Rôle du MG dans le Dépistage des infections :

Il faut un interrogatoire minutieux un examen clinique complet et les examens complémentaires à réaliser en cas de signes d'appels .

1. Interrogatoire :

 Antécédents familiaux, notamment de diabète.

 Antécédents personnels.

 Affections associées (HTA...) et traitements éventuels en cours.

 Tabagisme, dont les effets délétères sur les artères s'ajoutent à ceux du diabète.

 Consommation excessive d'alcool

 Situation familiale et professionnelle du patient, a-t-il une activité physique ou au contraire est-il sédentaire ?

 Historique de la maladie si elle est déjà connue : date du diagnostic, complications, traitements éventuels.

 La profession est un déterminant du niveau socio-économique. Elle a un double avantage : d’une part dans la compréhension de la maladie et d’autre part dans la prise en charge

2. Examen clinique :

Il recherche des lésions infectées, comme des furoncles, en particulier aux endroits inapparents (narines, fesses, conduits auditifs...).

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Examen des pieds

Il est essentiel et indispensable:

 Palpation des pouls pédieux, tibiaux postérieurs, et poplités.

 Etat trophique des téguments : recherche de callosités, de plaies pouvant évoluer vers un mal perforant.

 Etat des ongles : onyxis.

 Etat bucco-dentaire : Trois types de lésions reviennent couramment chez les diabétiques en particulier lorsque le contrôle métabolique du diabète est insuffisant : la carie dentaire, gingivite, Parodontite, ainsi éliminer une candidose buccale

 Infections cutanées : érysipèle, mycose.

 Etat articulaire : déformation du pied : pied creux

 Sensibilité profonde par la position des orteils.

Sensibilité superficielle évaluée avec une fine mèche de coton ou mieux avec un monofilament : sa diminution est un signe d'alerte.

Le test au mono filament permet de dépister des troubles mineurs de la sensibilité superficielle du pied, témoins d'un risque de lésion du pied. Ce test a aussi une valeur pédagogique, car le patient prend conscience de ses troubles.

Le praticien utilise un monofilament de 10 gr et fait reconnaître la sensation en l'appliquant sur la main du patient. Il prévient le patient qu'il y aura des "pièges", c'est-à-dire en demandant s'il sent le monofilament alors qu'il n'est pas appliqué. Le monofilament est appliqué pendant une seconde environ sur différents points de pression et le patient doit signaler lorsque le mono filament est enlevé.

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Chaque zone est testée trois fois, de façon aléatoire : si le patient se trompe 2 fois sur 3 sur une zone où le test est anormal. (144)

Figure 24: test au monofilament

Le médecin traitant, va instaurer un traitement et dépister régulièrement les complications infectieuses . Le médecin doit aussi pratiquer une éducation thérapeutique et vérifier la bonne conduite des règles hygiéno-diététiques. Il doit orienter son patient vers l’hôpital pour dépister les complications qu'il ne peut pas entrevoir dans son cabinet.

C. MG et antibiothérapie :

Comment lutter contre la résistance aux antibiotiques ? Evidemment, les chercheurs et les industries pharmaceutiques poursuivent leurs efforts pour découvrir de nouveaux antibiotiques et pour les rendre les plus efficaces possibles. Mais bien souvent, les bactéries finissent un jour ou l’autre par découvrir un moyen d’y résister

C.1.Principes de base de l’antibiothérapie : (145)  Établir le diagnostic infectieux par syndrome clinique.

 Connaître les agents infectieux pathogènes les plus fréquemment en cause et leur profil de résistance locale.

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 Choisir une antibiothérapie empirique en fonction :

– Des agents infectieux pathogènes les plus importants, c'est-à-dire les plus fréquemment rencontrés ou ayant un potentiel de morbidité important;

– Du spectre d’activité efficace le plus étroit possible;

– De son activité au site de l’infection (par exemple, passage barrière hémato-encéphalique, inactivation par surfactant pulmonaire);

– Des facteurs de l’hôte : allergie, effet secondaire, interaction médicamenteuse, condition médicale particulière (grossesse, allaitement, fonction rénale et hépatique);

– De sa toxicité potentielle avec suivi des dosages sériques appropriés le cas échéant;

– Tenir compte du prix direct et indirect du traitement antibiotique.

 Ajuster rapidement l'antibiothérapie en réduisant le spectre selon le résultat des cultures et de l’antibiogramme.

 Choisir la durée minimale efficace pour le traitement de l’infection.

 En présence d’une non-réponse clinique, évaluer les possibilités suivantes:

– Diagnostic initial erroné

– Complication associée au foyer initial (par exemple, abcédation, empyème, foyer d’ensemencement hématogène)

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– Résistance sous traitement ou interactions médicamenteuses – Causes non infectieuses

 Ne pas traiter sans hypothèse diagnostique ou essayer de tout couvrir en cumulant de nombreux antibiotiques à large spectre.

C.2.Préserver l’efficacité de certains antibiotiques

Trois antibiotiques, particulièrement générateurs de résistances bactériennes, sont concernés: l’association amoxicilline-acide clavulanique ; les céphalosporines, surtout en prise orale ; notamment celles de 3e génération (C3G), dont la ceftriaxone qui a un effet marqué sur la flore digestive ; les fluoroquinolones. Il n’y a pas lieu en général de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique en première intention. L’amoxicilline seule à dose adaptée est le plus souvent suffisante. Il n’y a pas lieu de banaliser la prescription de céphalosporines qui favorise l’émergence d’entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE). Leur prescription doit être modérée dans le respect de leurs indications. Il n’y a pas lieu de prescrire une fluoroquinolone dans les situations où d’autres anti-biotiques peuvent être utilisés. Il est conseillé de ne pas réitérer une prescription de fluoroquinolone suivant une précédente utilisation de cette classe dans les 6 mois pour une infection urinaire ou les 3 mois pour une infection respiratoire .

C.3.Eviter les prescriptions inutiles de l’antibiothérapie :

Société française de dermatologie En cas de doute sur l’utilité d’une prescription d’antibiotique, il est préférable de sursoir et de réévaluer à 48 heures ou de solliciter un avis spécialisé. (146)

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