CHAPITRE 6 LA NOTION D'AUTONOMIE
6.2 AUTONOMIE FORTE : PROTEGER L'INTEGRITE INFORMATIQUE DE L'AGENT
6.2.4 Réification des interactions : le modèle MIC* {Mouvement Interaction Calcul}*
A avaliação da qualidade dos estudos é essencial (Moja et al., 2005; Alderson et al., 2004; Jüni et
al., 2001) dado que a falta de aderência a uma série de critérios de qualidade definidos a priori pode
ajudar a explicar a variabilidade de resultados entre diferentes estudos (Moja et al., 2005) ou a sua distorção (Jüni et al., 2001). A avaliação da qualidade de um estudo é também essencial para medir a “força” de evidência fornecida por esse estudo (Alderson et al., 2004)
Nesta RSL, entendeu-se qualidade de um estudo como
“… a probabilidade do desenho do estudo gerar resultados não enviesados que são suficientemente precisos e que permitem a sua aplicação na prática clínica.” (Verhagen et al., 2001c:651)
A avaliação post hoc dos viéses e confundimentos é, normalmente, difícil e, muitas vezes impossível, razão pela qual os investigadores devem usar métodos que evitem os viéses e confundimentos durante a realização do estudo (Khan et al., 2001b). No entanto, por vezes, as investigações falham neste aspecto pelo que as RSL devem compreender procedimentos de avaliação da qualidade (Khan et al., 2001b).
Não existe consenso acerca dos critérios para avaliar a qualidade de um estudo existindo uma especificidade inerente à área de investigação em que decorre o estudo (Verhagen et al., 2001; National Center for the Dissemination of Disability Research, 2005; Gersten et al., 2000; Wooding & Grant, 2003).
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No entanto, existe consenso sobre as áreas a incluir na avaliação da qualidade de um estudo: a avaliação da validade e da qualidade do relato desse estudo (Jüni et al., 2001; Verhagen et al., 2001a; Verhagen et al., 2001i).
Assim, foram construídas duas secções no formulário de colheita de dados: uma de avaliação da qualidade do relato do estudo (com o intuito de discernir sobre a suficiência da informação para avaliar a evidência do estudo) e outra de avaliação da validade do estudo. Em ambas optou-se pela elaboração de uma lista de verificação (Olivo et al., 2008; Jüni et al., 1999).
1.3.5.2.1. Avaliação da qualidade do relato do estudo
É frequente os relatos dos estudos omitirem importantes aspectos metodológicos (Jüni et al., 2001). Não é rara uma abordagem em que os estudos não relatados de forma adequada e completa são compreendidos, pelos revisores, como tendo métodos desadequados e incompletos (Verhagen et al., 2001e) e, como tal, excluídos da RSL (Jüni et al., 2001)
No entanto, esta abordagem pode ser falaciosa no sentido em que estudos bem conduzidos mas mal relatados podem ser mal classificados aplicando-se, também, o contrário (Jüni et al., 2001; Verhagen
et al., 2001f).
Ainda assim, e porque se compreende que a falta de dados num relato de um estudo condicionam a avaliação deste, na presente RSL, considerou-se que a não referência a aspectos importantes do desenho e implementação de um estudo seriam considerados como inexistentes e, como tal, corresponderiam a falhas metodológicas, impossibilitando a avaliação da evidência gerada pelo estudo (www.strobe-statement.org, 2008)
Para avaliar a qualidade do relato dos estudos aceites para a fase de avaliação de texto integral construiu-se uma lista de verificação que se baseou em linhas orientadoras desenvolvidas para melhorar a qualidade do relato dos estudos publicados em revistas médicas (von Elm et al., 2007; Vandenbroucke et al., 2007; Des Jarlais et al., 2004; Altman et al., 2001):
1. Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement 2. Consolidated Standarts of Reporting Trial (CONSORT) Statement e
3. Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs (TREND) Statement para os estudos experimentais aleatorizados ou não aleatorizados, respectivamente.
