A. RAPPELS
1. Rappel sur l’embryologie de l’appareil respiratoire :
L’appareil respiratoire dérive d’un diverticule de la paroi ventrale de l’intestin antérieur si bien que le larynx, la trachée, les bronches et les alvéoles ont un revêtement d’origine endoblastique.
Les éléments cartilagineux et musculaires proviennent du mésoblaste, à la quatrième semaine du développement le bourgeon trachéo-bronchique est séparé de l’intestin antérieur par le septum œsophago-trachéal.
Une communication reste ouverte au niveau du larynx qui se forme à partir des derniers arcs brachiaux
A l’extrémité distale les bourgeons bronchiques donnent deux bronches lobaires et deux lobes à gauche, trois bronches lobaires et trois lobes à droite.
Les anomalies du cloisonnement oeso-trachéal entrainent des fistules oeso-trachéales
Un stade pseudo-glandulaire (5-17semaine) avec la mise en place des voies de conduction du poumon adulte et un début de cyto- différenciation de l’épithélium.
Un stade canalaire (15-25semaine), stade du développement des bourgeons périphériques des rosettes épithéliales qui se transforment en canaux.
Les cellules cubiques de l’épithélium respiratoire sont remplacées par des cellules aplaties en contact intime avec l’endothélium vasculaire.
Au septième mois les échanges gazeux deviennent possibles entre le sang et l’air des alvéoles primitives.
Avant la naissance les poumons contiennent un liquide pauvre en protéines et contenant du mucus et le surfactant sécrété par les cellules épithéliales alvéolaires type 2 et formant un mince revêtement phospholipidique sur la membrane alvéolaire.
17 Lors de la première respiration le liquide alvéolaire est résorbé mais non le surfactant qui empêche le collapsus alvéolaire à l’expiration ou réduisant la tension superficielle au niveau de la membrane alvéolaire
Le déficit en surfactant est à l’ origine de détresse respiratoire chez le prématuré (maladie de la membrane hyaline)
La croissance des poumons après la naissance est principalement due à l’augmentation en nombre des bronchioles et des alvéoles et non à une augmentation de la taille des alvéoles.
La formation des nouvelles alvéoles se poursuit pendant les 10 premières années de vie [11]. 2. Définition des infections respiratoires aiguës (IRA)
C’est une atteinte infectieuse des voies respiratoires et des poumons qui provoque la toux et/ou une respiration difficile.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé [12] :
« les IRA sont toutes infections à début brutal, affectant les oreilles, le nez, la gorge, le larynx, la trachée, les bronches, les bronchioles ou les poumons. Elles varient du rhume ordinaire aux infections de l’oreille, maux de gorge, bronchites, bronchiolites et pneumonies. »
Les micro-organismes habituellement associés aux IRA comprennent les virus respiratoires, le virus de la rougeole, les bactéries (Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, et Haemophilus influenzae).
3. Classification
3.1. Pneumonie grave ou maladie très grave
Toux ou difficultés respiratoires avec tirage sous costal avec les signes alarmants suivants concernant l’enfant :
n’est pas capable de boire et de téter ; vomit tout ce qu’il consomme ; convulsions ;
somnolence ou difficultés à se réveiller ou léthargie.
18 3.2. Pneumonie simple
Toux ou difficultés respiratoires avec respiration rapide.
3.3. Toux
Expiration brusque et bruyante, réflexe ou volontaire, assurant l’expulsion de l’air contenu dans les poumons.
3.4. Rhume
Infection virale aiguë des voies respiratoires supérieures.
3.5. Classification des IRA selon la localisation au niveau des voies respiratoires 3.5.1. Infection respiratoire aiguë basse (IRAB)
Infection aiguë de l’épiglotte, du larynx, de la trachée, des bronches, bronchioles ou des poumons.
3.5.2. Infection respiratoire aiguë haute (IRAH)
Infection aiguë du nez, du pharynx (gorge), de l’oreille moyenne.
4. Facteurs favorisant :
4.1. Facteurs intrinsèques 4.1.1. Age
Les épisodes d’IRA, pneumonies en particulier surviennent plus fréquemment chez les nourrissons de moins d’un an et diminuent régulièrement avec l’âge pendant l’enfance.
Cependant chez l’enfant de moins de 5ans, le risque de décès lié à la pneumonie est élevé.
