FÁRMACO DOENÇA
Ácido acetilsalicílico Artrite reumatóide Doença de Paget dos ossos Espondilite ancilosante Alendronato de sódio Doença de Paget dos ossos
Osteoporose
Anlodipino Anemia na insuficiência renal crônica Hipertensão Arterial Pulmonar Atenolol Anemia na insuficiência renal crônica Biperideno Doença de Parkinson
Captopril Anemia na insuficiência renal crônica Carbamazepina Epilepsia refratária
Carbonato de cálcio
Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica Hipoparatireoidismo
Osteoporose
Raquitismo e osteomalácia Carbonato de cálcio + colecalciferol Osteoporose
Ciprofloxacino Doença de Crohn Clorpromazina Esquizofrenia
Dexametasona Hiperplasia adrenal congênita Digoxina Hipertensão arterial pulmonar Dipirona sódica Artrite reumatóide
Enalapril Anemia na insuficiência renal crônica Eritromicina Acne grave
Espironolactona Anemia na insuficiência renal crônica Hiperplasia adrenal congênita Etinilestradiol + levonorgestrel Endometriose
Fenitoína Epilepsia Fenobarbital Epilepsia Haloperidol Esquizofrenia
Hidroclorotiazida Anemia na insuficiência renal crônica Ibuprofeno
Artrite reumatóide Doença de Paget dos ossos Espondilite ancilosante Artrite psoriática Levodopa + benserazida Doença de Parkinson Levodopa + carbidopa Doença de Parkinson Levotiroxina Hipotireoidismo congênito
Continuação
FÁRMACO DOENÇA
Medroxiprogesterona EndometrioseOsteoporose
Metildopa Anemia na insuficiência renal crônica Paracetamol Artrite reumatóide
Doença de Paget dos ossos Prednisolona Asma
Hiperplasia adrenal congênita
Prednisona
Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha Asma
Dermatopolimiosite Doença de Crohn Espondilite ancilosante Hepatite autoimune Hiperplasia adrenal congênita Retocolite ulcerativa Transplante renal
Uveítes posteriores não infecciosas Artrite psoriática
Ranitidina Insuficiência pancreática exócrina Sinvastatina Dislipidemia
Sulfametoxazol + trimetoprima Acne
Sulfato ferroso Anemia na insuficiência renal crônica Valproato de sódio ou ácido
valpróico Epilepsia
Varfarina Hipertensão Arterial Pulmonar Verapamil Anemia na insuficiência renal crônica Hipertensão Arterial Pulmonar
Em resumo, após a análise sistemática de todos os medicamentos necessários para o tratamento medicamentoso das 79 doenças contempladas, para 27 delas, houve a necessidade da realização de ajustes em relação aos medicamentos, no sentido de manter a linha de cuidado e aprimorar o tratamento disponibilizado, garantindo a integralidade do tratamento.
O Quadro abaixo mostra, para cada uma das 27 doenças, os ajustes realizados. Ressalta-se que na medida em que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas específicos para cada doença forem sendo atualizados, podem ocorrer alterações nas linhas de cuidado para as doenças mostradas no Quadro abaixo e para as demais contempladas no CEAF.
Quadro 20 Doenças que sofreram ajustes na sua linha de cuidado com a aprovação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica para a manutenção da integralidade do tratamento medicamentoso.
ACROMEGALIA