Analyse et Discussion
B. Résultats fonctionnels
5- Résultats selon le traitement entrepris
Le traitement orthopédique :Dans notre série, deux patients ont bénéficié d’un traitement orthopédique initial, les résultats était mauvais avec évolution vers la pseudarthrose, ce qui a motivé l’indication d’un traitement chirurgicale par la suite.
Le traitement chirurgical : Résection de la tête radiale
Dans notre série, les résultats ont été bons dans 60% des cas, et moyen dans 44% des cas dans la résection totale.
Par contre, les résultats ont été médiocres pour un cas, qui a présenté une fracture ancienne négligée entraînant une raideur du coude.
Par ailleurs, dans la série des cas traités par la résection partielle, deux patients avaient. Des résultats moyens (50%).
Ostéosynthèse par vis ou embrochage
Dans notre série, les résultats étaient satisfaisants (72%) chez les patients traités par vissage que ça soit pour les patients traités par le vis d’Herbert ou par le vis corticale de type AO.
Analyse et Discussion
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Par ailleurs, le seul cas traité par embrochage a présenté un résultat médiocre.
En effet, Il nous a semblé que le traitement par vissage des fractures de la tête radiale stade II de Mason avait présenté des meilleurs résultats (65%) par rapport au traitement par embrochage à foyer ouvert.
60% 72% 0% 44% 17% 0% 6% 5% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Résection totale Vissage Embrochage Bon Moyen Médiocre
Traitement Graphique 15 : Résultats selon le traitement.
Analyse et Discussion
II- Discussion
Notre travail porte sur 47 cas de fracture de la tête radiale, traitées dans le service de traumatologie-orthopédique de l’hôpital Ibn Sina de Rabat entre février 2007 et Juin 2012.
18 cas ont été traités par ostéosynthèse et 29 cas ont bénéficié d’une résection de la tête radiale, qui a été dans la majorité des cas, une résection totale.
En effet, les fractures de la tête radiale sont peu fréquentes, elles sont difficiles à évaluer avec précision. En 1822, Astley Cooper affirmait ne jamais en avoir rencontré dans son traité « Dislocations and fractures ». Par ailleurs, en 1847, Malgaigne fut le premier à rapporter deux cas de fractures de la tête radiale.
Pour Bonnevialle (6), elles constituent 2 à 6% de l’ensemble des fractures et le tiers des traumatismes du coude. Elles ne représentent que 1 à 2% des fractures pour Hodge (14) et ne se rencontrent que dans 17 à 20% des traumatismes du coude selon Alnot (57). Ceci est expliqué peut être par la difficulté du diagnostic surtout pour les fractures non déplacées, ou bien encore par les découvertes peropératoires de certaines fractures de la tête radiale qui sont associées à d’autres lésions du coude. Aussi, en raison du caractère rétrospectif et ciblé sur les thérapeutiques proposées, notre étude ne nous permet pas d’évaluer avec précision la fréquence des fractures de la tête radiale.
Analyse et Discussion
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L’étude des fractures de la tête radiale a montré que c’est une pathologie qui touche surtout l’adulte jeune avec un âge moyen de 32 ans.
Asencio (10), Kelberine (11), et Chirg (30) retrouvent cette prédominance dans leurs séries et affirment que la fracture de la tête radiale constitue surtout une lésion de l’adulte jeune. Ceci s’explique par le fait que le sujet jeune est plus exposé au traumatisme violent tel que les accidents de la voie publique, accidents de travail, accidents de sport, et les agressions, tandis que les sujets âgés ont tendance à faire des fractures de la palette humérale, fracture du radius distal, ou l’humérus proximal (13). Dans notre série, les résultats fonctionnels ne sont pas influencés par l’âge.
En effet, nous nous accordons également avec Asencio (10), Kelberine (11) et Chirg (30) sur la prédominance de la fracture de la tête radiale chez le sujet de sexe masculin, ceci peut être exprimé par le fait que les hommes exercent des professions et des activités plus exposés au traumatisme violent.