Estas listas de verificação foram o ponto de partida para a criação da utilizada na avaliação da qualidade do relato do estudo16 (por exemplo, teses, relatórios e livros). Assim, seleccionaram-se, apenas, alguns itens considerados fundamentais e comuns a todos os tipos de documentos para
16
Para informação sobre as publicações que adoptaram o CONSORT statement consultar http://www.consort- statement.org/index.aspx?o=1096. Para a mesma informação sobre o STROBE statement consultar http://www.strobe- statement.org/Support.html
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discernir sobre os resultados do estudo. Para validar a escolha destes itens foram consultados peritos na área17.
Os critérios utilizados para medir a qualidade do estudo (Quadro 24) foram também definidos como critérios de exclusão da fase de análise do texto integral dado que se considerou que sem estes não seria possível ter informação suficiente que permitisse discernir sobre a qualidade e pertinência dos resultados (Walker, 1986b; Jüni et al., 2001). A escolha dos critérios de exclusão baseou-se nos seguintes autores: Verhagen et al. (2001g), Vandenbroucke et al.(2007c), Jüni et al.(2001), Des Jarlais
et al. (2004), Altman et al.(2001d) e Alderson et al.(2004).
Assim, o não cumprimento de um dos critérios (assinalar não) da lista de verificação (com as opções sim, não e não se aplica) significava a exclusão imediata do estudo.
17
Os itens foram apresentados numa reunião do Departamento de Saúde Internacional do Instituto de Higiene e Medicina Tropical onde foram discutidos com: Dr. André Biscaia, Prof. Doutora Luzia Gonçalves, Prof. Doutora Sónia Dias, Pof. Doutora Isabel Craveiro. Foram ainda discutidas com a Prof. Doutora Aida Mendes, Prof. Doutor Paulo Ferrinho, Prof. Doutor Gilles Dussault e Prof. Doutor Nuno Lunet.
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Quadro 24 – Itens da lista de verificação de avaliação da qualidade do relato dos estudos por tipo de estudo
ESTUDOS EXPERIMENTAIS ESTUDOS DE COORTE ESTUDOS DE CASO-CONTROLO ESTUDOS TRANSVERSAIS SÉRIES TEMPORAIS
• Refere o(s) objectivo(s) / hipótese(s) • Define a população
• Refere a dimensão da amostra • Justifica a dimensão da amostra • Refere como seleccionou a amostra • Enumera os critérios de elegibilidade
dos participantes
• Refere como foi feita a distribuição pelos grupos de intervenção e controlo
• Refere o número de participantes que receberam a intervenção
• Refere o número de participantes que não receberam a intervenção • Refere o número de participantes que
completou o protocolo • Refere como foi feito o follow-up • Refere os instrumentos de colheita de
dados utilizados
• Enumera os critérios para a presença/ ausência do(s) efeito(s)/ resultado(s) • Descreve a análise dos dados • A análise dos dados é adequada • Refere as perdas do follow-up
• Refere o(s) objectivo(s) / hipótese(s) • Define a população
• Refere a dimensão da amostra • Justifica a dimensão da amostra • Refere como seleccionou a amostra • Enumera os critérios de elegibilidade
dos participantes
• Refere a forma como os indivíduos foram avaliados relativamente à sua condição de expostos/ não expostos • Define a exposição
• Descreve a coorte de expostos • Descreve a coorte de não expostos • Refere as perdas do follow-up • Refere a duração do follow-up • Enumera os instrumentos de
colheita de dados
• Refere os critérios para a presença/ ausência do(s) efeito(s)/ resultado(s) • Descreve a análise dos dados • A análise dos dados é adequada
• Refere o(s) objectivo(s) / hipótese(s) • Define a população
• Refere a dimensão da amostra • Justifica a dimensão da amostra • Refere como seleccionou a amostra • Refere os critérios de elegibilidade
