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4---- Récidive après la chirurgieRécidive après la chirurgieRécidive après la chirurgieRécidive après la chirurgie ::::
Les méningiomes ont tendance importante à la récidive après chirurgie. Certains auteurs ont différencié la récidive qui suit une résection complète et la progression qui suit une résection tumorale incomplète [89]. Cette récidive est souvent rapide, dans les deux à cinq premières années après la chirurgie, avec un délai médian de détection clinique de quatre ans [89]. Des récidives surviennent cependant au-delà de 15 voire 20 ans, même après une exérèse initialement incomplète [89]. Dans une série de Philippon [116], il a montré que 20% des méningiomes avaient récidivé dans les deux premières années, 33% entre la 2ème et la 5ème année
et 46% au-delà. Une 2ème ou 3ème récidive se développait chez environ 40% des patients, le délai
entre la 1re et la 2ème récidive était souvent plus court que le délai entre la première exérèse et la
1re rechute [117]. Dans la même étude, il y’a une nette fréquence de récidives des méningiomes
basilaires étendus avec 35,3%.
Selon Alaywan & Sindou [6], l’évolution post-opératoire dépend de la localisation, ainsi elle est défavorable pour l’étage antérieur de la base du crâne avec un taux de récidive de 48,1%.
Le principal facteur de récidive est la qualité de l’exérèse chirurgicale. Une exérèse incomplète peut avoir trois causes : une difficulté d’appréciation de l’extension tumorale, la nécessité d’arrêter la chirurgie pour des raisons opératoires (hémorragie ou générale), une extension du méningiome à des zones cérébrales critiques [146].
Dans les grandes séries de la littérature, on admet que le taux de récidives est tout à fait influencé par le degré d’exérèse, la localisation n’intervenant en fait que parce que l’exérèse a été incomplète. Ainsi, lorsque l’exérèse est incomplète, le taux de récidives augmente, aussi Black [15] rapporte un taux de 9% à 20% à 10 ans lorsque l’ablation du méningiome est totale, tandis qu’elle remonte de 18,4% à 50% quand la résection est subtotale.
Chez F. Proust [49], le taux de récidive était de 12%, les méningiomes de la base du crâne avec une résection III-IV de Simpson étaient les plus fréquents à récidiver. Selon Mc Carthy [95], le type histologique joue un rôle dans la fréquence de récidives, ainsi le taux de récurrence à 5 ans indépendamment de la méthode de traitement est de l’ordre de 19,2% pour les patients avec
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des tumeurs bénignes et de 32,4% pour ceux avec des tumeurs malignes. Dans des cas de méningiomes bénins, Mahmood et al. [89] ont décrit des taux de rechute à 10 ans de 2% après une exérèse complète et de 64% incomplète [89]. Ces constatations s’appliquent aussi aux méningiomes atypiques ou malins. Mahmood et al. [89] ont décrit également, dans le cadre des méningiomes malins, un taux de rechute de 75% à dix ans après exérèse complète et de 75% mais à un an après une exérèse incomplète. Condra et al. [34] ont montré une diminution statistiquement significative de taux de contrôle local et de survie spécifique à cinq, dix et 15 ans chez des patients qui avaient eu une exérèse de grade IV de Simpson comparativement à ceux qui avaient eu une exérèse de grade I à III [34].
D’autres facteurs ont été décrits comme des facteurs pronostiques péjoratifs favorisant la survenue d’une récidive : un age inférieur à 40 ans lors de la première intervention [95,117], le sexe masculin [89], le caractère atypique ou malin de méningiome [132], un immunomarquage de Ki 67 élevé et un index de prolifération élevé.
Au total Au totalAu total
Au total, la chirurgie est la pierre angulaire du traitement des méningiomes de l’étage antérieur de la base du crâne, malgré que dans cette localisation l’exérèse complète reste difficile. La qualité de l’exérèse est un facteur pronostique de rechute ou de poursuite évolutive. Le délai de rechute est d’autant plus court que le patient a déjà été traité pour une récidive. Cependant, alors que les méningiomes atypiques et malins récidivent très souvent, voire systématiquement, et rapidement, les méningiomes bénins récidivent après une exérèse incomplète dans un fort pourcentage de cas mais dans des délais qui peuvent être très longs. Il semble qu’un traitement adjuvant doit être recommandé en cas de méningiome malin, mais que pour un méningiome bénin incomplètement opéré, le rapport bénéfice/risque doit être précisément évalué entre une radiothérapie et une surveillance.
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Cette étude rétrospective de 23 cas de méningiomes de l’étage antérieur de la base du crâne, relatant l’expérience au sein du service de neurochirurgie du CHU Mohammed VI de Marrakech nous a permis de vérifier souvent les données de la littérature concernant les méningiomes et de faire les constatations suivantes :
La localisation des méningiomes au niveau de l’étage antérieur est relativement fréquente parmi les méningiomes basilaires, mais ce type de tumeurs reste rare par apport aux tumeurs primitives cérébrales. Ils touchent les deux sexes avec une nette prédominance féminine.
Les caractéristiques cliniques des méningiomes de notre étude sont compatibles avec les données de la littérature.
La fréquence des signes des troubles visuels et d’HIC de nos patients, ce qui doit attirer l’attention de tout médecin généraliste ou spécialiste, devant une simple céphalée et/ou une diminution de l’acuité visuelle, ayant duré longtemps, de demander les examens complémentaires nécessaires pour poser le diagnostic.
La TDM, l’IRM sont les examens primordiaux, fiables et nécessaires aussi bien au diagnostic qu’à la surveillance post-opératoire. L’angiographie par résonance magnétique nucléaire (Angio-IRM) a un apport indiscutable dans le bilan pré chirurgical.
La chirurgie, seul traitement efficace des méningiomes, se trouve limitée par certains problèmes dus à la localisation particulière au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne, ce qui diminue le taux de résection complète et augmente celui des récidives.
L’étude anatomopathologique a permis de confirmer le diagnostic en postopératoire en précisant le type et le grading histologique. La bénignité histologique est la règle.
La mortalité reste élevée pour ces méningiomes, elle est due dans la plupart des cas à l’œdème cérébral et les hématomes post-opératoires, mais les résultats en matière de morbidité et de mortalité sont très acceptables et encourageantes.
La particularité de ce travail est liée à une prise en charge tardive des malades et des moyens diagnostiques et thérapeutiques limités. Donc un grand effort est à faire pour attirer l’attention sur la nécessité d’un diagnostic précoce.
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Ainsi l’amélioration de prise en charge de nos malades et la diminution de la mortalité passe tout d’abord par l’amélioration du plateau technique et obligatoirement par une bonne collaboration multidisciplinaire entre neurochirurgien, anatomopathologiste, oncologue, neuro- radiologue et neuro-anesthésie-réanimateur et constituent aujourd’hui un projet en réalisation.
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