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Auteurs Age (Années) Sexe (%)
Moyen Extrêmes Masculin Féminin
Asencio (10) 30 16-59 80 20
Kelberine (11) 33 16-74 52 48
Chirg (30) 38 18-86 66 34
Notre série 32 16-68 35 12 Tableau 12 : Comparaison de l’âge et du sexe des patients avec ceux de la
littérature.
Analyse et Discussion
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Dans notre étude, la comparaison entre les différentes observations a montré que le côté droit (53%) était plus fréquent que le côté gauche (47%).
Asencio (10) et Laques (15) retrouvaient également que le côté droit était plus atteint que le côté gauche, ceci était expliqué par le fait que la majorité des personnes sont droitiers et que le côté dominant était plus exposé au traumatisme. Auteurs Côté atteint % Droit Gauche Asencio (10) 63 37 Laques (15) 61 39 Dreoua (49) 53 47 Notre série 53 47 Tableau 13: Comparaison du côté atteint.
Analyse et Discussion
Par ailleurs, les chutes d’une hauteur élevée dépassant les 4 mètres (66%) constituaient dans notre série l’étiologie la plus fréquente de survenue de la fracture de la tête radiale, les accidents de la voie publique (19%) arrivent en deuxième position.
Mabit (16) et Picard (17) ont retrouvé des résultats similaires dans leurs séries. Pour Asencio (10), les accidents de la voie publique représentaient l’étiologie la plus fréquente.
Le mécanisme du traumatisme est souvent direct (76%) par chute sur le coude concerné (16), (18), par contre le mécanisme indirect par chute sur la paume de la main (6), (19), (20) est moins fréquent avec un pourcentage de 24%.
Dans notre étude, nous avons classé les fractures de la tête radiale d’après les données radiologiques, selon la classification établie par Mason (1). Dans notre série, la prédominance est constatée pour les fractures de type III de Mason (1), les types II viennent en deuxième position et les fractures type IV en troisième position. Les mêmes résultats ont été observés dans les séries de Chauvet (19), Zerta (21), et Berger (22).
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Auteurs Classification Mason %
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Chauvet (19) 0 8 69 23
Zerta (21) 0 33 54 13
Berger (22) 0 13 69 18
Notre série 0 42 45 13 Tableau 14 : Etude comparative selon la classification de Mason.
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Nous avons retrouvé de bon résultats pour les fracture stade III de Mason (67%) surtout si le délai de prise en charge est précoce et aussi en l’absence de lésions associée pouvant influencer la récupération fonctionnelle.
Les résultats pour le stade II de Mason étaient moins satisfaisants (59%).
Par ailleurs, les résultats du stade IV traités par la résection de la tête radiale revient moyen avec un pourcentage de (40%).
Par ailleurs, les résultats de notre étude étaient corrélés également à la précocité du traitement. Judet (23) retient le délai tardif (supérieur à 2 mois) comme élément de mauvais pronostic, à cause de la déformation et l’hypotrophie post-traumatique de la tête radiale qui peuvent entraîner une congruence et ou un gène des mouvements du coude par la suite. Ainsi, les fractures anciennes de la tête radiale sont les causes les plus fréquentes des raideurs post-traumatiques du coude.
En outre, Les fractures de la tête radiale sont fréquemment à d’autres lésions concomitantes locorégionales. Ces lésions aggravent le pronostic et s’expliquent par le mécanisme même de la fracture elle-même.
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Auteurs Effectifs Lésions associées (%)
Mabit (16) 460 14.5
Asencio (10) 30 46
Vichard (24) 73 64
Laques (15) 73 32
Notre série 38 66 Tableau 15 : Comparaison de la fréquence des lésions associées.
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Pour Asencio (10), l’association des lésions ostéo-articulaires au niveau du coude avec la fracture de la tête radiale, qu’il s’agit d’entorse ou de luxation pénalise les résultats du fait qu’elle prolonge l’immobilisation causée par les douleurs ligamentaires résiduelles et par la persistance d’une sensation d’instabilité.
Notre série se met d’accord avec Asencio (10) et Vichard (24) avec des résultats fonctionnels influencés par la présence des lésions associées.
