L'étude a été menée au dernier semestre 2014 et au premier semestre 2015. 1) Population
Vingt-quatre médecins remplissaient les critères d'inclusion. Trois médecins ont refusé de répondre au questionnaire, arguant d'un manque de temps. Sur les 21 médecins acceptant de répondre au questionnaire (87,5%), six étaient des femmes
(28,5%). La moyenne d'âge était de 56,24 ans, 51,34 ans chez les femmes, 58,20 ans chez les hommes. Les âges extrêmes étaient 38 ans et 68 ans (cf graphique 1). Les praticiens étaient installés depuis 22,96 ans en moyenne, 13,83 ans pour les femmes, 25,40 pour les hommes. Quatre médecins avaient effectué au moins une partie de leurs études à l'étranger (19,05%). Il s'agissait dans tous les cas d'un pays d'Europe de l'Est. Neuf médecins étaient impliqués dans l'enseignement universitaire (42,86%). Les médecins ayant effectué leurs études en partie à l'étranger étaient plus jeunes (45,50 ans en moyenne) et l'installation était plus récente (3,25 ans en moyenne).
Graphique 1 : répartition de l'effectif par classe d'âge en fonction du sexe
2) Connaissance du lien entre pesticides et maladie de Parkinson
Six médecins (28,57%) affirmaient ne pas savoir qu'une origine liée à l'exposition aux pesticides était possible pour la maladie de Parkinson, quinze déclaraient en être informés (71,43%). Ils étaient neuf (42,86%) à savoir que la maladie de Parkinson peut être reconnue comme maladie professionnelle dans ce cadre contre douze à l'ignorer (57,14%). Parmi ceux-là, seuls deux médecins (9,52% de l'effectif total) affirmaient être « plutôt » au courant des conditions de la
moins35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65plus 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 hommes femmes
reconnaissance en maladie professionnelle, les autres réponses se répartissant en « pas du tout » ou « plutôt pas » (cf graphique 2).
Graphique 2 : représentation de la proportion de médecin en fonction du niveau de connaissance
3) Niveau de déclaration de la maladie de Parkinson professionnelle
Après information sur les conditions nécessaires, parmi les médecins ayant répondu qu'ils savaient que la maladie de Parkinson pouvait être reconnue comme maladie professionnelle, seuls quatre médecins (19,05%) affirmaient remplir le certificat de maladie professionnelle « toujours » ou « souvent » quand les
Savent qu'une reconnaissance en maladie professionnelle est possible pour la maladie de Parkinson Ne savent pas qu'une reconnaissance en maladie professionnelle est possible pour la maladie de Parkinson
Affirme être plutôt au courant des conditions de reconnaissance en maladie professionnelle
N'est plutôt pas ou pas du tout au courant des conditions de reconnaissance en maladie professionnelle
Savent qu'une origine liée aux pesticides est possible pour la maladie de Parkinson
Ne savent pas qu'une origine liée aux pesticides est possible pour la maladie de Parkinson
conditions étaient réunies lors de la première consultation. Il s'agissait d'une femme et trois hommes. Deux étaient impliqués dans l'enseignement universitaire. Les classes d'âge représentées étaient les plus de 65 ans (2 praticiens), les 60-65 ans (1 praticien), les 50-55ans (1 praticien). Enfin, aucun n'avait fait ses études médicales au moins en partie à l'étranger.
Ils étaient cinq (23,81%) à penser que l'hypothèse professionnelle serait évoquée « toujours » ou « souvent » au cours du suivi du patient.
4) Echanges avec le neurologue ou la MSA
Tous les médecins déclaraient n'avoir jamais contacté la MSA pour envisager une reconnaissance de maladie de Parkinson professionnelle. Concernant une éventuelle information délivrée par la MSA, seize médecins (76,19%) déclaraient n'en avoir jamais reçu, trois (14,29%) ne se prononçaient pas. Seuls deux praticiens (9,52%) affirmaient avoir reçu une information de la MSA à ce sujet, via une information générale dans les deux cas (plutôt que pour un patient donné).
