L’avantage principal de la curiethérapie interstitielle réside dans la délivrance de la distribution de dose plutôt que de la radiobiologie.
En utilisant le modèle linéaire quadratique il est possible d’évaluer les équivalences de doses si le patient était traité en fractions classiques de 2 Gy délivrées en curiethérapie HDD. En effet la courbe de survie cellulaire décroit en augmentant la dose.
La survie cellulaire selon le modèle linéaire-quadratique est : SF = e-(αd +βd²) SF = Surviving fraction ou fraction survivante
d = dose
α : Composante linéaire de la courbe de survie
β : Composante de l’épaulement (quadratique) de la courbe de survie
Ce modèle est validé pour des doses allant jusqu’à 10 Gy. Cela nous a permis dans notre étude de calculer les équivalences à une irradiation en fraction de 2 Gy (EQD2 Equivalent dose in 2Gy-Fraction) selon la formule : D2 = D1 (α/β + d1)/(α/β + d2).
En utilisant un rapport α/β = 3 et 10, les doses équivalentes prescrites ont pu être calculées. Une dose totale de 12 Gy en 3 fractions sur 24h était prescrite en cas de réponse complète EQD2αβ3 = 17 Gy et EQD2αβ10 = 15 Gy.
En cas de réponse partielle, une dose totale de 15 Gy en 3 fractions sur 24h était prescrite: EQD2αβ3 = 24 Gy et EQD2αβ10 = 19 Gy.
Cependant, l’équivalence 2 Gy ne correspond pas forcément à une équivalence biologique. Les fractionnements avec une forte dose n’ont pas les mêmes effets radiobiologiques. Il n’y a pas d’addition d’évènements sublétaux entraînant la mort cellulaire comme il peut y avoir en curiethérapie de bas débit de dose ou en fractionnement 2 Gy. Ainsi la courbe de survie cellulaire à forte dose est plutôt linéaire avec une composante β quasi nulle. Ce modèle est extrait de données in vitro et théoriques. Il ne peut pas expliquer tous les phénomènes radiobiologiques prenant en compte la ré-oxygénation tumorale, la repopulation, la redistribution dans le cycle, la réparation et la radiosensibilité des cellules. Très peu de données sont disponibles sur ces autres facteurs de la radiobiologie et il est pour l’instant difficile d’extrapoler des données sur ces facteurs.
4.7 Limites de l’étude
Cette étude avait des limites. La collecte des données était rétrospective et
monocentrique dans un contexte d’effectif limité. Le suivi était court avec 27,5 mois de suivi médian. Nous n’avons pas comparé directement nos données à des patients ayant reçu une curiethérapie PDR ou une surimpression par radiothérapie externe.
4.8 Futur
A notre connaissance, il n’existe pas de données prospectives pour la curiethérapie de haut débit de dose en surimpression dans le traitement du cancer du canal anal. Cette technique présente des avantages médico-économiques avec la possibilité d’hospitaliser les patients dans des chambres standards et de traiter plusieurs patients par jour avec un seul projecteur de source. Il semble important de collecter plus de données sur ce traitement, notamment prospectives et de les comparer aux techniques de PDR et de radiothérapie externe. Les techniques de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité et surimpression intégrée représentent également une bonne alternative qui gagne à être étudiée et comparée à la curiethérapie. Les nouvelles techniques d’hadronthérapie restent aussi à être évaluées.
5 Conclusion
La curiethérapie de haut débit de dose en surimpression pour le traitement du cancer du canal anal apparaît comme une technique faisable comparée à la curiethérapie de bas débit ou de débit de dose pulsé. Elle est une excellente méthode pour délivrer un complément de dose sur la tumeur en réduisant le temps de traitement. Ceci s’inscrit dans un contexte d’utilisation grandissante du haut débit de dose en curiethérapie et dans un environnement médico-économique contraint représentant une part de plus en plus importante dans notre société.
Références
[1] Faivre J, Trama A, De Angelis R, Elferink M, Siesling S, Audisio R, et al. Incidence, prevalence and survival of patients with rare epithelial digestive cancers diagnosed in Europe in 1995–2002. Eur J Cancer 2012;48:1417–24.
[2] Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:9–29. [3] Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin
2000;50:7–33.
[4] Abramowitz L, Jacquard A-C, Jaroud F, Haesebaert J, Siproudhis L, Pradat P, et al. Human papillomavirus genotype distribution in anal cancer in France: The EDiTH V study. Int J Cancer 2011;129:433–9.
[5] Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG, Schwartz SM, Shera KA, Wurscher MA, et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004;101:270–80.
[6] Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJC, Wohlfahrt J, Meijer CJLM, Walboomers JMM, et al. Sexually Transmitted Infection as a Cause of Anal Cancer. N Engl J Med
1997;337:1350–8.