En effet, les résultats des patients présentant des fractures de la tête radiale isolée (77%) semblaient meilleurs que ceux des patients présentant des lésions associées (37%).
Le traitement des fractures de la tête radiale reste actuellement un sujet de discussion, certains auteurs préconisent très tôt la possibilité d’ostéosynthèse des fragments peu déplacés, avec mobilisation précoce du coude sans risque de déplacement secondaire, comme l’a proposé de Morgues (26). D’autres ont discuté la place de l’ostéosynthèse dans ce traitement, comme l’a fait Gérard (26) à son époque où l’ostéosynthèse était limitée par rapport à la fréquence et l’explique par trois raisons :
La fréquence des fractures non déplacées, traitées orthopédiquement.
Les résultats encourageant de la résection.
Analyse et Discussion
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En effet, les indications du traitement des fractures de la tête radiale diffèrent selon le type lésionnel et le déplacement associés :
Les fractures non déplacées sont traitées orthopédiquement avec une rééducation fonctionnelle immédiate ou différée.
Alors que le traitement chirurgical a été réservé aux lésions complexes et déplacées, ou après l’échec du traitement orthopédique initial.
Dans notre étude, deux patients uniquement ont bénéficié d’un traitement orthopédique initial, mais qui a été complété par la suite, par le traitement chirurgical après trois semaines, à cause de l’évolution vers la pseudarthrose du coude malgré la mobilisation plus ou moins précoce de ce dernier.
Par contre, l’implant prothétique n’a pas été utilisé dans notre série. La résection de la tête radiale et l’ostéosynthèse représentaient le traitement chirurgical le plus utilisé dans notre série.
Par ailleurs, pour les fractures du stade II, le traitement a été pratiquement une ostéosynthèse par minivis, qui a permis d’obtenir de bons résultats (72%). Alors que pour les fractures stade III, elles ont été traitées par résection de la tête radiale avec des résultats satisfaisants (67%). Un embrochage condylo-radial a été réalisé dans un seul cas de fracture stade IV dont les résultats n’ont pas été satisfaisants.
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Photos N°12 : Patient traité ( par l’ostéosynthèse), il y a 4 mois :
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L’ostéosynthèse de la tête radiale notamment la visserie, a fait d’énormes progrès a été grandement facilitée depuis l’apparition des mini vis et des vis Herbert. Le diamètre des vis utilisées varie de 1.5 à 2.7mm avec une longueur maximale de 20mm (3). On prépare d’abord leur trajet par forage avec une mèche de diamètre adaptée. Les fragments séparés sont ensuite réduits puis fixés par vissage en compression, la tête de la vis est enfouie dans l’épaisseur du cartilage avec une fraise à chambrer, adéquate pour ne pas compromettre la prono-supination (6).
Il faut donc s’assurer que le point d’entrée de la vis n’entraîne aucun conflit avec l’articulation radio-cubitale proximale.
Fischer (27) avait déjà montré que le tiers postéro-externe de la tête radiale était l’endroit idéal pour la mise en place des vis. Plus récemment et après des études expérimentales, Smith (28) a délimité une région appelée « Safe Zone ».
Cette zone correspond à une portion de la tête radiale qui ne rentre jamais en contact avec la petite cavité sigmoïde du cubitus quelque soit la position de la prono-supination.
Elle représente 100° de la circonférence totale de la tête radiale et elle est située de part et d’autre de la zone strictement latérale qui apparaît à l’ouverture, l’avant-bras étant en position neutre, c’est dans cet
« Arc de sûreté » que doivent être introduites les vis.
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leur stabilité de leur fixation par la compression et de l’enfouissement facile de leurs extrémités.
En outre, les bons résultats obtenus avec les mini-vis classiques ne justifient pas leur emploi systématique selon Bonnevialle (6). Nous approuvons cette recommandation, car dans notre série, chez les patients traités par ostéosynthèse, les résultats étaient aussi bon chez les patients traités avec une vis d’Herbert, qu’avec une vis corticale de type AO.
Plus récemment ont été proposées des broches résorbables qui permettent de punaiser des fragments de petite taille avec un matériel peu invasif (30). De même, une colle biologique à base de fibrine a été proposée pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel (33).