Lorsque l'on demandait aux participants s'ils avaient déjà été informés par un neurologue de la possibilité d'une maladie de Parkinson professionnelle, dix-huit médecins (85,71%) répondaient non, deux ne se prononçaient pas (9,52%) et un répondait « rarement » (4,76%).
5) Modification des pratiques avec orientation vers le diagnostic précoce
Parmi les neuf participants qui affirmaient connaître la possibilité d'une reconnaissance de maladie de Parkinson professionnelle, à la question de savoir s'ils effectuaient un dépistage du syndrome extra-pyramidal de manière plus systématique ou adressaient de manière plus précoce au neurologue les agriculteurs en activité professionnelle ou jeunes retraités, un médecin (11,11%) répondait « pas du tout », quatre (44,44%) « plutôt pas » et quatre (44,44%) « plutôt ». Aucun médecin ne répondait « tout à fait ».
6) Freins à la déclaration de maladie professionnelle
En ce qui concerne la prévalence réelle ou ressentie de la maladie de Parkinson chez les agriculteurs, on demandait aux médecins s'ils avaient dans leur patientèle des patients parkinsoniens, agriculteurs actifs ou retraités. Quatorze médecins (66,66%) répondent « oui », sept (33,33%) « non ».
Pour le niveau de connaissance et d'exigence du patient, il était « nul » ou « faible » pour dix-neuf médecins (90,48%), deux ne se prononçant pas (9,52%).
Au sujet des connaissances du médecin en médecine du travail, huit médecins les jugeaient « très insuffisantes » (38,10%), neuf « insuffisantes » (44,67%) et quatre « suffisantes » (19,05%). Aucun médecin ne répondait « excellentes ». Parmi les médecins affirmant avoir des connaissances « suffisantes » en médecine du travail, trois étaient des hommes et une était une femme. Les classes d'âge représentées sont : 65 ans et plus, un médecin; 60-65 ans, deux médecins, 55-60 ans, un médecin. Il y avait un médecin impliqué dans l'enseignement universitaire; aucun médecin n'avait fait ses études médicales au moins en partie à l'étranger. A noter que parmi ces médecins, seul un avait déclaré faire « souvent » ou « toujours » la déclaration de maladie de Parkinson professionnelle lorsque les conditions étaient réunies.
Si l'on s'intéresse à l'importance accordée à la reconnaissance en maladie professionnelle par le médecin, dix-neuf médecins la jugeaient « tout à fait » importante (90,48%), un médecin « plutôt pas » importante (4,76%), tandis qu'un participant s'abstenait (4,76%).
En ce qui concerne l'avis du médecin sur la place du médecin généraliste dans la déclaration de maladie professionnelle, dix-sept participants (80,95%) considéraient que cela faisait « tout à fait » partie de leur rôle de médecin généraliste, deux (9,52%) que ça en faisait « plutôt » partie, deux (9,52%) que ça n'en faisait « plutôt pas » partie. Aucun participant n'a répondu « pas du tout ».
Concernant l'impact de l'appartenance à la liste ALD 30 sur l'intérêt de la déclaration en maladie professionnelle pour le médecin, quatorze médecins (66,66%) déclaraient que cela ne rendait « pas du tout » la déclaration moins utile.
Quatre médecins pensaient que ça la rendait « plutôt » moins utile (19,05%), trois « tout à fait » moins utile (14,29%).
Au sujet de la crainte d'un préjudice pour le patient, seize médecins (76,19%) pensaient qu'il ne s'agissait « pas du tout » ou « plutôt pas » d'un frein à la déclaration, tandis que cinq (23,81%) considéraient que cela pouvait « plutôt » ou « tout à fait » les dissuader de déclarer une maladie professionnelle.
