Résection tumorale

La résection idéale est monobloc, sans effraction de la tumeur [21, 61]. Elle emporte les structures envahies et les zones de biopsies. Elle respecte les marges de sécurité qui doivent être contrôlées par des examens anatomopathologiques en extemporané . [61]

La résection pariétale doit être complète, assez large pour éviter la récidive, et assez économique pour faciliter le temps de couverture : Résection large économique. L’exérèse de la paroi thoracique doit être faite nettement en marges saines pour minimiser le risque de récidive locale. Les muscles envahis par la tumeur sont réséqués. [21]

Dans notre série, 17 patients n’ont pas subi de résection osseuse. Pour tous les autres, la résection osseuse s’est étalée d’une seule côte réséquée à la résection de la totalité du sternum. 5 sternectomie ont été réalisées : une sternectomie totale et deux sternectomie subtotale et deux manubriectomie .

3. techniques:

Elles dépendent du siége et de l'extension de la tumeur.

3.1. les tumeurs de la paroi antéro– latérale:

L'incision sera parallèle à la côte atteinte pour les tumeurs de petit volume, n'envahissant pas les plans superficiels. Pour les tumeurs volumineuses, on pourra souvent utiliser une grande incision de type thoracotomie standard, postérieure, latérale et/ou latérale et antérieure, permettant de basculer l'omoplate vers le haut pour les tumeurs postérieures en respectant autant que possible, lors de la thoracotomie, les muscles qui pourrant servir de plans de couverture directe ou de

Pour les tumeurs antérieures, une incision axillo–sous mammaire, respectant si possible le grand pectoral, il est fréquemment nécessaire de réséquer les cartilages costaux et la partie adjacente des côtes et du sternum, en assurant par points sertis la ligature des différents pédicules intercostaux et des vaisseaux mammaires.

L'ouverture d'emblée d'un des côtés du volet, en réséquant un petit morceau de côte, permettra d'explorer la face profonde, les limites de la tumeur, les coulées éventuelles, l'envahissement de structures (poumon, pédicules, etc.), et progresser ensuite en continuant à libérer en premier les zones faciles, en dégageant un bord, puis l'autre, pour circonscrire progressivement la région, en la faisant ainsi apparaître à un contrôle de la vue, en appréciant continuellement son extirpabilité(sa mobilité) (63)

Les côtes sont sectionnées de préférence de bas en haut au costotome, en liant au fur et à mesure les pédicules intercostaux se présentant à leurs bords supérieurs. L'existence d'adhérences denses entre la tumeur et le parenchyme pulmonaire, oblige à réaliser l'exérèse de la languette pulmonaire concernée par agrafage, en contrôlant par un examen extemporané la tranche de section des zones suspectes.

Les limites de résection doivent inclure une côte saine sus et sous jacente ainsi que les espaces intercostaux et au moins 3cm de tissu sain latéralement. Le Brigand [65] insistait sur l'intérêt fonctionnel qu'il y avait à respecter chaque fois que possible la 10ème côte.(64)

Lorsque la tumeur remonte vers l'apex, un temps complémentaire ou préalable de libération par une voie cervico–thoracique large en "S". Cette voie d'abord comprend une résection de la moitié interne de la clavicule, et permet la pariétectomie, la libération des vaisseaux, et des racines nerveuses sous claviers sous contrôle de la vue.

Pour l'articulation costo–vertebrale dans les formes à localisation postérieure, il est impératif de faire une résection extra–articulaire emmenant la transverse et une partie du corps vertébral.

En cas d'envahissement de la gouttière pariéto–vertebrale, ce type de localisation oblige parfois, pour obtenir des marges d'exérèse suffisantes, à réaliser d'emblée une hemivertebrectomie des articulations costovertébrales concernées, associée à une pariétectomie thoracique.

Dans notre étude une résection costale a été réalisée chez 5 patients, cette résection intéressait 3 côtes dans un cas, 2 côtes chez 3 patients, et une seule côte chez un malade.

3.2. tumeur du sternum:

Martini et Mac Cormack [66] réalisent une incision verticale elliptique passant au large des berges de la tumeur sternale, emportant le site initial de la biopsie osseuse, et permettant de réséquer approximativement 2 à 3cm de cartilages costaux de chaque côté. Le sacrifice des deux pédicules mammaires internes est généralement nécessaire. La taille et le siége de la tumeur déterminent les limites de résection.

En dehors des cas ou la xiphoïde est atteinte, l'espace rétroxiphoidien est ouvert en premier, permettant de palper au doigt l'espace rétrosternal inférieur, et de débuter en bas d'un côté la dissection et de remonter en réséquant de proche en proche au costotome chaque jonction chondro–costale, puis de faire de même de l'autre côté. (68)

La résection sternale est débutée latéralement en emportant les arcs costaux adjacents de chaque côté. Une sternectomie partielle ou subtotale est faite dans les tumeurs du tiers inférieur du sternum, laissant en place une partie du manibrium, et les têtes claviculaires. Lorsque la tumeur est limitée au manibrium, une large sternectomie supérieure emportant le tiers interne des clavicules est faite en conservant l'extrémité inférieure du sternum et la xiphoïde.(69)

Une sternectomie totale est nécessaire en cas de tumeur du corps sternal.

Dans les tumeurs sternales antérieures se prolongeant en profondeur vers le médiastin, l'état des nerfs phréniques doit être un souci constant et l'ouverture du péricarde constitue souvent la clé de l'intervention permettant de repérer les pédicules vasculaires pour les protéger de la mobilisation tumorale.

Dans notre série, 5 sternectomies ont été réalisées : une sternectomie totale et deux sternectomies subtotales et deux manubriectomies .