4.1.2. Petit poids de naissance
Les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur à 2,5 kilogrammes sont plus prédisposés aux IRA et plus exposés à la mortalité en cas de pneumonie au cours de leur première année de vie. Elle est relativement faible chez les nouveau-nés de poids de naissance normal.
4.1.3. Allaitement maternel
L’allaitement maternel contribue au renforcement du système immunitaire. A ce titre, il existe une résistance marquée aux IRA (pneumonie en particulier), des enfants exclusivement allaités au sein par rapport à ceux qui ne le sont pas dans la tranche d’âge 2-59 mois.
19 4.1.4. Autres facteurs :
malnutrition ;
déficits en micronutriments ; infection par le VIH ;
faible couverture vaccinale ;
maladies chroniques non-infectieuses ; etc.
4.2. Facteurs extrinsèques 4.2.1. Fumée et pollution aérienne
Dans les pays à faibles revenus, caractérisés par l’utilisation de combustibles solides, la fumée engendrée augmente la survenue d’IRA (pneumonie) surtout quand la cuisine est une pièce peu ventilée. Les enfants ainsi exposés sont susceptibles de développer des épisodes d’IRA.
Le tabagisme constitue également un facteur de risque lorsque l’enfant y est exposé. Et ce au même titre que l’utilisation de la biomasse à des fins énergétiques.
4.2.2. Concentration humaine
Toute concentration d’individus contribue à l’augmentation du nombre de micro-organismes dans l’air. Les enfants vivant dans ces milieux ont une fréquence élevée d’IRA surtout si l’espace est exigu. Parmi, les micro-organismes nous pouvons retenir les plus courants qui sont les suivants :
Streptococcus pneumoniae: l’agent pathogène le plus souvent à l’origine de la pneumonie bactérienne chez l’enfant ;
Haemophilus influenzae type b (Hib) : la deuxième bactérie la plus courante à l’origine de pneumonies ;
le virus respiratoire syncytial est l'agent pathogène le plus fréquent en cas de pneumonie virale ;
Pneumocystis jirovec : est une cause majeure de pneumonie chez l’enfant de moins de six mois infecté par le VIH/sida. Il est responsable d’au moins un quart des décès chez les nourrissons séropositifs.
20 Autres micro-organismes : Mycobacterium tuberculosis, Myxovirus para
influenzae, Morbillivirus, Adenovirus et Enterovirus.
4.2.3. Froid
Les périodes de l’année caractérisées par une humidité relative de l’environnement sont un moment de prédilection dans la survenue des épisodes d’IRA. Le risque est d’autant plus élevé lorsque l’enfant n’est pas bien protégé durant cette période [13].
5. IRA
5.1. Epidémiologie
Le nombre de décès imputables aux IRA représente près d’un cinquième de la mortalité infantile dans le monde. La majorité de ces décès surviennent en Afrique et en Asie du sud-est
[14]. Chaque année dans le monde, il y a environ 155 millions de cas de pneumonie de l’enfant
[13].
Au Mali, les infections respiratoires aiguës sont plus fréquentes chez les enfants de 6-11 mois (8%). Parmi les enfants de moins de 5 ans, on constate qu’environ 6% ont souffert de toux accompagnée de respiration courte et rapide. Les enfants de 48 à 59 mois sont ceux qui ont été les plus fréquemment traités quand ils étaient malades. Cela s’explique par une plus grande disponibilité des infrastructures sanitaires et une plus grande accessibilité en ville qu’en milieu rural. Par ailleurs, les enfants des femmes instruites sont les plus fréquemment conduits en consultation : 64% des enfants dont la mère a un niveau secondaire ou plus contre 53% de ceux dont la mère a un niveau primaire et seulement 34% des enfants de mères non instruites. En plus la même enquête révèle un taux de mortalité infanto juvénile de 191‰
naissances vivantes [5].
Le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS) [6] a adopté la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) comme étant une des stratégies pouvant contribuer à réduire la morbidité et la mortalité chez les enfants de moins de cinq (5) ans.
La morbidité des IRA est importante par leur gravité potentielle et les séquelles qu’elles peuvent laisser, l’analyse épidémiologique de ces infections dans une population donnée est indispensable pour ériger des mesures prophylactiques adéquates.
21 5.2. La prise en charge
5.2.1. But
Faire une classification rapide de la maladie à partir des signes et des symptômes vus pendant l’examen.