Pour ce qui est du délai et de la complexité de la procédure de reconnaissance en maladie professionnelle, quinze médecins (71,43%) considéraient qu'il ne s'agissait « pas du tout » ou « plutôt pas » d'un frein. Ils étaient six (28,57%) à penser que cela représentait « plutôt » ou « tout à fait » un élément pouvant dissuader le médecin de déclarer une maladie professionnelle.
Concernant le manque de temps, lorsque l'on demandait aux participants s'il pouvait s'agir d'un frein à la déclaration, ils étaient neuf (42,86%) à répondre « pas du tout », huit (38,10%) « plutôt pas », deux (9,52%) « plutôt » et deux (9,52%)« tout à fait ».
Pour l'évaluation de la fréquence des oublis de la part du médecin, la majorité des médecins interrogés (onze, 52,38%) répondaient qu'il leur arrivait « parfois » d'oublier de déclarer une maladie professionnelle. Ils étaient sept (33,33%) à répondre « jamais » ou « rarement » et trois (14,29%) à répondre « souvent » ou « très souvent ».
Pour ce qui est de l'évaluation par les médecins du niveau d'exposition aux pesticides des agriculteurs au niveau local, sur les huit personnes interrogées, cinq (62,5%) l'estimaient « très faible » ou « faible », deux (25%) « fort » ou « très fort ». Un médecin (12,5%) ne se prononçait pas. Aucun médecin ne répondait moyen.
Enfin, le niveau de sensibilité des praticiens au thème « santé et pesticides » était exploré chez huit personnes interrogées; les réponses étaient regroupées autour du niveau « moyen » qu'ont choisi quatre médecins (50%). Deux médecins (25%) ont choisi « faible » et deux médecins (25%) « fort ». Aucun médecin n'a choisi les items « très faible » ou « très fort ».
7) Souhait de formation
Les médecins interrogés pensaient qu'une information sur le thème de la maladie de Parkinson professionnelle était à même de relever le niveau de déclaration; ils étaient dix (47,62%) à le penser « tout à fait », onze (52,38%) «plutôt ». Aucun médecin ne répondait « pas du tout » ou « plutôt pas ».
Concernant la modalité d'information, seize praticiens (76,19%) se prononçaient en faveur d'une information ciblée pour des patients potentiellement éligibles, dix-sept (80,95%) pour une information générale. A ce niveau un médecin a émis l'idée d'un référent accident du travail et maladies professionnelles au sein des caisses de sécurité sociale. Un médecin a signalé un autre type d'information souhaitable : l'information des agriculteurs.
IV Discussion
Même si l'échantillon est de taille réduite, les caractéristiques de la population semblent correspondre à la population des médecins généralistes français (37) : la population est relativement âgée, avec un nombre plus important d'hommes. La féminisation en cours de la profession explique un âge moyen plus faible pour les femmes.
Il existe plusieurs limites à l'étude : premièrement l'effectif des médecins interrogés est faible (n=21). Il s'agit de l'ensemble des médecins généralistes (ayant accepté de répondre) d'un bassin de santé, et non d'un échantillon des médecins généralistes de France. La généralisabilité est donc limitée par ces deux éléments. Par ailleurs un effectif plus important aurait permis de réaliser un test statistique dans l'analyse des sous-groupes et d'établir un « profil » du médecin qui déclare la maladie de Parkinson professionnelle ou qui se déclare compétent en médecine du travail. Les tendances données par l'analyse des sous-groupes sont donc simplement exploratoires; il semble logique de constater un avantage à la déclaration pour les médecins impliqués dans l'enseignement universistaire, qui pourraient être plus
dynamiques en terme de formation continue. Il serait également logique de penser que les médecins ayant fait une partie de leurs études médicales à l'étranger (Europe de l'Est dans l'étude) soient moins à l'aise en médecine du travail et donc également en terme de déclaration de maladie professionnelle.