Par ailleurs, certains auteurs (32, 33) ont tenté d’étendre les indications du traitement orthopédique aux fractures type II de Mason. Khalfayan (31) a comparé les résultats obtenus entre des fractures de type II de Mason traitées par l’ostéosynthèse et celles traitées orthopédiquement. Il a conclu qu’il existait une différence significative, avec 90% de résultats satisfaisants dans le premier groupe et seulement 44% dans le second, avec notamment des réductions plus importantes des mouvements de prono-supination et de flexion-extension. Ainsi, il semble que le traitement des fractures de la tête radiale de type II de Mason par ostéosynthèse soit adapté que le traitement orthopédique.
Les séries étudiées comportaient des fractures stade II et III de Mason traitées par ostéosynthèse (14, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 28, 33, 39, 30).
Analyse et Discussion
Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients ayant une fracture stade II.
L’ostéosynthèse des fractures stade III, a toujours été difficile et certains échecs ont conduit à une résection peropératoire ou secondaire de la tête radiale.
L’ostéosynthèse nous parait donc devoir être considérée actuellement comme une technique valable dans le traitement des fractures de la tête radiale non comminutives, à condition de bien la maîtriser. Ses indications doivent être largement étendues aux fractures type II de Mason, pourvu que la taille du fragment autorise une stabilisation suffisante, afin de permettre une mobilisation précoce.
Selon les données de la littérature récente, le choix thérapeutique dépend du stade lésionnel, qui est généralement étudié selon la classification de Mason. L’ostéosynthèse a fait largement diminuer les indications de la résection totale.
Les indications de la résection restent très discutées, la résection partielle peut être proposée pour les fractures de petite taille non ostéosynthèsable (3, 8,26). Dès que le fragment est un peu volumineux, les résultats ne sont plus satisfaisants. Sur nos 3 patients traités par résection partielle, qui ont été revus, les résultats étaient satisfaisants.
Dans le cadre des fractures comminutives, la reconstitution n’est souvent jugée réalisable, une résection totale de la tête radiale sera alors
Analyse et Discussion
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chirurgien, pour éviter les deux principales complications qui sont l’ascension du radius et le cubitus valgus.
Par ailleurs, la résection de la tête radiale est contre indiquée chez l’enfant jusqu’à l’arrêt de la croissance, du fait du risque de déformation progressive en valgus et du retentissement sur la croissance normale de l’os.
Pour certains auteurs, l’atteinte associée de la radio-cubitale inférieure est une contre-indication à la résection totale de la tête radiale (34).
Les suites postopératoires de la résection sont souvent simples, c’est le cas de la série Herbertsson (34), et celle de Ikeda (35).
En effet, la résection a des rares complications, à types d’infections superficielles comme c’est le cas dans notre série où on a noté trois cas, et de souffrance nerveuse transitoire et raideur postopératoire précoce qui ont été rapportées par Duparc (4).
La résection de la tête radiale a le mérite d’éviter tout conflit radio-huméral et radio-cubital mais il supprime l’appui du radius sur l’humérus et autorise une ascension secondaire du radius (38).
Par ailleurs, l’absence d’appui sur l’humérus entraîne une déviation du coude en valgus de 10 degrés en moyenne, comme c’est le cas de la série de Mamejean (39) (40,4% des cas), Ikeda (36).
Dans toutes les séries ayant un important recul, l’arthrose huméro-cubitale est fréquente (60%) mais le plus souvent modéré est bien toléré.
Analyse et Discussion
Par contre, l’arthrose radio-cubitale inférieure est un peu plus rare. L’arthrose étant la première cause de douleur et de diminution de force
musculaire chez nos patients .
L’ascension du radius a été considérée par certains auteurs comme la cause des douleurs du poignet (41) est pour d’autres (42, 43) sans influencer les symptômes et l’arthrose.
En effet, les ossifications du moignon cervical sont fréquentes (38) mais ne limitent pas la prono-supination. Elles peuvent sans doute être prévenues par une technique traumatique avec excision de tous les fragments osseux et un lavage abondant. Actuellement, tout patient opéré pour une fracture de la tête radiale doit avoir un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens pour prévenir la survenue d’ossifications (34).