dos participantes • Define caso
• Refere as fontes e métodos de avaliação dos casos
• Define controlo
• Refere as fontes e métodos de selecção dos controlos • Refere os critérios de
emparelhamento (só para estudos com emparelhamento)
• Fornece o número de controlos por caso (só para estudos com emparelhamento)
• Define o(s) efeito(s) (outcomes) • Define a(s) exposição(ões) • Refere o método de avaliação do
efeito
• Refere como foi feito o follow-up • Enumera os instrumentos de colheita
de dados
• Refere os critérios para a presença/ ausência do(s) efeito(s)/ resultado(s) • Descreve a análise dos dados • A análise dos dados é adequada
• Refere o(s) objectivo(s) / hipótese(s) • Define a população
• Refere a dimensão da amostra • Justifica a dimensão da amostra • Refere como seleccionou a amostra • Refere os critérios de elegibilidade
dos participantes
• Descreve as fontes e métodos de avaliação da condição de interesse • Descreve os critérios de diagnóstico • Define o(s) efeito(s) (outcomes)/
condição de interesse • Define a(s) exposição(ões) • Descreve o método de avaliação do
efeito/ condição de interesse • Enumera os instrumentos de
colheita de dados
• Refere os critérios para a presença/ ausência do(s) efeito(s)/ condição de interesse
• Descreve a análise dos dados • A análise dos dados é adequada • Refere a taxa de resposta
• Refere o(s) objectivo(s) / hipótese(s) • Define a população
• Refere a dimensão da amostra • Justifica a dimensão da amostra • Refere como seleccionou a amostra • Enumera os critérios de elegibilidade
dos participantes
• Refere como foi feito o recrutamento dos participantes
• Refere os períodos de exposição • Refere os critérios de diagnóstico • Define o(s) efeito(s) (outcomes)/
resultados/ condições de interesse • Define a(s) exposição(ões) • Refere o tempo em estudo • Refere a frequência das medições • Descreve o método de avaliação do
efeito/ resultado/ condição de interesse
• Refere os instrumentos de colheita de dados
• Enumera os critérios para a presença/ ausência do(s) efeito(s)/ resultado(s)/ condição de interesse • Descreve a análise dos dados • A análise dos dados é adequada • Demonstra que o resultado não
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1.3.5.2.2. Avaliação da validade
A interpretação dos resultados de uma RSL está dependente, entre outros, da validade dos estudos incluídos. A validade (do latim validus, forte) de um estudo refere-se à capacidade que o desenho desse estudo, e a forma como foi implementado e conduzido, têm para prevenir erros18 ou viéses19 (Alderson et al., 2004). A validade de um estudo compreende a validade interna e a validade externa (ou generalização) (Rothman & Greenland, 1998).
A variação na validade dos estudos pode ajudar a compreender a variação nos resultados (Alderson et al., 2004). Desta forma, os resultados de estudos mais rigorosos (válidos) estão mais perto da “verdade” (Alderson et al., 2004).
Na presente, RSL foram avaliadas a validade interna e externa dos estudos seleccionados para a fase de aplicação do formulário de colheita de dados tendo sido construída uma lista de verificação específica para o efeito (Verhagen et al., 2001).
1.3.3.2.2.1. Validade interna
A validade interna é a medida da facilidade com que a diferença entre o resultado encontrado entre grupos pode ser atribuída a uma causa20 (Elwood, 1998).
Assim, um estudo terá tanta mais validade interna quanto menor forem os viéses associados à medição do fenómeno em estudo. Existem uma série de viéses que podem pôr em causa a validade interna sendo que, na presente RSL, foram tidos em consideração os viéses de selecção, desempenho, exclusão e detecção (Quadro 25).
