Notre population présentait plusieurs causes de radiculalgies.
Nous avons observé d’importantes différences d’efficacité des infiltrations selon les étiologies.
Dans le sous-groupe des patients présentant un conflit disco-radiculaire, la di- minution de l’EN radiculaire était de 8,6 mm à un mois et 14,3 mm à 3 mois. Cette différence apparaît plus faible que celles observées dans la littérature.
Quarante-deux pourcent (8/19) des patients avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 20 mm à un mois et 38% (6/16) à 3 mois.
Dans l’étude de Dincer, les patients recevaient également une infiltration de 20 ml par la voie du hiatus, contenant 1ml de Dépomédrol, 2ml de Dexaméthasone, 7 ml de Prilocaïne 1% et 10 ml de sérum physiologique. (90)
La diminution moyenne de l’EVA à 1 mois était de 32 mm et de 33 mm à 3 mois. Dans cette étude, il s’agissait de lombosciatiques discales aigües évoluant depuis 1 à 12 mois, tandis que dans notre étude, la durée d’évolution moyenne des douleurs était de 20,6 mois et 14 patients sur 22 avaient une douleur chronique évoluant depuis au moins 6 mois.
Or, nous savons que dans la lomboradiculalgie aigue discale, l’évolution naturelle est spontanément favorable dans une grande majorité de cas (29, 30). Dans la lombos- ciatique chronique, l’évolution est incertaine.
Nous vu dans notre étude que la durée d’évolution des douleurs avait probablement un impact sur le succès de l’infiltration. Nos patients répondeurs avaient une durée d’évolution des douleurs significativement inférieure à celle du groupe des non répon- deurs.
Enfin, dans notre sous-groupe conflit disco radiculaire, l’effectif était faible (22 patients) ce qui peut générer un manque de puissance.
Manchikanti dans une étude sur la lomboradiculalgie discale chronique évoluant de- puis plus de 6 mois retrouvait également des résultats supérieurs à ceux de notre étude. (104)
Les patients recevaient une injection de 9ml de Lidocaïne 0,5% et 1 ml de bétamétha- sone (40mg). A 6 mois 72% des patients avaient une diminution de la douleur radicu- laire d’au moins 50%.
Mais dans son étude, les patients pouvaient bénéficier d’une nouvelle infiltration dès que l’efficacité devenait inférieure à 50%.
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Nos résultats sur la sténose centrale semblent être en accord avec ceux re- trouvés dans la littérature.
A 1 mois, nous avons constaté une diminution de l’EN radiculaire moyenne de 33 mm et de 8,1% sur l’Oswestry Disability Index.
Soixante-douze pourcent (21/29) des patients avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 20 mm et 69% (19/29) avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 50%.
Botwin, dans son étude sur les infiltrations par le hiatus dans la sténose lombaire centrale retrouvait des résultats assez proches avec une diminution de l’EN radicu- laire de 36 mm en moyenne à 6 semaines et de 9,4 % sur l’ODI. Dans son étude, 65% des patients avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 50% à 6 se- maines. (104)
Lorsque l’on prend les résultats à 3 mois, la baisse de l’EN radiculaire était en
moyenne de 30,3 mm, 54% (14/26) avaient une baisse d’au moins 20 mm de l’EN ra- diculaire et 46% (12/26) une baisse d’au moins 50%.
Dans l’étude de Manchikanti, la baisse de l’EN radiculaire était de 33 mm à 3 mois dans le groupe ayant reçu une infiltration de Lidocaïne associée à la bétaméthasone et au sérum physiologique ; 50% des patients avaient une baisse d’au moins 50% de l’EN radiculaire. (92)
La proportion de répondeurs à l’infiltration était significativement supérieure dans le sous-groupe sténose lombaire comparativement aux autres étiologies. Nous n’avons pas trouvé d’étude dans la littérature comparant l’efficacité des infiltra- tions par le hiatus selon les étiologies de radiculalgie.
L’importance du volume injecté pourrait peut-être avoir un impact plus important dans la sténose lombaire, car il s’agit d’une pathologie souvent pluri étagée et multifacto- rielle.
