• Lors de la visite l’équipe d’experts-visiteurs se charge d’élaborer le rapport de visite.
• Après la visite, le coordonnateur de l’équipe d’expert-visiteur réalise une relecture du rapport pour que l’ensemble des constats soient transcrits dans le respect des règles rédactionnelles. Cela vise à garantir la cohérence des informations contenues dans le rapport.
• Deux semaines après la visite, le rapport est ensuite envoyé au chef de projet de la Haute Autorité de santé en charge du suivi de la démarche de certification.
• À réception, le chef de projet réalise également une relecture du rapport pour vérifier :
9 la cohérence globale du rapport (cohérence inter critères, cohérence entre la partie suivi des décisions de la procédure V2/V2007, …) ;
9 la rédaction des constats selon des règles définies ;
9 la présence des critères investigués en correspondance avec le périmètre de la visite ;
9 la présence de constats factuels, précis permettant d'éclairer la décision en termes de gravité/fréquence des dysfonctionnements constatés. En effet, ces précisions sont indispensables, devant la Commission de Revue des Dossiers (CREDO), pour garantir et défendre le choix de la réponse à l’élément d'appréciation, de la cotation et du niveau de décision le plus adapté.
Au cours de cette phase de relecture, le chef de projet peut, soit régler seul le problème rencontré, soit, s’il ne dispose pas des éléments suffisants, demander au coordonnateur d'intervenir pour apporter des précisions nécessaires.
• La Haute Autorité de santé envoie à l’établissement le rapport via SARA pour observations 5 semaines après la visite.
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POUR EN SAVOIR + :
Le rapport des experts-visiteurs
Le rapport des experts-visiteurs est établi à partir :
9 des données d’entrée dans la procédure (fiche interface HAS/ARS, résultats des indicateurs) ; 9 de l’auto-évaluation de l’établissement ;
9 des données recueillies au cours de la visite.
Il permet à la Haute Autorité de santé de fonder sa décision de certification.
Le rapport des experts-visiteurs comprend les parties suivantes :
Préambule
Ce préambule a été introduit dans le rapport de certification à l’issue des travaux de concertation réalisés avec les représentants des usagers. Il leur paraissait important en effet de pouvoir expliquer au grand public ce qu’était la certification et de rendre explicite la signification des niveaux de décisions.
Le préambule présente la démarche de certification des établissements de santé, ses objectifs et les niveaux de certification en V2010.
1. Présentation de l’établissement
9 Elle donne une vision synthétique des principales caractéristiques fournies par l’établissement au regard du VIPES ;
9 Les experts-visiteurs peuvent avoir éventuellement complété ces informations au regard des éléments complémentaires mis à leur disposition en visite.
2. Décision de la Haute Autorité de santé
Cette partie est complétée lors de l’élaboration du rapport de certification (cf. : Pour en savoir + : Le rapport de certification).
3. Présentations graphiques des résultats
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement au regard des critères du manuel de certification. Trois
9 le positionnement général, de l’établissement par thématique, avec la détermination des points forts sur une thématique pour laquelle le score moyen des critères rattachés est supérieur à 90% ;
9 le positionnement général de l’établissement pour les pratiques exigibles prioritaires ; 9 certains critères du manuel choisis en concertation avec les associations d’usagers :
Critère 10.a : Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance ;
Critère 10.b : Respect de la dignité et de l’intimité du patient ;
Critère 10.c : Respect de la confidentialité des informations relatives au patient ;
Critère 10.d : Accueil et accompagnement de l’entourage ;
Critère 11.a : Information du patient sur son état de santé et les soins proposés ;
Critère 11.b : Consentement et participation du patient ;
Critère 11.c : Information du patient en cas de dommage lié aux soins ;
Critère 15.a : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge ;
Critère 17.a : Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins
personnalisé ;
Critère 18.a : Continuité et coordination de la prise en charge des patients.
4. Suivi des précédentes décisions de la HAS
Un tableau précise à l’aide de constats synthétiques si les décisions de la procédure précédente sont : 3 résolues ;
3 en cours de résolution ;
3 non encore prises en compte par l’établissement.
5. Constats et cotation par critère
• L’ensemble des thèmes du manuel de certification est décliné par critère et comprend : 3 Pour les critères PEP :
Une réponse à l’élément d’appréciation « OUI », « EN GRANDE PARTIE», « PARTIELLEMENT
», « NON » accompagnée d’un constat.
3 Pour les critères non PEP cotés A ou B :
La réponse à l’élément d’appréciation « EN GRANDE PARTIE », « PARTIELLEMENT », « NON », ne s’accompagne d’un constat que lorsque les experts-visiteurs ont été amenés à abaisser le niveau d’un élément d’appréciation ;
pour les critères non investigués par les experts-visiteurs, la réponse aux éléments d’appréciation donnée par l’établissement dans son auto-évaluation est intégrée au rapport.
L’investigation des critères cotés A et B sélectionnés aléatoirement peut conduire à : 9 une validation de l’ensemble des constats et cotations produits par l’établissement ; 9 un ajustement, à la marge, de tout ou partie des constats et cotations produits par l’établissement ;
9 une invalidation de l’ensemble des constats et cotations compte tenu de l’écart trop important entre les constats et les cotations des experts-visiteurs et ceux produits par l’établissement ; 9 cette dernière occurrence conduit les experts-visiteurs à saisir la Haute Autorité de santé qui se
réserve la possibilité de prononcer un arrêt de la visite.
É
3 Pour les critères non PEP cotés C ou D :
des constats rédigés sous forme littéraire uniquement pour les éléments d’appréciation dont la réponse à l’élément d’appréciation est « EN GRANDE PARTIE », « PARTIELLEMENT »,
« NON ».
• Cas particulier : les éléments d’appréciation dont la réponse et le constat sont réalisés en fonction des résultats IPAQSS, un constat est formulé quelque soit la réponse à l’élément d’appréciation.
• Les règles de cotation sont identiques aux règles appliquées par les établissements dans la phase d’auto-évaluation.
6. Indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
Cette partie est complétée lors de l’élaboration du rapport de certification (cf. : Pour en savoir + : Le rapport de certification).
7. Bilan contrôle sécurité sanitaire
Cette partie est complétée lors de l’élaboration du rapport de certification (cf. : Pour en savoir + : Le rapport de certification).
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