Quadro 25 – Definição dos viéses considerados na avaliação da validade dos estudos seleccionados para a fase de avaliação do texto integral
Viés Definição Efeitos Autor
Selecção
“Erro devido a diferenças sistemáticas de (certas) características entre aqueles que foram seleccionados para o estudo e os que não o foram.” (Last, 1995:38)
Os viéses de selecção podem ter três tipos de influência num estudo: influenciar a validade externa e interna e modificar a hipótese.
Os viéses de selecção influenciam a validade externa uma vez que os critérios de selecção dos participantes, ou unidades amostrais, irão condicionar a natureza da população alvo. A validade externa é também influenciada pela taxa de participação uma vez que baixas taxas de participação podem pôr em causa a
representatividade dos resultados
Os aspectos de selecção afectam a validade interna apenas se tiverem efeitos diferentes nos grupos em estudo.
Relativamente ao efeito nas hipóteses a serem testadas, os viéses de selecção ocorrem se os critérios de selecção utilizados e as taxas de participação derivarem de hipóteses diferentes das iniciais. Elwood (1998); Jüni et al. (2001) 18
“…resultado falso ou enganador de um estudo ou experimentação, como, por exemplo, os devidos a viéses ou distorções.”(Bailey, 1994:94)
19
“Qualquer tendência, distorção, preconceito ou enviesamento na colheita, registo, concatenação, análise, interpretação, publicação ou utilização de dados, que possa levar a conclusões sistematicamente diferentes da verdade.” (Last, 1995:78)
20
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Viés Definição Efeitos Autor
Desempenho
“… diferenças sistemáticas no tratamento prestado aos participantes do grupo de comparação para além da intervenção em estudo.” (Alderson et al., 2004:52)
Os viéses de desempenho são dos mais importantes e devem-se à variação do sujeito relativamente à medição e à variação na resposta do observador. Assim, as diferenças encontradas podem dever-se apenas à expectativa que quer sujeitos quer
observadores têm face a uma intervenção. Os viéses de
desempenho podem também ocorrer quando há contaminação do grupo de controlo. Pode-se também verificar em casos de co- intervenção. Elwood (1998); Alderson et al. (2004); Jüni et al. (2001) Exclusão
“…diferenças sistemáticas entre os grupos em comparação relativamente à perda de participantes no estudo.” (Alderson et al., 2004:52)
São importantes os aspectos relacionados com o follow-up, nomeadamente, os abandonos do estudo uma vez que as características dos indivíduos que abandonaram o estudo podem explicar as diferenças entre o valor real e o observado.
Alderson et al. (2004); Last (2001); Jüni et al. (2001)
Detecção
“Diferenças devidas a erro(s) sistemático(s) de averiguação, diagnóstico ou verificação dos casos em inquéritos (e outros estudos)
epidemiológicos…”(Last, 1995:37)
O relato selectivo dos resultados assim como o relato de falsos resultados contribuem para estudos com pouca inteligibilidade face ao problema em estudo.
Alderson et al. (2004); Jüni et al (2001)
O Quadro 26 enumera os viéses e os respectivos parâmetros avaliados na RSL por tipo de estudo assim como a justificação para a sua avaliação.
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Quadro 26 – Viéses avaliados na aplicação do formulário de colheita de dados, por tipo de estudo: justificação e autor Tipo de estudo Viés Critério de
avaliação Domínio Justificação Autor(es)
Experimental Selecção Utilização de concealing21 Sim Não Não se aplica
Concealing refere-se ao processo de ocultar aos responsáveis pelo recrutamento, até que a distribuição pelos grupos de intervenção e controlo esteja terminada, a qualidade de pertença do indivíduo (ao grupo de intervenção ou de controlo). Este procedimento permite eliminar os viéses pelo que o método para designar os participantes para grupo de intervenção ou de controlo deve ser robusto. A não descrição do método de concealing deve levar a supor que o processo de distribuição dos indivíduos por grupo de controlo/ intervenção é pouco claro.
