constituição do Sistema Único de Saúde e seus significados
No capítulo 2, veremos a origem do Sistema Único de Saúde (SUS) dentro do sistema de proteção social brasileiro de característica meritocrática-particularista, com matizes corporativista e clientelista (AURELIANO e DRAIBE, 1989). Veremos que, na origem do sistema de saúde brasileiro, havia um sistema segmentado, com um perfil privatista e outro universalista, e que a ausência de comunicação entre esses dois vetores de transformação do sistema, em um determinado momento, imprimiu características marcantes e de difícil superação para as relações público-privadas na saúde. Ele teve início com as caixas de aposentadoria e pensão e institutos, depois com o INSS, a constituição do Ministério da Previdência, medicina previdenciária e vemos uma generalização até a Constituição Federal de 1988, sem perder, contudo, a ótica individual e da meritocracia.
No entanto, paradoxalmente, para cumprir a formação de um sistema público de saúde, no Brasil, dadas essas características, não foi possível prescindir do setor privado, já que era este quem tinha a rede de prestação de serviços de saúde. Assim, houve uma nova condição, com o SUS, de financiamento público, mas com a prestação de serviços pública ou privada, o que configurou, assim, a garantia de acesso universal a todos, com financiamento público, mas sendo os meios de produção de serviços privados ou públicos. Essa peculiaridade da relação público e privada do sistema de saúde no Brasil obrigou o SUS a fazer certos tipos de alianças com o setor privado que ultrapassaram o objetivo de criar uma rede, ampliar e garantir para o SUS uma rede de prestação. Acabaram, isto sim, alimentando o complexo industrial da saúde, cujo anseio pela valorização de seu capital, dado o contexto mundial de globalização e financierização, tornou-o forte para avançar na privatização de um sistema recém-universalizado. Obviamente, esse avanço contou com a força política dos governos do período pró-mercado, mas, também, com a hercúlea resistência do movimento sanitário e as forças políticas que estes conseguiram mobilizar.
Assim, esse embate é parte estruturante do próprio sistema e não há – e nem há a perspectiva de haver – uma solução tal qual nos países com sistemas universais da Europa pró-universalização (como vimos no capítulo 1). Aqui, em um país com marcantes características de fortes desigualdades sociais e heterogeneidades regionais, há, sim, uma solução de viés segmentado e de forte concorrência entre o público e privado em detrimento do público. Não houve, portanto, capacidade de regulação desse sistema e, ao mesmo tempo, isso ocorreu em um período de globalização e financeirização que tornou o financiamento público, isto é, a capacidade de extração de recursos do setor público, mais vulnerável a ataques. Veremos, então, neste capítulo 2, uma breve retrospectiva de como nasceu o sistema de saúde no Brasil, reforçando a ideia de que ele já nasceu com oferta privada, segmentado, dentro da lógica do seguro social, a partir de 1930, do primeiro autoritarismo. Durante as décadas de 1940 e 1950, o sistema privado se expandiu muito. Alguns autores afirmam que isso foi consequência do processo de acumulação capitalista brasileiro, com a mercantilização da saúde e da adoção da estratégia de contratação/compra de serviços privados para ofertar atendimento médico aos segurados (CORDEIRO, 1984). Contudo, no governo militar, pós-64, a lógica privatizante foi adotada como estratégia, e foi criado o mercado de saúde no Brasil, em um sistema que já era, desde o nascimento, segmentado. Além desses traços estruturantes, marcas originárias do sistema de saúde brasileiro, está presente, também, o caráter regressivo desse sistema, que privilegiou as classes média e alta em detrimento dos mais pobres. Essas marcas constituíram um sistema bem diferente daquele dos países europeus, por exemplo, que tiveram como traços marcantes a universalização do acesso aos serviços de saúde e não a segmentação, a solidariedade social e não a regressividade e exclusão. Vamos ainda analisar o significado do SUS para o sistema de saúde brasileiro, verificar de que maneira ele rompeu essas marcas originárias do nosso sistema e se ele as modificou ou não as modificou. É inequívoco que a Constituição Federal de 1988 representa um marco na história do sistema de saúde brasileiro. Nela, ficou consagrado o direito à saúde e o acesso universal e
gratuito aos serviços de saúde a todos os cidadãos, além de ter configurado o nosso sistema de seguridade social, cujo financiamento garante as bases sobre as quais seria possível a implementação do sistema de saúde brasileiro, chamado Sistema Único de Saúde.
É importante relembrar, também, o processo da Assembleia Nacional Constituinte (ANC), durante o qual foi discutido e elaborado o que depois ficou consagrado na Constituição Federal (CF) de 1988 como o Sistema Único de Saúde (SUS). Esse processo merece ser lembrado e, mais do que isso, merece ser investigado novamente à luz de nossos tempos, principalmente em um momento em que os direitos sociais consagrados na CF de 1988 estão sofrendo forte regressão e desmanche, assim como a Democracia.
As questões instigantes sobre esse processo são várias. Como foi possível, na sociedade brasileira, termos um Sistema Único de Saúde na Constituição Federal de 1988? Como foi possível, da mesma forma, que conseguíssemos construir a seguridade social brasileira e, principalmente, o orçamento da seguridade social? Isso para nos restringirmos a esses dois pontos pois, na verdade, as questões são muitas.
Este capítulo, portanto, também tem o intuito de discutir e rever o processo da Assembleia Nacional Constituinte e a formação do SUS e do seu financiamento.
2.1 – Os antecedentes do Sistema Único de Saúde
A partir da Proclamação da República e da organização federativa do Brasil, começaram a ser organizados os serviços de saúde pública em escala nacional, centrados nas campanhas sanitárias. Segundo Noronha e Levcovitz (1994, p. 105), “estas tratavam essencialmente do combate de epidemias nas áreas urbanas, ao passo que os primeiros passos da assistência médica no Brasil estiveram centrados na prática liberal e no surgimento de instituições de cunho filantrópico”.
Essa orientação persistiu no século XX, quando as ações de saneamento e combate a epidemias também se estenderam dos centros urbanos para as áreas rurais. Seu alcance não abrangia a assistência médica, posto que os hospitais públicos se restringiam a doenças mentais e a doenças terminais.
A criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), nos anos 1920 e, posteriormente, dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS), nos anos 1930, abrigou os primeiros sistemas de proteção social no Brasil, apoiados na solidariedade corporativa e que, em sua concepção dos riscos sociais, consideravam ações de assistência médica.
Essa visão de solidariedade restrita, desenvolvida em torno das corporações profissionais, seguiu vigente durante o período no qual as ações e serviços estavam organizados, obedecendo uma divisão entre saúde pública, de caráter preventivo, e medicina previdenciária, de caráter curativo, individual e especializado. Essa dicotomia do sistema foi determinante para o desenho da política de saúde.
Explica-se assim, pela força da medicina previdenciária, o caráter individual, corporativo e meritocrático da política de atenção à saúde. “Posteriormente essa estratificação se agravará diante de diferentes padrões de cobertura, em que se privilegiavam segmentos de trabalhadores nos setores produtivos mais dinâmicos” (GOUVEIA, 2016, p.106), atendendo tanto aos interesses da elite dos trabalhadores como dos provedores privados de serviços.