1- Techniques radiologiques :
La radiologie conventionnelle reste la référence. Le bilan comprend des clichés du crâne, rachis complet, bassin, thorax et grils costaux, humérus et fémurs. Ce bilan sera répété lors du suivi, généralement à un rythme annuel. Une douleur osseuse brutale justifie à tout moment la réalisation d’une nouvelle radiographie sur le site douloureux (62). Les signes osseux à la radiographie standard sont retrouvés chez presque 80% des patients (119). Il n’est pas indiqué d’effectuer de scintigraphie osseuse.
En revanche, l’imagerie en résonance magnétique nucléaire (IRM) peut être utile. La plupart des équipes la réservent à deux situations : l’expertise des MM à faible masse tumorale où il n’existe pas de lésions osseuses en radiologie conventionnelle, et le diagnostic des complications ostéoneurologiques, compressions médullaires ou radiculaires. L’IRM précise au mieux l’état du mur postérieur des vertèbres, l’existence d’une épidurite, l’état du cordon médullaire…
En général, l’IRM est réalisée au niveau du rachis dorsolombaire et du bassin qui constituent les sites principaux de la moelle hématopoïétique de l’adulte (120;121;122).
Moins fréquemment, il peut exister une indication d’examen tomodensitométrique osseux (120).
2- Indications et aspects des lésions :
2-1 radiographie standard :
La lésion radiologique typique du MM est ostéolytique. Il s’agit de lacunes ou de géodes osseuses de taille variable, rondes ou ovalaires, homogènes, sans structure interne visible. Elles sont le plus souvent multiples. Ces lésions sont dites « à l’emporte-pièce » car elles sont bien
limitées et ne s’accompagnent pas de réaction périostée ou d’ostéocondensation périphérique. Les lésions sont multiples dans plus de 90 % des cas. L’atteinte de l’os cortical peut se compliquer de fractures.
L’atteinte osseuse peut toucher tous les os, mais les os les plus régulièrement atteints sont le crâne, les côtes, les os longs et le rachis. Les localisations au niveau des mains et des pieds sont très exceptionnelles. Des ostéolyses segmentaires peuvent s’observer : disparition d’une partie d’une côte, d’un pédicule vertébral (aspect de vertèbre « borgne »). Des lacunes avec soufflure et amincissement d’un os long ou plat s’observent rarement. Une déminéralisation osseuse diffuse, radiologiquement indistinguable de l’ostéoporose, s’associe fréquemment aux lésions ostéolytiques. Cette «myélomatose décalcifiante diffuse» constitue dans 5 à 10% des cas la seule anomalie radiologique observable. Elle peut être quantifiée par ostéodensitométrie (absorptiométrie biphotonique à rayons X). Dans certaines observations, la densité osseuse ainsi mesurée augmente chez les patients répondeurs au traitement. Cet aspect déminéralisé pose des problèmes diagnostiques avec l’ostéoporose bénigne des sujets âgés, car elle s’accompagne souvent de tassements vertébraux.
Sur les radiographies standards du rachis doivent donc être recherchés des signes évocateurs de pathologie maligne : localisation inhabituelle du tassement (au-dessus de la 4ème vertèbre dorsale), aspect lytique plus que fracturé, recul du mur postérieur, disparition d’un segment, atteinte de l’arc postérieur. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile dans cette indication.
Des lésions osseuses condensantes sont retrouvées dans moins de 3 % des cas. Ces formes ostéocondensantes s’intègrent alors volontiers dans un syndrome POEMS (pour polyadenopathyorganomegaly-endocrinopathy-monoclonal component-skin).
Enfin, dans environ 20 % des cas, il n’existe aucune anomalie radiologique osseuse détectable en radiologie standard.
Une étude radiologique du crâne, du rachis, du bassin, des fémurs et des humérus est indispensable dans tous les cas au moment du diagnostic. Elle ne peut pas être remplacée par une IRM du rachis et du bassin (123).
2-2 scintigraphie osseuse :
La scintigraphie osseuse n’est pas indiquée dans le dépistage des lésions osseuses. En effet, l’hyperactivité ostéoclastique responsable des lésions osseuses ne s’accompagne le plus souvent pas d’hyperactivité ostéoblastique, nécessaire à l’hyperfixation scintigraphique.
2-3 tomodensitométrie :
La tomodensitométrie est plus sensible que la radiographie standard dans la mise en évidence des lésions osseuses, et permet de surcroît d’étudier une éventuelle extension aux parties molles de la prolifération plasmocytaire. Cependant, les indications de la tomodensitométrie sont actuellement très largement supplantées par l’apport de l’IRM au cours du MM.
2-4 IRM :
Certains patients (10 à 20 %) n’ont pas de lésions osseuses en radiologie standard. Dans ces cas, l’IRM met en évidence des lésions myélomateuses dans 50 % des cas, définissant un groupe de patients dont la progression se fera plus rapidement vers un stade plus avancé (62).
L’IRM est couramment utilisée pour explorer les compressions médullaires, les épidurites et les douleurs inexpliquées du rachis, pour distinguer les tassements vertébraux malins et bénins, pour distinguer les plasmocytomes solitaires des myélomes multiples (124), et elle réalisée pour des patients pour lesquels il est difficile de déterminer le stade de Salmon et Durie sur les radiographies standard : absence d’anomalie visible ou anomalies non spécifiques, type ostéoporose (122 ; 125) ;et pour ceux atteints de myélome considéré stade I selon la classification de Salmon et Durie (120 ; 126).