Alderson et al.(2004)
Aleatorização
Sim Não Não se aplica
A aleatorização consiste na distribuição aleatória dos participantes pelas categorias de exposição/ intervenção. Permite precaver, quantitativamente, a ocorrência de confundimentos que decorrem de determinantes não medidos pelos resultados. Esta particularidade permite inferências causais válidas.
Rothman et al.(1998) Pocock (2000)
Experimental Desempenho Ocultação
Sem qualquer tipo de ocultação Apenas ocultação dos participantes
Apenas ocultação dos prestadores de cuidados/ intervenção
Com ocultação dos participantes e dos prestadores de cuidados/ intervenção Não se aplica
Ocultação refere-se ao processo de manter na ignorância os observadores/ investigadores e/ou os sujeitos. O objectivo deste procedimento é manter tanto uns como outros cegos relativamente a conhecimentos que possam introduzir viéses no estudo. Quando os participantes ou os investigadores estão cientes do seu estado, muitas vezes existe co-intervenção e contaminação afectando os resultados do estudo. O desconhecimento sobre a prestação ou não da intervenção e sobre se se é ou não receptor da intervenção pode ajudar a diminuir os viéses de selecção.
Alderson et al (2004) Last (1995) Experimental Exclusão Percentagem de perdidos do seguimento
Seguimento completo (com todos os sujeitos) Perda de sujeitos do seguimento mas com pouca capacidade para introduzir viéses (> 80% de seguimento ou descrição dos perdidos do seguimento)
Percentagem de seguimento <80% e sem descrição dos perdidos do seguimento Não se aplica
O seguimento é definido como o período de tempo em observação de um indivíduo, grupo ou população cujas características foram avaliadas de modo a identificar qualquer variação. Uma perda substancial de sujeitos do seguimento pode colocar sérias dúvidas acerca da validade do estudo. Considera-se que um seguimento de 60% é inadequado para tirar qualquer conclusão, sendo o valor 80% considerado aceitável ainda que esta aceitabilidade possa depender do tipo de características dos indivíduos perdidos (por exemplo, se essas características estão ou não correlacionadas com a exposição/ intervenção e/ ou o efeito)
Rothman (1998) Last (1995) Breslow (1987)
21
113 Tipo de estudo Viés Critério de
avaliação Domínio Justificação Autor(es)
Coorte Selecção Selecção da coorte de não expostos
Retirada da mesma “base” da coorte de expostos (controlos internos)
Retirada de uma “base” diferente (controlos externos)
Sem descrição da derivação da coorte de não expostos
Num estudo de coorte, a função do grupo de controlo (não expostos) é estimar qual seria a taxa de ocorrência do fenómeno em estudo caso tivessem sido expostos. Assim, o grupo de comparação ideal seria aquele em que todas as características seriam iguais às do grupo de expostos excepto na exposição. A melhor forma de o conseguir é através da aleatorização o que, na maior parte das vezes não é exequível. Em alternativa é possível optar por controlos internos, emparelhados ou não emparelhados e por controlos externos. Os controlos internos são retirados da mesma população de onde foi identificada a coorte de expostos sendo que nos casos em que os confundimentos não são todos conhecidos não se deve fazer emparelhamento. Já se os factores de confundimento forem amplamente conhecidos deve-se fazer o
emparelhamento. Por último, e quando a utilização de controlo internos não é viável, é possível utilizar um grupo de comparação que provenha de outra população que não tenha sido exposta embora, nestes casos, o desenho se considere mais fraco.