Traiter précocement les cas d’IRA simples afin de minimiser les complications éventuelles et restreindre le risque de mortalité chez les enfants de moins de 5ans.
5.2.2. Traitement
5.2.2.1. Toux : On distingue généralement deux (2) genres de toux : sèche et grasse.
5.2.2.2. Toux sèche
Une toux sèche est généralement une toux d’irritation le plus souvent à prédominance nocturne. Plusieurs antitussifs y sont indiqués parmi lesquels nous pouvons citer :
Oxomémazine
Noscapine + Prométhazine Pholcodine
Alimemazine Dextrometorphane 5.2.2.3. Toux grasse
C’est une toux productive, dans ce cas elle constitue un moyen naturel et efficace de défense de l’organisme. Les antitussifs utilisés sont les mucolytiques et les fluidifiants bronchiques pour permettre une évacuation aisée des expectorations. Nous distinguons :
Carbocysteine Acetylcysteine
Bromhexine + Amoxicilline
Bromhexine + Baume de Tolu + Cotrimoxazole
N.B : Dans une toux avec une difficulté d’expectoration, le traitement peut se faire avec : Ambroxol
22 Cas spécifique du Balembo
Plante
Crossopteryx febrifuga est la plante du Balembo. Il appartient à la famille des Rubiaceae.
Dans le domaine de la phytothérapie, il est considéré comme sédatif de la toux.
Drogue
La partie utilisée pour la préparation du sirop est le fruit sec.
Toxicité
Par voie intra péritonéale l’extrait aqueux de la poudre peut entrainer une accélération du mouvement respiratoire et une incoordination motrice avec perte d’équilibre.
Présentation
Balembo sirop pour enfant et adulte flacon de 100ml.
5.2.2.4. Pneumonie
Le traitement repose sur l’utilisation des antibiotiques, recours est alors fait à une monothérapie, une bi ou trithérapie.
Monothérapie
Amoxicilline par voie orale (per os) Cotrimoxazole per os
Bithérapie
Ampicilline (IV) + Gentamicine (IM) Trithérapie
Ampicilline (IV) + Gentamicine (IM) + Dexaméthasone (IV) 5.3. Prévention :
C’est un élément essentiel de la stratégie pour réduire la mortalité de l’enfant. Les vaccins contre le Hib, le pneumocoque, la rougeole et la coqueluche sont le moyen le plus efficace de prévention de la pneumonie.
23 Une bonne alimentation est essentielle pour augmenter les défenses naturelles d’un enfant, à commencer par l’allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie. Cette mesure est également efficace pour réduire la durée de la maladie, si jamais elle survient.
La lutte contre les facteurs environnementaux, comme la pollution de l’air ambiant dans les maisons (en fournissant des fourneaux propres, par exemple) et le respect des règles d’hygiène dans les logements surpeuplés, permet aussi de réduire le nombre d’enfants atteints par cette maladie.
Chez l’enfant infecté par le VIH, on administre quotidiennement le Cotrimoxazole pour réduire le risque de contracter une pneumonie [13].
B. Rappel sur la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME)
La PCIME est une nouvelle stratégie initiée par l’UNICEF et l’OMS dans le but de réduire les taux de mortalité et de morbidité infantiles dans le monde en général et dans les pays en voie de développement en particulier. De nombreuses stratégies de prévention et de thérapie bien connues ont déjà démontré leur efficacité à sauver de jeunes vies. La vaccination des enfants a réussi à réduire la mortalité due à la rougeole. Le traitement par réhydratation orale a contribué à diminuer nettement le nombre de décès causés par la diarrhée. Les antibiotiques ont sauvé des millions d’enfants souffrant de la pneumonie. Le traitement rapide du paludisme a permis aux enfants de guérir et de mener une vie saine. Même de petites améliorations des pratiques d’allaitement au sein ont abaissé la mortalité infantile. Avec toutes ces stratégies et thérapie ces maladies demeurent toujours la première cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans.
De plus en plus de données montrent que, l’amélioration de la santé des enfants ne dépend pas forcement de l’utilisation de techniques ultramodernes et coûteuses, et aussi d’une prise en charge intégrée de l’enfant malade. Même si le besoin de soins curatifs était la principale raison d’élaborer cette stratégie, celle-ci porte aussi sur la nutrition et la vaccination [15]. Chez de nombreux enfants présentant des signes et symptômes cumulés de maladies, un diagnostic unique peut être difficile, voire impossible ou peu judicieux, surtout dans les établissements de santé de premier niveau où les examens s’effectuent à l’aide d’un minimum d’instruments, souvent sans analyse de laboratoire et sans radiographie.