Enfin, il existe des synostoses radio-cubitales supérieurs bloquant la prono-supination (44,42,45, 46).
Malgré de fréquentes imperfections radiologiques, les patients sont satisfaits dans la grande majorité des cas et les travaux avec mesure précise de la mobilité et de la force montrent que cette intervention n’entraîne pas de séquelles importantes (47, 42, 43).
De nombreuses manifestations cliniques ont été attribuées à la résection de la tête radiale (38) :
Analyse et Discussion
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La diminution de la flexion-extension dépasse rarement 20° et prédomine sur l’extension, pour notre série, la plupart de nos patients étaient -10°. La diminution de la prono-supination dépasse rarement 30° et prédomine sur la supination (48).
La force musculaire a été mesurée chez certains patients, la diminution était rare. Elle est de l’ordre de 6% pour l’extension, 15% pour la flexion, 10à20% pour la prono-supination. Elle constitue rarement un handicap.
Les résultats étaient moins bons dans les fractures anciennes (49,50) et en cas de lésion associée (44), sauf pour Goldberg (55).
Après une période d’engouement et de remplacement quasi systématique par la prothèse de Swanson (46), actuellement ces implants sont devenus exceptionnels.
Après les bons résultats rapportés par la littérature (52) (37) (34), le recul a démontré que le Silastic ne remplissait pas son rôle et qu’il n’était pas exclu de complication. Les inconvénients majeurs à type d’intolérance biologique (28), ainsi que les observations cliniques et biomécaniques démontrent l’insuffisance mécanique manifeste de cet implant, et leur utilisation a considérablement diminué après résection (32) (53).
D’un point de vue biomécanique, la prothèse métallique, développée depuis environ 10 ans, reste une meilleure solution. La prothèse de tête radiale Guepar en métal polyéthylène est indiquée en cas de fracture de la tête radiale complexe récente, non ostéosynthèsable. En cas de lésion associée, la colonne latérale et stabilisée par cette prothèse. Les résultats à
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moyen terme sont très satisfaisants sur la douleur et la mobilité. En particulier, la prothèse offre une meilleure force chez le patient jeune. Enfin, elle prévient l’évolution vers une instabilité du coude et une ascension du radius (54).
Les résections en l’absence de lésions associées ont prouvé leurs efficacités dans notre série ainsi que dans la littérature (23) (55) (56).
Huten et Duparc (4) préfèrent pratiquer une résection totale de la tête radiale, réparer chirurgicalement le ligament latéral interne et immobiliser le coude pendant trois à six semaines pour permettre la cicatrisation ligamentaire.
D’autres auteurs ont également montré la supériorité de la résection isolée sur l’arthroplastie (58) (44) (59). Cependant, la résection de la tête radiale expose à des complications liées à une migration proximale progressive du radius qui n’a plus d’obstacle (6).
Certains études récentes ont parlé des conséquences sévères que peut avoir la résection de la tête radiale sur l’articulation radio-cubitale distale, et que la tête radiale ou son remplaçant prothétique est indispensable pour accomplir le bon fonctionnement d’avant-bras (60). Par ailleurs, Goldberg (55) a montré que l’excision secondaire donnait de moins bons résultats que l’ablation précoce et d’autres publications ont conforté son observation (61) (62).
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mois de la résection peut être pratiquée avec les mêmes chances de succès que l’ablation réalisée précocement.
En effet, la résection par arthroscopie est une technique nouvelle de plus en plus utilisée, l’évolution est comparable à celle réalisé à ciel ouvert (64), mais dont le gain esthétique n’est pas négligeable. Le traitement arthroscopique de ces fractures expose aux risques habituels de l’arthroscopie du coude et nécessite une bonne maîtrise de la technique arthroscopique sur des coudes parfois récemment luxés (64).
Il nous semble donc judicieux devant l’impossibilité technique d’obtenir un montage anatomique stable et lorsqu’il n’existe pas de lésions associées, de procéder directement à la résection totale de la tête radiale