soins
VI-A.
Objectifs
Plusieurs facteurs ayant un impact sur la continuité ont été décrits dans la littérature que ce soit
au niveau du patient ou de l’organisation des soins primaires (Kristjansson et al., 2013)(Christakis
et al., 2004).
Christakis et coll. ont évalué dans le cadre des soins pédiatriques les facteurs associés à un haut
niveau de continuité des soins avec un pédiatre. La continuité des soins était évaluée à l’aide de
l’index de continuité des soins de Bice et Boxerman qui est utilisée dans ce travail. Seuls deux
facteurs ont été identifiés. Le premier se situe au niveau des patients et correspond à l’importance
qu’attachaient les parents à la continuité des soins. Le deuxième facteur est la disponibilité du
médecin. Plus celle-ci était élevée, plus la continuité était forte.
Dans l’étude de Kristjansson et coll., un modèle multiniveau prenait en compte le patient, le
médecin et le cabinet médical. Au niveau des patients, ceux plus âgés et avec des pathologies
chroniques avaient tendance à avoir une continuité plus élevée. À l’inverse, le statut social,
mesuré par le niveau d’éducation, était associé négativement à la continuité des soins. Enfin, le
fait de ne pas avoir de médecin régulier ou la ruralité étaient également associés négativement à
la continuité. Au niveau du médecin, seule l’expérience du médecin était associée à une meilleure
continuité. Au niveau du cabinet quatre variables étaient associées à la continuité. Les cabinets
avec plus de médecins et d’infirmières étaient associés à une continuité plus faible, de même que
ceux ouverts le week-end. Cependant, les cabinets dans lesquels les médecins pouvaient être de
garde pendant 24 h avaient une meilleure continuité.
Ainsi, ces deux analyses mettent en évidence le rôle du patient, du médecin, de l’offre et de
l’organisation des soins dans la continuité. Ceux-ci confirment le sentiment que les facteurs
97 soins) peuvent influencer la continuité des soins. L’objectif de cette analyse était de déterminer,
dans le contexte français, quels sont les facteurs contextuels qui jouent sur la continuité des soins.
VI-B.
Méthodes
VI-B-1.
Population d’étude
La population incluse dans cette analyse correspondait à l’ensemble des bénéficiaires figurant
dans l’EGB entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010 et inscrit au régime général. Les
bénéficiaires ayant quitté le régime général pour un autre régime que celui-ci, durant cette période,
ou décédés avant le 1er janvier 2010 ont été exclus.
VI-B-2.
Mesures
Trois niveaux ont été pris en compte dans l’analyse : le niveau bénéficiaire, le niveau département
qui correspond le plus souvent à la définition du territoire de santé dans la définition des ARS, et
le niveau régional qui correspond au niveau régulateur de l’offre de soins (ARS). Le niveau
communal n’était pas accessible du fait des restrictions d’usages de données de l’EGB
(croisement de données sensibles), bien qu’il représente un niveau de finesse qui aurait été
intéressant. Le tableau suivant présente les variables incluses dans l’analyse pour chaque niveau.
Tableau 13 Rôle des facteurs contextuels dans la continuité des soins — Variables incluses dans l’analyse
Bénéficiaire Département Région
Sexe Âge
Comorbidité CMUc
Densité de médecin généraliste % médecin généraliste en secteur 2 Temps d’accès moyen au médecin généraliste
Densité des services d’urgence
Fonds alloué du FIQCS pour les maisons de santé
Au niveau bénéficiaire, les analyses de Christakis et coll. et Kristjansson et coll. ont confirmé que
98 Les travaux de Kristjansson et coll. ont également montré le rôle de l’offre de soins dans le cadre
des cabinets médicaux. Dans le contexte français, l’offre de soins reste de façon prépondérante
le fait de cabinet individuel. Ainsi, l’analyse du contexte français ne pouvait se faire à ce niveau.
C’est pourquoi nous avons préféré le niveau départemental, car du point de vue de l’organisation
des soins, il correspond souvent aux découpages des territoires de santé des ARS38. Les données
sur l’offre de soins sont disponibles à ce niveau et d’un point de vue statistique, le nombre de
départements est suffisant pour avoir une puissance correcte (contrairement au niveau régional),
mais il n’est pas trop grand pour rendre les calculs incompatibles avec la puissance de calcul
disponible. Enfin, nous avons malgré tout inclus un niveau régional, car il représente la base de
l’organisation des soins primaires depuis les URLM jusqu’aux ARS, en passant par les URCAM.
VI-B-2-a. Mesures individuelles
Le département de résidence du bénéficiaire a également été obtenu à partir de la commune de
résidence pour laquelle le plus de prestations ont été remboursées entre le 1er janvier 2007 et le
31 décembre 2010.
La continuité longitudinale des soins primaires était mesurée à l’aide de l’index de continuité des
soins pour l’année 2010, soit un an, pour chaque bénéficiaire en utilisant les prestations
remboursées correspondant aux visites chez le médecin généraliste. Les autres variables incluent
dans l’analyse, sur la base des travaux de Christakis et coll. et Kristjansson et coll. sont l’âge, le
sexe, le statut CMUc, le niveau de comorbidités.
VI-B-2-b. Mesures départementales
La densité de médecin généraliste pour 100 000 habitants, le pourcentage de médecin généraliste
en secteur 2, le temps d’accès moyen au médecin généraliste en minutes et la densité de services
d’urgence pour 100 000 habitants ont été obtenus à partir des données de l’INSEE ou écosanté.
38 Toutefois, le département correspond avant tout à un découpage administratif qui peut être décalé par
99
VI-B-2-c. Mesures régionales
Le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) est un dispositif de
financement destiné à l’amélioration de l’efficacité de la politique de coordination des soins et le
décloisonnement du système de santé. L’enveloppe attribuée chaque année est ventilée selon le
type de projet financé qui comprend les expérimentations des soins de ville, les réseaux de santé,
la permanence des soins, les pôles de santé et les systèmes d’information. Nous avons utilisé la
somme allouée aux projets de maisons de santé pluridisciplinaires comme proxy de la dynamique
régionale dans les nouveaux modes d’organisation des soins primaires. L’hypothèse est que plus
la somme allouée est importante, plus la région est motrice dans la mise en place de maison et
pôle de santé. La somme (en M€) a été obtenue pour 2010 à partir du rapport annuel sur les
FIQCS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, 2011).