Résultats principau

a. Analyse des données épidémiologiques :

- la prévalence des deux symptômes est très variable chez des patients atteints de PTSD. La présence de cauchemars traumatique semble être un symptôme plus fréquent que le flashback avec une prévalence estimée de 20% à 95 % pour le cauchemar et de 20 % à 30 % pour le flashback. Une des limites des études est l’absence d’harmonisation sur la durée des symptômes après le traumatisme. De plus, une étude nous a montré le biais de rappel pouvant exister dans l’automesure des sujets évalué à 50 % dans la cotation de la fréquence de flashbacks.

- l’étude de Geraerts(24) nous montre que la fréquence des répétitions traumatiques est plus fréquemment plurihebdomadaire et que la rythmicité des cauchemars est plus importante que les flashbacks. Les données qualitatives sur les caractéristiques sensorielles nous montrent que ces symptômes de reviviscence sont multimodaux et plus fréquemment visuels.

- Concernant la spécificité aux troubles psychiatriques, les cauchemars semblent moins spécifiques que les flashbacks dans le PTSD. Le flashback semble être le seul symptôme assez spécifique pour distinguer le PSTD des affections co-morbides, notamment l’épisode dépressif qui est l’entité la plus confondante dans les études.

- Ces deux symptômes semblent évolutifs dans la dynamique du trouble et cette caractéristique rend difficile la comparaison des différents schémas d’étude en fonction de la durée après exposition au trauma.

- la fréquence de ces symptômes répétitifs semble être indicatrice de la sévérité du trauma vécu et semblent être corrélée à la sévérité du PTSD. On note une augmentation du risque auto

agressif et notamment suicidaire qui est associée aux cauchemars traumatiques et une augmentation du risque hétéroagressif plutôt associée à la survenue de flashbacks.

Ces études épidémiologiques comportent un certain nombre de biais communs :

- le recrutement des patients est souvent fondé sur le volontariat et peuvent exclure des tableaux sévères de patients qui sont symptomatologiquement assujettis à des conduites d’évitements du trauma.

- les échantillons ne sont pas assez importants pour permettre des analyses statistiques en cluster de symptômes et en analyses de symptômes spécifiques.

- l’absence de randomisations et de prise en compte des troubles co-morbides, notamment de l’épisode dépressif caractérisé.

b.Evolution des symptômes au challenge pharmacologique

Il faut noter que les résultats retenus ici ne s’intéressent pas à l’effet des molécules sur le trouble de stress post-traumatique mais bien plus spécifiquement aux symptômes de répétition étudiés. On peut remarquer le vif intérêt qu’il existe dans la littérature sur la prise en charge thérapeutique des cauchemars par rapport à celles des reviviscences par flashbacks.

Cet effet sur les flashbacks est peu étudié et nous pouvons supposer que la non publication des résultats sur les analyses en sous-échelle de la CAPS est liée à la non significativité des résultats. L’absence d’effet peut être déduit également sur les études mettant en valeur une efficacité spécifique d’un traitement sur les cauchemars traumatiques mais pas sur la globalité du cluster B des symptômes répétitifs, laissant supposer une absence d’efficacité sur les flashbacks ou sur les idées intrusives.

Les différentes classes thérapeutiques : alpha-bloquants, antipsychotiques, antidépresseurs, antiépileptiques et les évaluations de l’effet des cannabinoïdes semblent montrer un effet sur le syndrome de répétition avec un effet plus robuste des alpha-bloquants sur les cauchemars traumatiques.

Les données sur les cannabinoïdes doivent être interpréter avec prudence, les études sont uniquement réalisées en ouvert, non contrôlées et le biais de recrutement est élevé.

Les résultats pharmacologiques obtenus ne permettent pas d’isoler une tendance physiologique ou de formuler des hypothèses de fonctionnement monoaminergique à propos des symptômes de flashbacks et de cauchemars traumatiques.

Etonnamment les critères d’inclusion de cette revue de littérature n’a pas permis de traiter des articles impliquant des médicaments tels que les b-bloquants ou la kétamine. De plus, le faible effet ici obtenu par l’usage des antidépresseurs doit tenir compte du biais de publication. La majorité des études impliquant l’effet des antidépresseurs sont réalisées avant 2001, date choisie comme limitante afin d’harmoniser les sujets sur des critères publiés par le DSM IV- TR.