Le fait de s'être limité à un territoire rural ou prédomine l'élevage bovin et les prairies a pu biaiser les résultats, ces territoires jouissant d'une image « nature » auprès du grand public et donc des médecins généralistes qui ont pu considérer que leurs patients n'étaient pas exposés. En effet même si la définition de la maladie de Parkinson professionnelle est médico-administrative (tableaux de maladie professionnelle) et que la proportion de patients concernés est à priori importante en Nord-Aveyron (large population agricole), l'intérêt et la vigilance du praticien ira croissante s'il suppose l'exposition intense. La même étude dans des régions de grandes cultures ou de cultures permanentes retrouverait ainsi peut être une sous déclaration moins importante.
Autre limite, l'étude repose sur du déclaratif et de l'auto-évaluation, qui peut ne pas être un reflet fidèle de la réalité. On peut notamment se poser la question de savoir si l'enthousiasme à l'idée d'une formation sur la maladie de Parkinson professionnelle résisterait à l'expérimentation. Le niveau de déclaration a pu être surestimé, le médecin pouvant minimiser ses faiblesses.
Comme la participation s'est faite sur la base du volontariat, il a pu exister un biais de sélection, les participants pouvant être plus intéressés et informés sur le sujet que la moyenne des médecins généralistes. L'excellent taux de participation limite néanmoins l'importance de ce biais.
Certaines questions ont pu être mal posées ou mal comprises malgré les efforts de recueil des données; ainsi il ne semble pas logique que certains médecins ayant répondu qu'ils ne savaient pas que la maladie de Parkinson pouvait être reconnue comme maladie professionnelle affirment déclarer celle-ci « rarement » ou « parfois » lorsque les conditions étaient réunies (non communiqué dans les résultats).
Même si cela semble difficile en se limitant à un bassin de santé, une phase préliminaire aurait permis de tester le questionnaire et de l'adapter : cela aurait évité
de modifier le questionnaire en cours d'étude avec ajout de deux questions (sur la sensibilité des médecins au thème « pesticides et santé » et sur leur évaluation du niveau d'exposition locale des agriculteurs aux pesticides). Cela aurait peut être permis également de modifier les critères secondaires de jugement, voire la question: étant donné le peu de médecins informés de la possibilité d'une reconnaissance en maladie professionnelle et des conditions nécessaires, l'étude des autres freins à la déclaration perd en pertinence.
Il est difficile de comparer les résultats obtenus, faute de données disponibles sur la maladie de Parkinson professionnelle. La sous déclaration rapportée est compatible avec la sous reconnaissance observée pour d'autres maladies professionnelles (19) (20). Les principaux freins à la déclaration sont retrouvés : le manque de connaissance, le manque de compétence en médecine du travail. Le manque de temps ou l'aspect rébarbatif des démarches apparaissent comme des éléments moins déterminants ici, contrairement à ce qui est décrit dans la littérature (21) (22) (23) (24). L'importance accordée par le praticien de premier recours à la reconnaissance en maladie professionnelle est en revanche confirmée, comme son implication dans la démarche.
D'autres études, sur un échantillon plus large, sont nécessaires pour préciser l'importance de la sous-déclaration et hiérarchiser définitivement les obstacles du fait du médecin.
V Conclusion
Le niveau de déclaration de la maladie de Parkinson professionnelle est très faible dans le Nord-Aveyron : seuls 19% des médecins généralistes interrogés déclaraient faire cette déclaration « souvent » ou « toujours » lorsque les conditions étaient réunies lors de la première consultation. L'analyse en sous-groupe tend à montrer que les médecins impliqués dans l'enseignement universitaire sont plus susceptible de répondre « souvent » ou « toujours », contrairement aux praticiens ayant fait au moins une partie de leurs études à l'étranger (mais les effectifs sont faibles). Les sondés étaient à peine plus nombreux à penser qu'une reconnaissance
en maladie professionnelle serait évoquée « souvent » ou « toujours » au cours du suivi du patient (24%).
