La compréhension et la prise en charge des fistules anales nécessitent une connaissance précise de l’anatomie de la région.
Le canal anal, long de 3 cm en moyenne, traverse le périnée postérieur avec un trajet oblique en bas et en arrière pour se terminer au niveau de la ligne anocutanée.
Il est constitué d’un appareil sphinctérien et d’un revêtement cutanéomuqueux (figure 5). L’ensemble de ces structures délimite des espaces celluleux périanaux d’une particulière importance dans la diffusion des suppurations à l’origine des fistules anales (figure 6 et 7).
L’appareil sphinctérien est constitué de deux cylindres musculaires emboîtés l’un dans l’autre : le sphincter lisse, interne, et le sphincter strié, externe.
- Le sphincter interne, lisse, est en continuité vers le haut avec la couche circulaire lisse du rectum dont il est un épaississement. Il occupe, en position genupectorale, les deux tiers supérieurs du canal anal.
- Le sphincter externe, strié, est constitué de ses deux faisceaux : superficiel et profond. Ce dernier est intimement lié au faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus.
Fig.5 : Coupe frontale du périnée postérieur et du canal anal [8] 1. Sphincter lisse.
2. Faisceau sous-cutané du sphincter externe. 3. Faisceaux profonds du sphincter externe. 4. Muscle pubo-rectal.
5. Muscle releveur de l'anus. 6. Couche longitudinale complexe. 7. Espace pelvi-rectal supérieur. 8. Fosse ischio-rectale.
9. Espace péri-anal.
10. Zone ano-dermique et espace « marginal ». 11. Espace sous-muqueux sus-valvulaire. 12. Ligament de Parks.
13. Glande anale.
Fig.7 : Coupe anatomique de l’anorectum (profil) [2]
Principales voies de diffusion des suppurations à l’origine des abcès en « fer à cheval » antérieurs ou postérieurs.
Fig.6 : Espaces celluleux périanaux [9] 1. Espace pelvirectal supérieur
2. Espace intersphinctérien 3. Espace ischiorectal
4. Espace périanal sous-muqueux 5. espace périanal sous-cutané
Le faisceau puborectal du releveur de l’anus « cravate » en arrière le canal anal. Ses fibres inférieures sont mêlées au sphincter externe dans sa portion supérieure, sans qu’il existe de plan de clivage entre ces deux structures.
Ces différents éléments musculaires sont maintenus solidaires par une formation fibromusculaire nommée couche longitudinale complexe et composée de fibres conjonctives et musculaires lisses de la couche longitudinale du rectum, et de fibres striées du sphincter externe. Ces fibres constituent le septum intermusculaire s’insérant à la peau de la marge anale, formant le corrugator cutis ani. En dehors, elles forment le fascia de Morgan, dans la fosse ischioanale, séparant les deux faisceaux du sphincter externe. En dedans, elles se lient au ligament de Parks.
Le revêtement cutanéomuqueux du canal anal est séparé en deux par la ligne pectinée, reconnaissable par les valvules semi-lunaires qui délimitent les cryptes de Morgagni.
Les glandes d’Hermann et Desfosses sont à l’origine des fistules anales. Ce sont des canaux, simples ou ramifiés, s’étendant dans la sousmuqueuse et traversant le sphincter interne ; ils pénètrent parfois le sphincter externe. Au nombre de huit, ces glandes s’abouchent dans le canal anal au niveau des cryptes de Morgagni, au niveau des cryptes les plus postérieures, mais leur topographie est variable. Leur infection, le plus souvent par des germes intestinaux, provoque des suppurations inter-sphinctériennes puis des fistules anales proprement dites dont l’origine est, par définition, cryptoglandulaire. (Des glandes sous-pectinéales existent et sont à distinguer des précédentes, car elles s’abouchent sous la ligne pectinée plutôt à la partie antérieure de l’anus. De structure identique aux glandes d’Hermann et Desfosses, elles ne sont à l’origine que de petits abcès superficiels ou inter-sphinctériens). Cette infection peut se propager dans les différents espaces périanaux délimités par les structures musculaires (figure 6) :
- l’espace circum anal sous-muqueux est situé entre la muqueuse et le sphincter interne, et occupe les deux tiers supérieurs du canal anal ;
- l’espace périanal sous-cutané situé au niveau du tiers inférieur du canal anal entre la peau, le septum intermusculaire et le fascia périanal de Morgan. Il contient le faisceau sous-cutané du sphincter externe ;
- l’espace pelvirectal inférieur ou fosse ischiorectale entre le sphincter externe en dedans, le releveur en haut et la peau en bas. Les deux fosses ischiorectales communiquent entre elles en arrière par l’espace sous-sphinctérien postérieur (espace de Courtney) ;
- l’espace inter-sphinctérien, (espace d’Eisenhammer) se situe entre le sphincter interne et le faisceau profond du sphincter externe et contient la couche longitudinale complexe. Il est le lieu de recueil préférentiel de la plupart des suppurations de la région [2].
La vascularisation artérielle du canal anal est assurée par les artères hémorroïdales inférieures nées de la honteuse interne. Dans la paroi du canal, elles s’anastomosent avec les rameaux de l’hémorroïdale supérieure et de l’hémorroïdale moyenne.
La vascularisation veineuse est particulièrement riche. Les veines du canal anal forment un volumineux plexus : le plexus hémorroïdal. Ce plexus veineux, dont le développement anormal est à l’origine des hémorroïdes, se draine par trois pédicules : un pédicule supérieur se jetant dans les veines hémorroïdales supérieures, un pédicule moyen allant aux veines hémorroïdales internes, et un pédicule inférieur qui se répartit entre les veines honteuses externes, les veines hémorroïdales inférieures et les veines sous-cutanées de la région coccygienne [10].
L’innervation du canal anal est assurée par des branches du plexus hypogastrique, et surtout par le nerf anal, rameau collatéral du plexus honteux issu essentiellement de la quatrième racine sacrée [10].
Le drainage lymphatique du canal anal s’effectue vers les ganglions inguinaux et mésentériques inférieurs [2].