En réalisant de façon continue la surveillance de la contractilité utérine et du rythme cardiaque fœtal, la sage-femme a un rôle primordial dans le diagnostic des dystocies
dynamiques. Elle se situe en première ligne pour la prescription d’une perfusion d’ocytocine et constitue donc l’intervenant principal à même de moduler les apports. Cette place toute particulière implique que les sages-femmes maîtrisent les modalités ainsi que les effets
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bénéfiques et néfastes liés à l’ocytocine Elles doivent respecter les indications de son utilisation, les modalités d’usage et ne pas rentrer dans du systématique.
De plus, la sage-femme a un rôle d’accompagnement auprès des patientes en travail. Une revue récente de la littérature a montré que la présence continue d’une personne au cours de l’accouchement permettait une amélioration des issues maternelles et néonatales, avec des chances plus élevées d’accouchements par voie basse et un meilleur état clinique du nouveau-
né à la naissance [21]. Pour cela, augmenter le nombre de salles de naissance ainsi que le nombre de sages-femmes en garde nous semble être une proposition adaptée pour une meilleure gestion des travails et ainsi éviter de subir des conditions horaires et matérielles.
Le risque d’hyperstimulations utérines, pouvant causer des ruptures utérines, d’ARCF et d’HPP encouragent l’utilisation de plus faibles doses d’ocytocine, l’espacement des intervalles d’augmentation et la justification plus fréquente de son indication dans le DMO.
Pour cela, la mise en place de recommandations ou d’un protocole de service sur l’utilisation de l’ocytocine lors d’un travail spontané permettrait d’harmoniser les pratiques et minimiser
les risques. En effet, l’instauration de procédures uniformes et standardisées est l’un des principes de base des processus de promotion de la qualité des soins. Celles-ci permettent d’améliorer les pratiques en comparaison à des prises en charge disparates selon les soignants.
Ainsi des propositions telles que : l’indication manuscrite de la mise en place de l’ocytocine, sa prescription renseignée dans le DMO, le respect d’un intervalle minimum de 20 minutes
entre les augmentations et un débit minimum efficace, pourrait se retrouver au sein de ce protocole et permettre une meilleure utilisation de l’ocytocine de synthèse.
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CONCLUSION
Au regard de nos objectifs, cette étude a montré une forte prévalence de l’ocytocine de synthèse lors d’un travail spontané sous analgésie péridurale (64,3%). Elle met aussi en lumière qu’il n’existe pas toujours d’indication réelle à son introduction et cela chez un quart
des patientes de notre population (24,5%).
Les modalités d’utilisation de l’ocytocine étaient assez disparates et parfois non conformes
aux données de la littérature. On peut retenir que dans 75% des cas la prescription signée d’ocytocine n’était pas retrouvée dans le dossier, que les intervalles d’augmentation de vitesse étaient inférieurs à 20 minutes dans 13,2% des cas et que chez une patiente sur dix la perfusion d’ocytocine a été arrêtée pour des effets indésirables. De plus, chez 10% de notre population d’étude une hémorragie du post-partum a été diagnostiquée.
Face à la place qu’occupe l’ocytocine de synthèse en service d’obstétrique, il est de notre
devoir de sage-femme d’utiliser cette thérapeutique de la manière la plus appropriée possible. Nous devons réserver son utilisation aux situations de réelles dystocies du travail et en avoir un usage réfléchi afin d’assurer la sécurité de la mère et son enfant lors de leur passage en salle de naissance. L’établissement de recommandations nationales précises et de protocoles de service au sein des maternités permettrait d’homogénéiser les pratiques et de limiter les effets secondaires liés à son utilisation.