La première cause de cette sous-déclaration rapportée est le manque de connaissance des médecins sur le thème « pesticides et Parkinson » : si 71,5% des médecins interrogés sont informés du lien entre maladie de Parkinson et pesticides, ils ne sont que 43% à savoir qu'une reconnaissance en maladie professionnelle est possible, et moins de dix pour cent des médecins disent connaître les conditions médicales et administratives « plutôt [bien] » ou « tout à fait [bien] ». D'ailleurs, si le fait de savoir qu'il existe une possibilité de reconnaissance en maladie professionnelle est une condition indispensable à la déclaration de maladie professionnelle, ce n'est pas un élément suffisant pour changer les pratiques : seuls 44% des médecins concernés affirment réaliser un dépistage ou diagnostic précoce dans cette population cible ; ils sont également 44% à affirmer déclarer la maladie de Parkinson professionnelle souvent ou toujours.
A côté du manque de connaissance des médecins sur ce thème « pesticides et maladie de Parkinson », d'autres facteurs de sous-déclaration ont été explorés, souvent non spécifiques à la maladie de Parkinson professionnelle. Ainsi le manque de coordination entre médecins généralistes, médecins conseils et neurologues est particulièrement criant. En effet aucun médecin généraliste n'a sollicité la MSA pour envisager une reconnaissance en maladie professionnelle de maladie de Parkinson. Aucun généraliste ne s'est rappelé avoir été informé par le neurologue d'une possibilité de reconnaissance en maladie professionnelle (un médecin a répondu « rarement », à interpréter plutôt dans le contexte comme une réponse négative). Seuls deux médecins se sont souvenus d'une information générale dispensée par la MSA (10%).
Autre frein classique à la déclaration de maladie professionnelle, le manque de connaissance dans le domaine de la médecine du travail est prégnant : seuls 19% de l'effectif considère avoir des connaissances dans le domaine « suffisantes » ou « excellentes ». L'analyse en sous-groupe tend à montrer un désavantage aux médecins ayant fait au moins une partie de leurs études à l'étranger (mais l'effectif est faible).
Dans cette étude, le manque de temps ne semble pas être un frein majeur à la déclaration de maladie professionnelle, seuls 19% des sondés jugeant qu'il s'agit « plutôt » ou « tout à fait » d'un frein. En revanche la complexité et les délais des démarche pourrait décourager jusqu'à 29% des praticiens.
La crainte d'un préjudice pour le patient peut être un frein à la déclaration pour 29% des médecins interrogés.
A la question de savoir si la reconnaissance en maladie professionnelle est importante et si la déclaration fait partie du rôle du médecin généraliste, les sondés répondent oui quasiment à l'unanimité. En revanche, ils sont partagés concernant l'intérêt de cette reconnaissance pour une pathologie faisant partie de la liste ALD30: si deux tiers des médecins considèrent que la reconnaissance en maladie professionnelle est aussi importante dans ce cas, ils sont un tiers à penser le contraire.
L'oubli du médecin est une autre cause de sous-déclaration et seul un tiers des médecins disent ne « jamais » oublier ou « rarement » oublier une déclaration en maladie professionnelle.
D'autres causes de sous-déclaration ont été évaluées qui sont plus spécifiques de la maladie de Parkinson : d'abord le niveau de connaissance et d'exigence du public apparaît très faible dans le domaine; le patient apparaît donc peu à même de pallier aux insuffisances des médecins. L'évaluation du niveau d'exposition local aux pesticides par les praticiens semble en faveur d'une sous-évaluation. Par ailleurs l'évaluation d'un niveau de sensibilité des praticiens au thème « pesticides et santé » retrouve des niveaux simplement moyen de préoccupation. Enfin l'évaluation de la prévalence réelle ou ressentie du problème montre que peu de patients seraient concernés puisqu'un tiers des praticiens n'auraient pas de patient parkinsonien affiliés à la MSA dans leur patientèle.
En parallèle du manque de connaissance des médecins interrogés sur le thème « pesticides » et « maladie de Parkinson », le souhait de formation apparaît fort, les sondés
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