Il faut noter également que les articles contenant un objectif thérapeutique sont souvent associés à l’évaluation d’une prise en charge psychothérapeutique, exclue ici de la recherche.

c. Apport des données d’imagerie :

Les données des résultats d’imagerie ne permettent pas de comparer les mécanismes sous- jacents des symptômes répétitifs par flashback et cauchemars traumatiques par absence de méthode homogène de recherche. Les techniques de polysomnographie associée à des technique d’imagerie sont extrêmement difficiles à mettre en œuvre.

L’étude du flashback par les techniques interventionnelles de rappel mnésique montre pour certaines structures comme l’insula et le gyrus frontal moyen des incohérences entre une augmentation d’activité à l’IRM fonctionnelle et une diminution de perfusion au TEP-scan. Les résultats concernant les réseaux neuronaux activés durant la survenue de flashback sont à discuter en fonction de :

- la faible taille des échantillons.

- le faible nombre d’étude contrôlant les symptômes de troubles co-morbides, notamment de la dépression.

- Les études d’imagerie sont souvent réalisées en contrôlant en parallèle le tonus sympathique par conduction cutanée et le rythme cardiaque afin de conforter la survenue d’un épisode de

flashback mais la définition précise entre « flashback » et « idée intrusive » reste floue. Le problème majeur des méthodes expérimentales comme le script traumatique est que les souvenirs traumatiques dans le PTSD sont souvent décrits comme ayant une forme sensorielle non narrative et non linguistique (Johnson(84), 2000).

- les biais d’interprétation possiblement induits par les traitements suivi les patients et a fait l’objet d’une recommandation récente afin d’harmoniser les méthodes de recherche. (Lanius, (85)2010)

- L’interprétation des résultats d’imagerie et notamment les conclusions sur certaines régions cérébrales d’intérêt doit prendre en compte le type d’analyse méthodologique : les analyses statistiques de connectivité nécessitent de tester une hypothèse de corrélation initiale et donc de restreindre l’analyse à des zones cérébrales choisies (ROI). Les résultats ne sont pas des observations en cerveau entier, obtenues par images de soustractions comme dans l’imagerie structurale par exemple.

Les résultats concordent avec la théorie neurocognitive de la double représentation introduite par Brewin en 1996, impliquant deux niveaux de mémoire. La « S-memory » est un système de mémoire sensorielle faisant intervenir l’amygdale et qui permet l’encodage des qualités émotionnelles, sensorielles et sensitives des événements. Les informations traitées ne sont pas accessibles au sujet et sont activées par rappels de la situation initiale. La mémoire émotionnelle est associée avec une activation des aires comme l’amygdale et l’insula.

La « C-memory » est le niveau mnésique des souvenirs accessibles verbalement. Ce système dépend de l’hippocampe et encode les souvenirs en fonction du contexte spatial et temporel de la situation. Ces souvenirs peuvent être intégrés et accessibles par le sujet.

Cette théorie implique que les deux types de mémorisations fonctionnement simultanément et encodent les souvenirs en parallèle lors du trauma. L’hypothèse dans le PSTD est que le faible encodage de la représentation contextuelle aurait pour conséquence un accès au souvenir uniquement par le symptôme répétitif.

Dans une perspective neurobiologique, l’exclusion des articles fondamentaux avec expérimentation animale a privé l’analyse des résultats chez l’humain issues des recherches translationnelles. Ces études présentent des résultats sur des petites séries de patients et sont

précieuses dans l’analyse de l’axe hypothalamo-hypophysaire à propos des mécanismes sous- tendant l’encodage mnésique. De Quervain(86) 2008 et Aerni en 2004 étudient par exemple l’effet de faible dose de cortisol journalières chez 3 sujets atteints de PTSD. Les sujets rapportent à 3 mois une diminution de la fréquence et de l’intensité des flashbacks par mesure autorapportée suggérant une fonction différente du tonus corticotrope dans l’encodage et le rappel mnésique.