[7] Daling JR, Sherman KJ, Hislop TG, Maden C, Mandelson MT, Beckmann AM, et al. Cigarette smoking and the risk of anogenital cancer. Am J Epidemiol 1992;135:180–9. [8] Palefsky JM. Human papillomavirus infection and anogenital neoplasia in human
immunodeficiency virus-positive men and women. J Natl Cancer Inst Monogr 1998:15– 20.
[9] Tanum G, Tveit K, Karlsen KO. Diagnosis of anal carcinoma--doctor’s finger still the best? Oncology 1991;48:383–6.
[10] Vieillot S, Azria D. Prise en charge du cancer épidermoïde du canal anal. Post’U FMC- HGE, Springer; 2011, p. 205–11.
[11] Fléjou J-F. Anatomie pathologique des cancers du canal anal. Cancéro Dig 2011. [12] Nguyen BT, Joon DL, Khoo V, Quong G, Chao M, Wada M, et al. Assessing the impact
of FDG-PET in the management of anal cancer. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2008;87:376–82.
[13] TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition - Leslie H. Sobin, Mary K. Gospodarowicz, Christian Wittekind. n.d.
[14] Pintor MP, Northover JM, Nicholls RJ. Squamous cell carcinoma of the anus at one hospital from 1948 to 1984. Br J Surg 1989;76:806–10.
[15] Papillon J, Mayer M, Montbarbon JF, Gerard JP, Chassard JL, Bailly C. A new approach to the management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Cancer 1983;51:1830–7. [16] Miles W. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the
rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet n.d.:2:1812–3.
[17] Smith AJ, Whelan P, Cummings BJ, Stern HS. Management of persistent or locally recurrent epidermoid cancer of the anal canal with abdominoperineal resection. Acta Oncol Stockh Swed 2001;40:34–6.
[18] Papillon J, Dargent M, Pinet A, Montbarbon JF, Chassard JL, Dutou L. [Irradiation with curative aim in cancer of the rectum and anus]. J Radiol Délectrologie Médecine Nucl 1961;42:818–20.
[19] Green JP, Schaupp WC, Cantril ST, Schall G. Anal carcinoma: current therapeutic concepts. Am J Surg 1980;140:151–5.
[20] Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, James R, Meadows H, Wan S, et al. Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer 2010;102:1123–8. [21] Newman G, Calverley DC, Acker BD, Manji M, Hay J, Flores AD. The management of
carcinoma of the anal canal by external beam radiotherapy, experience in Vancouver 1971-1988. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 1992;25:196–202.
[22] Cummings B, Keane T, Thomas G, Harwood A, Rider W. Results and toxicity of the treatment of anal canal carcinoma by radiation therapy or radiation therapy and chemotherapy. Cancer 1984;54:2062–8.
[23] UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996;348:1049–54.
[24] Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez DG, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and
Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1997;15:2040– 9.
[25] Peiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard J-P, Lemanski C, François E, Giovannini M, et al. Induction Chemotherapy and Dose Intensification of the Radiation Boost in Locally Advanced Anal Canal Carcinoma: Final Analysis of the Randomized UNICANCER ACCORD 03 Trial. J Clin Oncol 2012;30:1941–8.
[26] Hoskin PJ, Colombo A, Henry A, Niehoff P, Paulsen Hellebust T, Siebert F-A, et al. GEC/ESTRO recommendations on high dose rate afterloading brachytherapy for localised prostate cancer: an update. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 2013;107:325– 32.
[27] Viswanathan AN, Thomadsen B, American Brachytherapy Society Cervical Cancer Recommendations Committee, American Brachytherapy Society. American
Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: general principles. Brachytherapy 2012;11:33–46.
[28] NCI Term Browser n.d.
[29] Boman BM, Moertel CG, O’Connell MJ, Scott M, Weiland LH, Beart RW, et al. Carcinoma of the anal canal. A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 1984;54:114–25.
[30] Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: A randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1914–21.
[31] Kachnic LA, Tsai HK, Coen JJ, Blaszkowsky LS, Hartshorn K, Kwak EL, et al. Dose- painted intensity-modulated radiation therapy for anal cancer: a multi-institutional report of acute toxicity and response to therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;82:153–8.
[32] Hannoun-Levi J-M, Ortholan C, Resbeut M, Teissier E, Ronchin P, Cowen D, et al. High-Dose Split-Course Radiation Therapy for Anal Cancer: Outcome Analysis Regarding the Boost Strategy (CORS-03 Study). Int J Radiat Oncol 2011;80:712–20.
[33] Oehler-Jänne C, Seifert B, Lütolf UM, Studer G, Glanzmann C, Ciernik IF. Clinical outcome after treatment with a brachytherapy boost versus external beam boost for anal carcinoma. Brachytherapy 2007;6:218–26.