24 Les Infections respiratoires aiguës, les diarrhées infectieuses, le paludisme, la rougeole et la malnutrition sont connus comme les principaux responsables de la mortalité infanto-juvénile.
C’est ainsi que l’OMS, collaborant avec l’UNICEF et plusieurs autres institutions et personnes, a mis au point en 1990 une stratégie connue sous le nom de «prise en charge intégrée des maladies de l’enfant» (PCIME) afin de surmonter ces obstacles.
La PCIME est une stratégie ayant pour but de réduire les taux de mortalité et de morbidité infantiles dans le monde en général et dans les pays en voie de développement en particulier.
Cette stratégie permet d’assurer une prise en charge globale et continue de l’enfant malade, en couvrant non seulement les aspects curatifs, mais aussi préventifs et promotionnels avec la participation communautaire.
La PCIME se focalise sur la tranche d’âge comprise entre 0-5 ans en ciblant les principales causes de décès qui sont : paludisme, diarrhées, IRA, rougeole et la malnutrition [9].
La mise en œuvre de la PCIME envisage la participation des services de santé tout comme celle de la communauté, et elle s’applique au moyen de trois composantes.
1. Les composantes de la PCIME 1.1 La PCIME clinique
Elle a pour objectif le renforcement des compétences des professionnels de la santé. Elle s’appuie sur la qualité de soins fournis au niveau des CSCOM. L’élaboration des directives cliniques standardisées pour la prise en charge et la formation des agents de santé sur ces directives.
Elle a pour but la formation les agents de santé des services de 1er niveau (dispensaires, centre de santé communautaire et centre de santé de référence) pour leur donner les moyens de prendre en charge efficacement et de façon intégrée les enfants malades [15].
1.2 La PCIME préventive
Elle a pour objectif l’amélioration des systèmes de santé, sur le plan organisation, accueil, gestion, équipement (disponibilité des médicaments essentiels génériques, amélioration des systèmes de références, introduction de la PCIME dans le système d’information sanitaire)
[15].
1.3 La PCIME communautaire
Elle a pour objectif l’amélioration des pratiques familiales et communautaires.
Pour faciliter la planification des programmes PCIME/C.
L'OMS et l'UNICEF ont dressé une liste des pratiques familiales clées. A la réunion de Durban qui s'est tenue en juin 2000, les participants se sont accordés sur une liste de 16
25 pratiques familiales cleés. Ces 16 pratiques familiales, se fondent sur des preuves scientifiques et sur les expériences nationales et constituent l'ossature de la stratégie de la PCIME.
Ces "pratiques" ou objectifs comportementaux se répartissent en quatre catégories: [16]
1.3 .1 La croissance et le développement mental ;
• Allaiter exclusivement les nourrissons pendant quatre mois au minimum (les mères séropositives ont besoin d'assistance socio-psychologique sur les alternatives possibles à l'allaitement) ;
• A partir de six mois environ, donner aux enfants, des aliments complémentaires fraîchement préparés, riches en éléments énergétiques et nutritifs, tout en poursuivant l’allaitement maternel jusqu’à l’âge de deux ans ou plus ;
• Assurer les besoins de l’enfant en micronutriments de quantité suffisante, soit dans son régime alimentaire ou sous forme de suppléments ;
• Promouvoir le développement mental et social en répondant aux besoins de l’enfant en matière de soins à travers la discussion, le jeu et la création d’un environnement stimulant [16].
1.3.2 La prévention des maladies ;
• Vaccination des enfants;
• Usage des latrines ; se laver les mains après la défécation, avant de préparer les repas et avant de nourrir les enfants ;
• Protéger les enfants vivant dans les zones endémiques de paludisme en s’assurant qu’ils dorment sous des moustiquaires imprégnées ;
• Adopter et maintenir un comportement approprié en matière de prévention et de soins pour les personnes infectées et affectées par le VIH/Sida [16].