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ANNEXES
N = 258 n (%)
Stagnation de la dilatation 17 (8,5)
Hypocinésie de fréquence des CU 88 (44)
Non progression de la présentation fœtale à dilatation complète 21 (10,5)
Présentation postérieure 39 (19,5)
Présentation mal fléchie ou asynclite 2 (1)
Progression lente de la dilatation 36 (18)
Autres
- ARCF
- ARCF + algie maternelle - RSM > 20h 6 (3) 4 (2) 1 (0,5) 1 (0,5) Aucune indication 49 (24,5)
Annexe I : Tableau des indications d’utilisation du Syntocinon®
N = 200 (100%) n (%) m [e.t.] Prescripteur - Médecin - Sage-femme - Aucun 23 (11,5) 27 (13,5) 150 (75) Phase - De latence - Active 1 - Active 2 1 (0,5) 142 (71) 57 (28,5) Rupture à l’introduction - Oui - Non 157 (78,5) 43 (21,5)
Annexe II : Tableau des modalités d’utilisation du Syntocinon® : prescripteur, phase du travail, rupture des membranes
38 N = 200 (100%) n (%) m [e.t.] m [EIQ] Débit initial - 10 - 15 3 (1,5) 197 (98,5) Débit maximal Moyenne - 15 - 30 - 45 - 60 - 75 - 90 39.5 [±21,9] 53 (26,5) 56 (28) 37 (18,5) 32 (16) 10 (5) 12 (6)
Durée des paliers d’augmentation du débit < 20 minutes (N=523)
- Oui - Non
69 (13,2) 454 (86,8)
Dose totale de Syntocinon® reçue (en UI)
Min < 4 Max 0.8 [±1] 0,02 5 (2,5%) 5,78
Durée d’exposition au Syntocinon® (en min) 103,1 (121)
Arrêt de la perfusion - Oui - Non 19 (8,5) 181 (91,5) Si oui, motif - ARCF - Hypercinésie - Hypercinésie + ARCF - Hypertonie - Hypertonie + ARCF - Patiente déperfusée 6 (31,6) 4 (21,1) 1 (5,3) 1 (5,3) 7 (31,6) 1 (5,3)
Mots clés : Ocytocine Travail spontané Indication Utilisation Keywords : Oxytocin Spontaneous labor Indication Use RÉSUMÉ
But : L’objectif principal de cette étude était de déterminer la prévalence de l’ocytocine de synthèse lors d’un travail spontané. Les objectifs secondaires étaient de décrire les indications de sa mise en place et les modalités de son utilisation.
Matériels et méthodes : L’étude réalisée était descriptive et rétrospective, par lecture du dossier médical papier des patientes. Ont été inclus les accouchements sous analgésie péridurale, à terme, d’un enfant unique, né vivant, en présentation céphalique, dont le début de travail était spontané (N=311).
Résultats : La prévalence de l’ocytocine lors d’un travail spontané sous analgésie péridurale était de 64,3%. L’indication principale de mise en place était l’hypocinésie de fréquence (44,8%). Venaient ensuite les présentations postérieures (19,5%) et une progression lente de la dilatation (18%). Chez 24,5% des patientes aucune indication de mise en place n’était retrouvée. Concernant les modalités d’utilisation, dans 75% des cas la prescription manuscrite de l’ocytocine ne figurait pas dans le dossier. La dose totale moyenne utilisée était de 0,8UI. Enfin, les intervalles d’augmentation du débit étaient inférieurs à 20 minutes dans 13,2% des cas et chez 8,5% des patientes la perfusion a été arrêtée pour des effets secondaires liés à l’ocytocine.
Conclusion : L’ocytocine de synthèse est un médicament largement utilisé en salle de naissance et sa prévalence est importante lors d’un travail spontané. Toutefois, pour un quart des patientes de notre étude aucune indication réelle de mise en place n’était retrouvée et son utilisation n’était pas toujours conforme aux données de la littérature. La mise en place d’un protocole de service permettrait de la réserver à des situations de réelles dystocies et de maitriser les doses et les intervalles d’augmentation afin de limiter ses effets indésirables.
ABSTRACT
Objectives : The main purpose of this study was to determine the prevalence of synthetic oxytocin during spontaneous labor. Second objectives were to describe the indication and the use of oxytocin.
Materials and methods : The study was descriptive and retrospective, by reading of the medical paper patient record. Were included deliveries with epidural analgesia, full term, of singleton, born alive, in cephalic presentation, with spontaneous early labor (N = 311).
Results : 64,3% of women with a spontaneous onset of labor received oxytocin. The main indication of implementation was hypokinesia frequency (44.8%). Then came the posterior presentations (19.5%) and a slow progression of the dilatation (18%). For 24.5% of the patients, no indication of administration was found. In 75% of cases the handwritten prescription of oxytocin wasn’t on the record. The total average dose used was 0,8UI. Oxytocin augmentation intervals were shorter than 20minutes for 13,2% of the study population and in 8.5% of the patients the infusion was stopped for side effects related to oxytocin. Conclusion : Oxytocin is a synthetic drug widely used in the delivery ward and its prevalence is important in spontaneous labor. However, a quarter of the patients in our study had no real indication of implementation and its use wasn’t always consistent with the literature data. The establishment of a ward protocol would restrict the oxytocin use to situations of real dystocia and control the doses and the augmentation intervals to limit its adverse effects.