[34] Peiffert D, Bey P, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: Prognostic factors of tumoral control and complications. Int J Radiat Oncol 1997;37:313–24.
[35] Papillon J, Montbarbon JF, Gerard JP, Chassard JL, Ardiet JM. Interstitial curietherapy in the conservative treatment of anal and rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1161–9.
[36] Wagner J-P, Mahe MA, Romestaing P, Rocher FP, Berger C, Trillet-Lenoir V, et al. Radiation therapy in the conservative treatment of carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol 1994;29:17–23.
[37] Gerard J-P, Mauro F, Thomas L, Castelain B, Mazeron J-J, Ardiet J-M, et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma with pulsed dose rate brachytherapy. Feasibility study of a French cooperative group. Radiother Oncol 1999;51:129–31.
[38] Bruna A, Gastelblum P, Thomas L, Chapet O, Bollet MA, Ardiet J-M, et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma (SCACC) with pulsed dose rate brachytherapy: A retrospective study. Radiother Oncol 2006;79:75–9.
[39] Roed H, Engelholm SA, Svendsen LB, Rosendal F, Olsen KJ. Pulsed dose rate (PDR) brachytherapy of anal carcinoma. Radiother Oncol 1996;41:131–4.
[40] Kapp KS, Geyer E, Gebhart FH, Oechs AC, Berger A, Hebenstreit J, et al. Experience with split-course external beam irradiation ± chemotherapy and integrated Ir-192 high- dose-rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol 2001;49:997–1005.
[41] Vordermark D, Flentje M, Sailer M, Kölbl O. Intracavitary afterloading boost in anal canal carcinoma. Results, function and quality of life. Strahlenther Onkol Organ Dtsch Röntgenges Al 2001;177:252–8.
[42] Doniec JM, Schniewind B, Kovács G, Kahlke V, Loehnert M, Kremer B. Multimodal therapy of anal cancer added by new endosonographic-guided brachytherapy. Surg Endosc 2006;20:673–8.
[43] Saarilahti K, Arponen P, Vaalavirta L, Tenhunen M. The effect of intensity-modulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy-related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol
[44] Kapoor R, Khosla D, Shukla AK, Kumar R, Gupta R, Oinam AS, et al. Dosimetric and clinical outcome in image-based high-dose-rate interstitial brachytherapy for anal cancer. Brachytherapy 2013.
6 Abréviations
5FU : 5-Fluorouracile BDD : bas débit de dose CL : Contrôle localCTV : Clinical target volume DHI : Dose Homogeneity Index HDD : haut débit de dose HPV : Human Papilloma Virus
PDR : « Pulsed-dosed rate » ou débit de dose pulsé SG : Survie globale
SSC : Survie sans colostomie SSR : Survie sans récidive
TAP : thoraco-abdomino-pelvien
TEP : Tomographie par Emission de Positons VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
7 Résumé
Objectif
Evaluer l’efficacité et les effets secondaires des patients traités par une curiethérapie haut débit de dose en surimpression pour un cancer du canal anal.
Matériel et méthodes
Entre août 2005 et février 2013, 28 patients ont présenté un cancer du canal traité par une radiothérapie externe dans un premier temps puis une curiethérapie haut débit de dose en surimpression dans un deuxième temps avec ou sans chimiothérapie au Centre Antoine Lacassagne, Nice, France. Les données étaient évaluées rétrospectivement.
Résultats
L’âge médian était de 60,6 ans [34 – 83], 25 patients ont présenté un carcinome épidermoïde et trois un adénocarcinome ; 21 patients ont reçu une chimiothérapie. La dose médiane de radiothérapie externe était de 45 Gy [43,2 – 52]. La dose médiane de curiethérapie haut débit de dose était de 12 Gy [10 – 15] avec une médiane de durée de traitement de 2 jours. La médiane de la durée totale de traitement était de 63 jours, la médiane de délai entre radiothérapie et curiethérapie était de 20 jours. Les survies sans récidive locale, sans récidive métastatique, sans maladie et globale à 2 ans étaient respectivement de : 83%, 81,9%, 71,8% et 87,7%. Les effets secondaires aigus étaient fréquents mais non sévères avec principalement des toxicités de grade 1: 37% de toxicités génito-urinaires, 40,7% de toxicités gastro- intestinales et 3,7% de toxicités cutanées. Les effets secondaires tardifs étaient principalement de grade 1 (43,1%) et de grade 2 (22%). La survie sans colostomie à 2 ans était de 75,1% et un patient a eu une amputation sphinctérienne définitive.
Conclusion
La curiethérapie haut débit de dose en surimpression pour le cancer du canal anal est une technique faisable comparée au bas débit ou débit de dose pulsé. Cette technique représente une excellente approche pour réaliser une surimpression précise en réduisant le temps de traitement global.
Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.