1.3.3 Les soins à domicile appropriés ;
• Continuer à alimenter l’enfant et à lui donner plus de liquide, notamment le lait maternel, lorsqu’il est malade ;
• Donner à l’enfant malade les traitements à domicile appropriés pour soigner les infections (paludisme, IRA, diarrhées);
• Prendre les mesures nécessaires pour prévenir et prendre en charge les blessures et les accidents qui surviennent chez les enfants ;
• Prévenir les mauvais traitements dont sont victimes les enfants et prendre les mesures adéquates ;
26
• S’assurer que les hommes participent activement aux soins de l’enfant et qu’ils sont impliqués dans la santé de la reproduction de la famille [16].
1.3.4 La recherche de soins.
• Reconnaître les moments où l’enfant doit être traité hors de la maison et rechercher des soins auprès des prestataires qualifiés ;
• Suivre les conseils de l’agent de santé en matière de traitement, de suivi et de transfert ;
• Veiller à ce que toutes les femmes enceintes bénéficient des soins prénataux appropriés, à savoir au moins quatre consultations prénatales par un prestataire de soins de santé qualifié, ainsi que des doses de vaccin antitétanique et le soutien de la famille et de la communauté dans la recherche de soins au moment de l’accouchement et pendant la période du postpartum et au cours de l’allaitement [16]
27
V. METHODOLOGIE
1. Période d’étude :
Notre étude s’est déroulée de décembre 2013 à Mai 2014 2. Cadre et lieu d’étude :
L’étude s’est réalisée dans le cercle de Niono et plus précisément dans la commune de Sirifila Boundy, dans l’aire de santé de N’Dédougou.
Notre motivation dans le choix de cette communauté rurale s’explique par le fait que c’est la zone de l’office du Niger la plus populaire et une zone prioritaire de lutte contre les maladies de l’enfant y compris les IRA. N’Débougou a été choisi au hasard et l’enquête a concerné 5 villages parmi les dix(17) et la population de N’Dédougou elle-même (Banissirala B2, Niobougou B1, Chango, Sangarela, médina couraB3, N’Débougou).
PRESENTATION DU DISTRICT SANITAIRE DE NIONO Le cercle de Niono est organisé en un district sanitaire structuré en deux échelons de soins. Le 1er échelon représenté par les CSCOM et le 2è représenté par le centre de santé de référence.
Le district sanitaire de Niono comporte 22 aires de santé dont 20 fonctionnelles.
Le centre de santé de référence assure la fonction d’hôpital du cercle assurant les soins de 1ère référence. Pour ce faire, il est organisé en plusieurs unités fonctionnelles (Administration et gestion, laboratoire, médecine, chirurgie, maternité, consultations externes, Hygiène, et Dépôt répartiteur de cercle DRC)
Le centre de santé de référence est fonctionnel depuis des années et est dirigé aujourd’hui par 5 médecins généralistes dont un médecin-chef plus des assistants médicaux, des techniciens supérieurs et techniciens de santé, des sages-femmes, des matrones, des aides-soignants ainsi que des personnels de surface.
Le centre est constitué d’unité à savoir : la stomatologie, l’ophtalmologie, la radiologie, le laboratoire et une unité de médecine pour la consultation qui sont tous fonctionnels et dirigé par des personnels qualifiés. Le centre dispose de deux dépôts de vente de médicaments et un dépôt répartiteur de cercle (DRC et DV) qui sont ouverts 24h/24h et 7 jours sur 7,
le centre est doté aussi de 3 ambulances de nos jours toutes fonctionnelles pour l’évacuation des malades des CSCOM au CS Réf et aussi du CS Réf à Ségou ou Bamako.
28 Le secteur public et para public sont intégrés aux dispositions soit en faisant la référence clinique au CS Réf, soit en fournissant les rapports des activités menées au CSCOM.
PRESENTATION DE LA COMMUNE
Historique
Les évènements du 26 Mars 1991 ainsi que l’avènement de la 3ème République ont marqué l’ancrage du Mali dans un régime démocratique et de respect de l’Etat de droit.
La constitution du 25 février 1992 reconnaît les droits et devoirs de la personne humaine, consacre le principe de la séparation des pouvoirs, la légitimité du pouvoir issue des urnes et du multipartisme. Le renforcement des espaces de liberté du citoyen à travers la
La constitution du 25 février 1992 reconnaît les droits et devoirs de la personne humaine, consacre le principe de la séparation des pouvoirs, la légitimité du pouvoir issue des urnes et du multipartisme. Le renforcement des espaces de liberté du citoyen à travers la