De plus, la sténose lombaire est associée à une congestion veineuse épidurale ce qui pourrait ralentir l’élimination des médicaments injectés et augmenter leur durée d’action. (28,53)
Deux protocoles d’infiltration ont été utilisés selon les pratiques habituelles des praticiens ayant effectué les infiltrations.
Cela nous a permis de comparer l’efficacité des infiltrations avec ou sans lidocaïne. Nous avons constaté que l’EN radiculaire était significativement plus basse à 1 et 3 mois dans le groupe d’infiltrations avec lidocaïne. De plus, le taux de répondeurs était significativement plus élevé à un mois dans le groupe lidocaïne : 59% (39/66) contre 33% (9/27, p=0,024).
Nous n’avons pas retrouvé d’étude comparant directement l’efficacité d’infiltration avec ou sans anesthésique local.
En revanche, plusieurs équipes ont comparé l’efficacité d’une infiltration d’anesthé- sique local seul à une infiltration d’anesthésique local et de corticostéroïde.
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lombaire, l’injection de lidocaïne et de sérum physiologique sans corticostéroïde as- socié, permettait une diminution de l’EN radiculaire de 24 mm à 3 semaines et 28 mm à 6 semaines. (66)
Dans l’étude de Manchikanti sur la sténose lombaire, l’injection épidurale de Li- docaïne seule par voie caudale était associée à une diminution de 39 mm de l’EN ra- diculaire à 3 mois. L’ajout de bétaméthasone à la Lidocaïne n’apportait pas de béné- fice supplémentaire. (92)
Au-delà de leur action anesthésiante, les anesthésiques locaux possèdent des pro- priétés anti inflammatoires et anti hyperalgésiques qui pourraient expliquer leur effi- cacité dans les infiltrations épidurales.
Les anesthésiques locaux auraient un rôle inhibiteur du récepteur N méthyl D aspar- tate (NMDA) et permettraient ainsi de diminuer l’allodynie et l’hyperalgésie. (53) De plus, ils modulent la production de nombreuses cytokines pro inflammatoires (54) et exercent un rôle inhibiteur sur la voie NGF, impliquée dans la transmission du si- gnal douloureux. (57)
L’ajout de Lidocaïne aux corticostéroïdes pourrait ainsi apporter un bénéficie supplé- mentaire.
L’efficacité des infiltrations chez les patients aux antécédents de chirurgie ra- chidienne n’était pas inférieure à l’efficacité chez les patients non opérés.
Au contraire, à 3 mois la proportion de répondeurs était plus importante chez les pa- tients opérés.
Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude comparant directement l’effica- cité des infiltrations chez les patients opérés ou non opérés.
En revanche, plusieurs auteurs ont mesuré l’efficacité des infiltrations par la voie du hiatus chez des patients opérés du rachis.
Dans une étude de Manchikanti, la baisse de l’EN radiculaire était de 38 mm à 3 mois et 65% des patients avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 50% après une infiltration caudale de Lidocaïne, Bétaméthasone et sérum physiologique. (95)
Dans notre étude les résultats apparaissaient moins importants : 49% (21/43) de nos patients opérés avaient une baisse de l’EN radiculaire d’au moins 50% à 3 mois et la baisse moyenne de l’EN radiculaire était de 31,6 mm à 3 mois.
Toutefois, dans l’étude de Manchikanti les patients pouvaient bénéficier d’une autre infiltration dès que l’efficacité devenait inférieure à 50%. De plus, dans notre popula- tion de patients opérés, 78% des patients seulement ont reçu de la Lidocaïne dans l’injection, or la présence de lidocaïne était associée au succès de la procédure.
Lorsque nous nous sommes intéressés aux facteurs prédictifs de réussite, nous avons retrouvé plusieurs différences entre le groupe de patients ayant répondu à l’infiltration et ceux n’ayant pas répondu.
L’âge était supérieur dans le groupe de patients répondeurs.
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quantité de graisse se réduisent, ce qui augmente la concentration des produits au site d’action (87). De plus, les trous sacrés sont moins perméables avec le vieillisse- ment ce qui diminue la fuite de produits. (53)
Toutefois, l’âge n’était pas associé au succès de l’infiltration en analyse multivariée. En analyse multivariée, seule la présence de Lidocaïne était associée au succès de l’infiltration à 1 mois.