Elwood (1998) Breslow (1987) Coorte Exclusão Adequação do seguimento das coortes
Seguimento completo (com todos os sujeitos) Perda de sujeitos do seguimento mas com pouca capacidade para introduzir viéses (> 80% de seguimento ou descrição dos perdidos do seguimento)
Percentagem de seguimento <80% e sem descrição dos perdidos do seguimento Não se aplica
Ver percentagem de perdidos do seguimento em estudo experimental -
Coorte Medição
Avaliação da exposição
Medida directa e registo Medida directa e auto-reportada Registo e auto-reportada Medida directa Registo
Auto-reportada (entrevista)
A informação sobre a exposição pode advir de registos já existentes, entrevistas, medidas directas ou de uma combinação de várias fontes de informação. Os registos encontram-se entre as fontes de informação sobre exposição menos frequentes uma vez que este tipo de informação não está, na maior parte dos casos, disponível ou encerra viéses de classificação. As medidas directas da exposição podem ser uma alternativa dependendo do tipo de exposição que se está a medir. No entanto, são, muitas vezes, mais dispendiosas e podem não reflectir uma exposição etiologicamente relevante. Outra alternativa para medir a exposição é a realização de entrevistas aos sujeitos embora estas estejam, muitas vezes, sujeitas a viéses de memória. Uma forma de reduzir os viéses de classificação da informação sobre a exposição é utilizar mais de uma fonte de dados.
Rothman et al (1998)
Avaliação do resultado
Sim, com validação independente Sim, sem validação independente Não
A informação sobre a ocorrência da condição de interesse pode advir de uma série de fontes: entrevista sobre a condição de interesse, exame directo, entrevista, questionário, registos médicos ou registos vitais. Constitui uma boa prática a verificação do diagnóstico da condição de interesse em, pelo menos, uma amostra dos sujeitos em estudo.
114 Tipo de estudo Viés Critério de
avaliação Domínio Justificação Autor(es)
Caso-controlo Selecção
Adequação da definição de caso
Sim, com validação independente Sim, sem validação independente Não
A definição de caso é essencial e envolve a especificação dos critérios de diagnóstico da condição de interesse e dos critérios de eligibilidade dos sujeitos em estudo. Ver também avaliação do resultado em estudo coorte.
Rothman et al (1998)
Selecção dos controlos
Controlos comunitários ou populacionais Controlos institucionais
Controlos de vizinhança Controlos emparelhados Controlos mortos Outro
Os controlos podem ser seleccionados a partir de uma instituição (por exemplo, um hospital) – controlos institucionais ou de uma comunidade de onde provêm os casos – controlos comunitários ou populacionais. Habitualmente, os controlos comunitários são seleccionados aleatoriamente a partir da população o que assegura, na maior parte dos casos, uma selecção dos controlos não enviesada. O uso de controlos institucionais deixa mais espaço para dúvidas no que diz respeito à validade da comparação entre casos e controlos. Neste caso não se garante uma selecção aleatória de todos os controlos potencialmente elegíveis na população alvo.
Outra alternativa pode ser a selecção de controlos de vizinhança em que são utilizados como controlos indivíduos que vivem na mesma localidade dos casos. No entanto, os controlos podem não ser membros da população alvo. Podem, ainda, ser utilizados controlos emparelhados em que os controlos são seleccionados com o objectivo de assegurar a sua similitude com os casos, habitualmente por indicação dos próprios casos. Tal pode fazer com que a indicação do controlo, por parte do caso, se baseie no critério exposição. Por outro lado, e embora se possa colher aleatoriamente o controlo de uma lista de controlos fornecida pelo caso, o investigador está totalmente dependente do caso. O uso deste tipo de controlos pode também introduzir um viés adicional relacionado com o facto dos amigos não serem mutuamente exclusivos o que pode levar a sobre-representação de determinados indivíduos nos controlos. Em alguns casos pode-se escolher controlos mortos. No entanto, de uma maneira geral, estes não são um membro da população alvo pelo que a escolha deste tipo de controlo não garante a representatividade da distribuição da exposição.
Schlesselman (1982), Rothman et al (1998) Last (1995)
Caso-controlo Exclusão
Taxa de participação Em percentagem A recusa em participar ou a recusa em responder podem introduzir importantes