A infertilidade pode ser primária quando não houve gravidez anterior ou secundária se houve gravidez independentemente do seu desfecho.
Coexistem diversos factores, quer no campo físico, quer psicológico que individualmente ou associados, podem condicionar a fertilidade do casal. Para identificar as causas da infertilidade é necessário proceder a uma série de entrevistas e exames. Trata-se de um processo que pode ser física e
emocionalmente desgastante, mas que é importante para que se possa determinar quais os tratamentos mais adequados a cada caso.
É possível dividir as causas da infertilidade em quatro principais categorias: a) factor feminino, b) factor masculino, c) combinação dos dois factores, d) infertilidade sem causa aparente (inexplicada). A percentagem exacta para cada categoria é difícil de ser obtida devido ao grande número de variáveis, entretanto, considera-se que aproximadamente 35% das causas são femininas, 30% são masculinas e 20% dos casais apresentam causas conjuntas/mistas. Em 15% dos casos, a definição da etiologia não é conclusiva, sendo denominada infertilidade inexplicada.
A importância dos vários factores de infertilidade varia consoante as populações estudadas, não podendo por isso ser determinada com exactidão. Uma análise com cerca de 15 000 casais inférteis, constatou que as perturbações da ovulação ocorriam em 27% dos casos, o factor masculino em 25%, o tubário em 22%, a endometriose em 5% e outros factores em 4%. A infertilidade inexplicada justificava 17% das situações. Em 2006 a Human fertilisation and Embryology Authority (HFEA) refere que o factor masculino é responsável por 32,5% dos casos, o factor feminino por 32,5% (doença tubária 15,3%, anomalias ovulatórias 8,4%, factores multiplos 5,5%, endometriose 2,9% uterino 0,4%); o factor masculino e feminino por 10,8%; a infertilidade inexplicada por 23,1%; outros 1,1%.
A esterilidade (indivíduos que apresentam um factor absoluto que impede a concepção, constituindo uma situação irreversível) é rara, muito mais comum é a fertilidade diminuída de um ou de ambos os elementos do casal. Por essa razão, alguns autores preferem usar o termo subfertilidade, que descreve a dificuldade para engravidar sem efectuar tratamento.
Actualmente assiste-se ao protelar da primeira gravidez para idades tardias na vida da mulher, por motivos diversos, nomeadamente de índole sócio-económica educacional e profissional.
A fecundidade média mensal em casais sem infertilidade é de cerca de 20%. Modelos matemáticos aplicados a casais sem infertilidade, calculam que em três meses metade conseguirá engravidar e ao fim de doze meses 90% terá conseguido
75
. Verifica-se um declínio indiscutível da fecundidade da mulher com o avanço da idade, pricipalmente a partir dos 30 anos 76, 77, 78. Adiar a gravidez dos 30 para os 35 anos aumenta o número de inférteis ao fim de três anos de 29 para 250 por cada 1000 mulheres 79. Outros autores consideram que é a partir dos 35 anos que se assiste a uma maior declínio da fecundidade atingindo-se níveis mínimos aos 45 anos.
O intervalo fértil extende-se entre os 5 a 6 dias antes da ovulação até ao dia da ovulação. A maior probabilidade de concepção é obtida quando a relação sexual desprotegida ocorre dois dias antes da ovulação.
Muitos factores influenciam a fertilidade de um casal, a idade da mulher (á medida que a idade da mulher aumenta o seu potencial reprodutivo, a fertilidade diminui em virtude da diminuição da sua reserva ovárica e da qualidade dos seu ovócitos), nas últimas décadas tem-se assistido a um adiamento do primeiro filho, que determina que a mulher procure engravidar numa altura em que o seu potencial de fertilidade se encontra em declínio. Podemos constatar que há poucas gerações atrás era raro ter o primeiro filho após os 30 anos, actualmente é muito frequente iniciar a maternidade após os 40 anos, vários factores sociais, nomeadamente o aumento da escolaridade, o adiamento da entrada na idade adulta, as dificuldades
de acesso ao mercado de trabalho, o crescente investimento na carreira profissional são factores que tentam explicar esse fenómeno.
A infertilidade na mulher frequentemente está relacionada com factores ovulatórios, endocrinológicos, anatómicos (tubários, uterinos, cervicais) e imunológicos. O factor cervical pode ser avaliado pelo teste pós-coital (TPC), que consiste na colheita do muco cervical e das secreções vaginais, seis a doze horas após uma relação sexual. O factor uterino resulta frequentemente de alterações anatómicas como malformações, fibromiomas, pólipos, sinéquias que alteram a cavidade uterina. O factor tuboperitoneal inclui as alterações anatômicas causadas pela endometriose (quando o tecido endometrial implanta-se fora da cavidade uterina) e pelos processos infecciosos resultantes da doença inflamatória pélvica, agentes como gonococos, clamídia e pelviperitonites. Num menor número de casos pode resultar de lesões causadas por cirurgias pélvicas anteriores. A exposição a produtos tóxicos ambientais ou a certos medicamentos também pode ser causa de infertilidade. A falha na ovulação é a causa mais comum de infertilidade na mulher, mais de 40% das mulheres inférteis têm um problema ovulatório, o ciclo ovárico normal é tão complexo que mesmo pequenos desvios o podem interromper e assim impedir a ovulação. Devido à sua anatomia, o sistema reprodutivo feminino é mais vulnerável aos agentes patogénicos do que o masculino. As infecções sexualmente transmissíveis como a gonorreia e a clamídia, podem causar infertilidade ao provocarem doença inflamatória pélvica, distorção da arquitectura tubária com consequente obstrução, o designado factor tubo-peritoneal. Contudo muitas vezes as causas são múltiplas ou simplesmente desconhecidas.
Aproximadamente 40% dos casais que procuram uma Unidade de Medicina da Reprodução por infertilidade apresentam factor masculino. Em 30% dos casos a causa é o factor masculino isolado e noutros 20% há associação ao factor feminino. Cerca de 6% dos homens em idade fértil apresentam infertilidade masculina. As
causas de infertilidade masculina estão associadas à formação dos
espermatozóides (espermatogênese) na maioria dos casos (90%). Nos outros 10% existe relação causal com o transporte espermático e alterações das glândulas acessórias do trato genital masculino (6%), disfunção sexual (2%), alteração da ejaculação (1%) e perturbações funcionais dos espermatozóides e do coito (1%).