PARTIE I : PLANIFICATION PROTHÉTIQUE
3. FUSION DES DONNÉES ET CONSÉQUENCES SUR L’APPROCHE
3.4. Réalisation d’une prothèse avant la chirurgie pour une mise en charge immédiate
Nous envisagerons brièvement le concept de MCI à travers l’intérêt découlant de l’IAO dans cette approche réservée à des situations cliniques bien particulières sans entrer dans les détails prothétiques qui ne constituent pas l’objet de ce travail.
3.4.1. Rappels sur la MCI
La MCI, qui prévalait avant l’énoncé par Bränemark des règles permettant l’ostéointégration, est revenue au goût du jour dès le début des années 1980 (équipe de Goteborg) afin de satisfaire les impératifs grandissants émanant de patients et praticiens également en quête de moyens permettant de raccourcir la durée globale des traitements implantaires.
Elle peut être définie comme la charge imposée à un implant immédiatement après ou dans les heures qui suivent la chirurgie et s’impose aujourd’hui comme une réponse à la temporisation immédiate (59).
De nombreux facteurs interviennent dans le succès de ce type de procédure comportant par ailleurs des critères d’exclusion et d’inclusion très précis que nous n’aborderons pas ici (33).
w Remarque : Il convient de rappeler que la mise en charge immédiate n’a d’intérêt que si elle fait intervenir une prothèse fixée implanto-portée chez l’édenté complet maxillaire ou mandibulaire. On parle en revanche de mise en situation prothétique lorsqu’il s’agit de la mise en place d’une prothèse provisoire après pose d’un implant unitaire antérieur (en sous occlusion ici, en réponse à un impératif esthétique).
3.4.2. Quels intérêts à la MCI ?
Le recours à la MCI présente de nombreux intérêts pour le patient comme pour le praticien :
1) le plan de traitement ne comporte qu’une seule intervention chirurgicale, ce qui en plus d’améliorer grandement le confort du patient diminue de façon importante les complications postopératoires potentielles ;
2) le temps de traitement est considérablement réduit ; 3) le résultat esthétique est immédiat ;
4) le travail ultérieur du praticien est facilité : toute son attention est focalisée sur la qualité de la prothèse délivrée et sur son équilibration ;
5) la mise en condition tissulaire est bien meilleure lors des procédures de MCI (1).
3.4.3. Apport de l’IAO
Lors d’une thérapeutique conventionnelle incluant une MCI, une empreinte est réalisée à la fin de la chirurgie implantaire. Le modèle en plâtre correspondant sert ensuite de support à la confection d’une prothèse provisoire. Cette dernière est en général mise en place quelques heures après l’intervention ou le lendemain, après son retour du laboratoire de prothèse.
En autorisant la réalisation d’une prothèse avant même que l’acte chirurgical n’ait eu lieu, l’IAO se présente encore une fois comme un concept révolutionnaire venant renverser la chronologie conventionnelle des séquences existant depuis les débuts de l’implantologie en supprimant l’étape de prise d’empreinte post-chirurgicale classique.
Ceci n’est évidemment possible que si la pose des implants s’effectue de façon précise par rapport à la planification virtuelle. Du point de vue prothétique, il aura également fallu attendre la mise au point de pièces prothétiques autorisant une certaine marge de manœuvre dans la correction des divergences existant par rapport à la simulation sans porter atteinte à la précision de la réhabilitation.
3.4.3.1. Bridge provisoire réalisé avant la chirurgie
Le guide chirurgical stéréolithographique matérialisant les axes implantaires planifiés en fonction du projet prothétique présente un intérêt majeur à ce stade. En effet, les répliques d’implants ainsi que leur système de fixation au guide peuvent être mis en place au niveau de l’intrados de ce dernier. Puis un coffrage est réalisé (comme pour une empreinte secondaire) avant d’injecter du silicone autour des analogues d’implants et de couler le maître modèle (5). Celui-ci sera ensuite monté sur articulateur grâce au duplicata stéréolithographique commandé en même temps que le guide chirurgical (par montage croisé) et servira de support à la réalisation prothétique (58).
Figure 35 : Photographie illustrant le traitement du guide chirurgical pour la réalisation du modèle de travail sur lequel la prothèse provisoire ou d’usage sera réalisée.
3.4.3.2. Bridge définitif réalisé avant la chirurgie
La procédure « Teeth-in-an-Hour » permet la pose d’une prothèse définitive fabriquée avant la chirurgie selon le même procédé. Elle représente un réel gain de temps et de confort pour le patient comme pour l’équipe soignante et constitue une option fiable de traitement (1).
3.4.3.3. Les piliers compensateurs
Dans le cadre d’une procédure de chirurgie guidée et de la mise en place d’une prothèse fabriquée avant la phase chirurgicale, il est indispensable d’utiliser des piliers expansifs afin de pallier aux imprécisions de positionnement des implants que l’on peut rencontrer dans ce type de procédure. Ils garantissent ainsi la passivité de la prothèse mise en place (1).
Figure 36 : Image représentant un pilier compensateur permettant de pallier aux imprécisions de positionnement des implants dans le sens axial. Notez que leur utilisation appelle de
À retenir :
Les guides chirurgicaux réalisés par CFAO ainsi que les systèmes dynamiques associés à la navigation chirurgicale autorisent aujourd’hui le transfert précis et fiable des données de la planification virtuelle effectuée sur le logiciel interactif d’IAO au niveau du site implantaire. Ils possèdent la vertu d’apporter une sécurité opératoire accrue au geste chirurgical associé par rapport à une chirurgie dite « conventionnelle » en diminuant le risque d’endommager les structures anatomiques voisines (58).
La précision du positionnement implantaire tridimensionnel obtenue à travers l’utilisation de ces outils d’aide au diagnostic et à la chirurgie permet d’envisager une nouvelle approche de l’implantologie notamment pour les cas complexes (14), tout en répondant plus volontiers aux attentes de confort et d’esthétique émanant des patients.
Il convient cependant de garder à l’esprit qu’il n’est pas possible aujourd’hui de consacrer une confiance totale en l’IAO, qui a encore beaucoup de preuves à faire (52). Une marge d’imprécision d’environ 2 mm vis à vis des obstacles anatomiques à risque doit effectivement être anticipée et considérée avant de se lancer dans ce type de chirurgie guidée.
Des études complémentaires sont d’autre part nécessaires afin de valider la précision de ces systèmes ainsi que de déterminer leurs véritables intérêts et indications à la lumière des thérapeutiques implantaires classiques manuelles.
Nous comparerons dans une 3ème et dernière partie le concept d’implantologie assistée au protocole conventionnel en précisant ses atouts, limites et perspectives.