La sensibilité de l’IRM dans la détection des lésions osseuses du MM est supérieure à celle des radiographies standards, de la scintigraphie osseuse et de la tomodensitométrie.
L’intérêt majeur de l’IRM concerne l’étude des lésions vertébrales. Jusqu’à 60 % des nodules visualisés en IRM ne sont pas visibles sur les radiographies standards. Des lésions vertébrales sont observées en IRM dans 85 % des cas environ. Dans les formes de myélome asymptomatique, l’IRM détecte des lésions osseuses vertébrales dans 50 % des cas (127 ; 128). De plus, un tiers des patients considérés par les méthodes d’investigation classiques comme ayant un plasmocytome solitaire a des anomalies osseuses compatibles avec un MM en IRM (127 ; 129). Les lésions focales apparaissent comme des lésions en hyposignal en écho de spin T1 (SET 1) et en hypersignal en séquence pondérée en T2. Après injection intraveineuse de gadolinium, on observe en T1 un rehaussement du signal pouvant rendre moins visibles certaines lésions. Les anomalies diffuses sont de deux types : soit un hyposignal médullaire diffus homogène en SET 1, et un hypersignal sur les séquences en écho de gradient T2, soit un aspect hétérogène, bigarré, avec de multiples nodules en hyposignal au sein d’une moelle en hypersignal en SET 1 et un aspect inversé en T2 où les nodules tumoraux sont en hypersignal et la moelle normale en hyposignal (Un aspect hétérogène « poivre et
s e l » qui correspondrait à la formation d’agrégats de cellules plasmocytaires et serait donc un stade débutant ) (130 ; 131). Ces deux séquences
ne sont pas toujours suffisantes, et il est utile de réaliser des STIR (short T1 inversion recovery) afin de supprimer les signaux graisseux. L’interprétation des images est fréquemment difficile, car elles n’ont aucune spécificité et peuvent être retrouvées dans d’autres pathologies s’accompagnant d’une infiltration cellulaire médullaire tumorale (lymphomes non hodgkiniens ou hodgkiniens, leucémies, métastases osseuses…).
L’IRM est fréquemment utilisée pour explorer les fractures vertébrales, afin de différencier les tassements d’origine ostéoporotique et les tassements d’origine tumorale. Les fractures vertébrales observées en IRM chez les malades atteints de myélome ont un aspect bénin dans 67 % des cas et malin dans 33 % des cas (132). Plusieurs critères pourraient aider à
différencier lésions plasmocytaires focales et métastases ostéolytiques (130). Ainsi un aspect lissé du signal lésionnel en SET 1 et SET 1-gadolinium serait évocateur de lésions plasmocytaires focales, alors qu’un signal hétérogène serait en faveur de métastases ostéolytiques. D’autres signes évoquent également une lésion plasmocytaire, en particulier le respect des corticales osseuses malgré la destruction de l’os spongieux corporéal ou bien l’existence de lésions médullaires diffuses.
L’IRM est également utile en cas de compression médullaire, pour déterminer le siège exact et l’étiologie de celle-ci (épidurite ou compression osseuse), et préciser les indications thérapeutiques, en particulier les limites d’une zone à radiothéraper.
Il n’a pas été retrouvé d’aspects particuliers de l’IRM en fonction du stade du myélome multiple, et des patients en stade III peuvent avoir une IRM rachidienne normale (123 ; 132). L’existence de lésions à l’IRM est un facteur de mauvais pronostic
chez les malades atteints d’un myélome asymptomatique sans lésion osseuse décelable sur les radiographies standards. Dans une étude prospective de 55 patients ayant un myélome multiple asymptomatique, 31 % avaient une atteinte médullaire mise en évidence par l’IRM (diffuse chez trois/55 patients et focale chez 14/55) ; le délai avant progression a été plus court chez ces patients, et cette atteinte médullaire était un facteur pronostique indépendant (133).
Lors des traitements du myélome multiple, les signaux IRM peuvent se modifier : évolution d’un aspect diffus en atteinte focale, voire normalisation (134). Mais les difficultés d’interprétation sont importantes, et le rythme des examens par rapport aux schémas classiques de traitement n’est pas défini.
En résumé, l’IRM est l’examen essentiel dans l’exploration des complications neurologiques du myélome. Elle permet de s’assurer du caractère solitaire d’un plasmocytome, et d’évaluer le pronostic des myélomes asymptomatiques. Elle est indiquée dans les formes purement déminéralisantes et dans les myélomes non sécrétants. Elle permet de vérifier l’existence d’une épidurite avant radiothérapie rachidienne. En revanche, son indication est discutable dans les myélomes évaluables sur des critères classiques. Une décision thérapeutique
sur des anomalies IRM isolées, au cours d’un myélome asymptomatique, paraît difficile à envisager. De plus, malgré quelques résultats encourageants, l’IRM n’a pas d’indication dans la surveillance de la réponse aux traitements. L’injection de Gadolinium est utile :
- pour délimiter un envahissement des parties molles ;
- en cas de fracture-tassement vertébral ou si un diagnostic différentiel est à envisager ; - pour rechercher et quantifier une infiltration tumorale diffuse par l’étude du rehaussement de la moelle osseuse :
au moyen de séquences en écho de spin ou au moyen de séquences rapides en mode dynamique (135 ; 136).
2-5 Echographie :
Elle trouve son intérêt dans l’exploration des plasmocytomes extra-osseux notamment ceux à localisation rétro-péritonéale.
Ces localisations sont rarement décrites, probablement en rapport avec la discrétion de leur tableau clinique et parce que l’échographie n’est pas systématique dans le bilan du myélome (119 ;4)