As medidas foram tomadas por meio do programa Radiocef 2.0, desenvolvido e comercializado pela empresa Radiomemory que o cedeu para esta pesquisa. O programa, desenvolvido especialmente para a realização de traçados cefalométricos, oferece vários recursos para a melhor localização dos pontos cefalométricos, como a maior ou menor luminosidade, o maior ou menor contraste, o realce de bordas, o aumento ou a diminuição do tamanho da imagem total ou zoom em regiões de interesse. Nesta pesquisa, foi necessário desenvolver integralmente a análise para a incidência radiográfica frontal.
3.2.5.1 Desenho anatômico (Figura 6)
A visualização das seguintes estruturas anatômicas, seguindo as recomendações de GUGINO (1977) e MAZZIEIRO (1994), foi necessária para posterior demarcação dos pontos cefalométricos:
a) Cavidade nasal;
b) Bordas laterais do crânio e processo mastóide; c) Órbitas;
d) Suturas frontozigomáticas; e) Arco zigomático;
f) Mandíbula;
g) Borda lateral da maxila; h) Espinha nasal anterior; i) Primeiros molares superiores; j) Primeiros molares inferiores.
3.2.5.2 Pontos cefalométricos de referência (Figura 7)
Pontos cefalométricos utilizados na elaboração do cefalograma:
A) Pontos ZL e ZR - Pontos zigomáticos bilaterais sobre a margem medial da
sutura frontozigomática, na intersecção das órbitas.
ZL - Esquerdo; ZR – Direito.
B) Pontos NC e CN - Pontos do contorno da cavidade nasal, na área de maior
largura da porção inferior, na perspectiva frontal.
NC - Esquerdo; CN – Direito.
C) Pontos JL e JR - Pontos bilaterais sobre os processos jugais, na intersecção dos
contornos da tuberosidade e do pilar zigomático.
JL – Esquerdo; JR – Direito.
D) Pontos AG e GA - Pontos bilaterais na margem inferior das protuberâncias
antigonial, localizados na intersecção dos contornos gonial e antigonial.
AG – Esquerdo; GA – Direito.
E) Ponto ENA - Extremidade da espinha nasal anterior, logo abaixo da cavidade
nasal e acima do palato duro.
F) Ponto Me - Ponto do bordo inferior da sínfise, diretamente inferior à
Figura 7 - Pontos cefalométricos
3.2.5.3 Pontos Projetados (Figura 8)
Pontos cefalométricos projetados sobre estruturas anatômicas e/ou planos de referência:
A) Pontos CS e SC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas dos
primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada paralela e superiormente 4mm ao plano de oclusão (Plano determinado pela oclusão dos primeiros molares esquerdos e direitos).
ENA
CN
ZL
NC
JL
AG
GA
Me
JR
ZR
B) Pontos RS e SR - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das raízes dos
primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada paralela e superiormente 18mm ao plano de oclusão.
C) Pontos CI e IC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas dos
primeiros molares inferiores, determinados por uma reta traçada paralela e inferiormente 4mm ao plano de oclusão.
D) Pontos A6 e 6A - Pontos determinados pelas projeções das superfícies vestibulares
dos primeiros molares superiores, perpendicularmente ao plano de oclusão.
Figura 8 - Pontos projetados
RS
SR
SC
CS
CI
6A
A6
IC
3.2.5.4 Linhas e planos de referência (Figura 9)
A) Plano Z - Linha de referência da posição horizontal da cabeça, determinado pela
união dos pontos ZL e ZR.
B) Linha NC-CN - Linha determinada pelos pontos NC e CN, indicando a maior
largura da cavidade nasal, na sua porção inferior.
C) Linha JL-JR - Linha determinada pelos pontos JL e JR, demonstrando a largura da
maxila.
D) Plano Oclusal - Plano determinado pela oclusão dos primeiros molares esquerdos e
direitos.
E/F) Plano Frontal dos Dentes - Plano determinado pela união dos pontos JR-GA, no
lado direito e JL-AG, no lado esquerdo.
Figura 9 - Linhas e planos de referência A) Plano Z B) Linha NC-CN C) Linha JL-JR D) Plano Oclusal E) JL-AG F) JR-GA G) Linha ENA-Me
A
B
C
D
E
F
G
3.2.5.5 Grandezas lineares (Figuras10 e 11)
A) Largura da Cavidade Nasal (NC-CN) - Distância, em milímetros, determinada
entre os pontos NC e CN.
B) Largura da Maxila (JL-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre os
pontos JL e JR.
C) Distância Interápices dos Molares Superiores (RSR) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos RS e SR.
D) Distância Intercoroas dos Molares Superiores (CSC) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos CS e SC.
E) Distância Intercoroas dos Molares Inferiores (CIC) - Distância, em milímetros,
determinada entre os pontos CI e IC.
F) Relação entre o Primeiro Molar Superior Esquerdo e o Plano Frontal dos Dentes (A6-JL) - Distância, em milímetros, determinada entre o ponto A6 e o
plano JL-AG, no lado esquerdo. A partir do ponto A6, traça-se uma perpendicular ao plano JL-AG.
G) Relação entre o Primeiro Molar Superior Direito e o Plano Frontal dos Dentes (6A-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre o ponto 6A e o
plano JR-GA, no lado direito. A partir do ponto 6A, traça-se uma perpendicular ao plano JR-GA.
H) Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) - Distância, em milímetros, determinada
Figura 10 - Grandezas lineares A) NC-CN B) JL-JR C) RS-SR D) CS-SC E) CI-IC
A
B
C
D
E
Figura 11 - Grandezas lineares
F) A6-JL G) 6A-JR H) AFAI
3.2.5.6 Grandezas angulares (Figura 12)
A) Longo eixo do primeiro molar superior esquerdo (6L.Z) – Medida angular
entre o longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular. Determina-se o longo eixo, traçando-se uma reta que passa pelo ponto médio da
F
G
superfície oclusal da coroa e o ponto médio na região da furca. Esta deve se prolongar até o plano Z.
B) Longo eixo do primeiro molar superior direito (6R.Z) – Medida angular entre o
longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular. Determina-se o longo eixo, traçando-se uma reta que passa pelo ponto médio da superfície oclusal da coroa e o ponto médio na região da furca. Esta deve se prolongar até o plano Z.
Figura 12 - Grandezas angulares
A) 6L.Z B) 6R.Z
B
A
3.3 Análise Estatística
13.3.1 Erro do Método
3.3.1.1 Erro intra-examinador
Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por DAHLBERG (apud HOUSTON, 1983), cuja fórmula é:
n erro
d
2 2 ∑ =onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições n = número de radiografias retraçadas
3.3.1.2 Método estatístico
Utilizou-se o “software” STATISTICA for Windows (Stat. Soft. Inc. USA) para a realização da análise, baseada nos seguintes critérios:
- Estatística descritiva: médias, desvios-padrão, valor máximo e valor mínimo para
todos os grupos;
1 Orientação do Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris – Professor Doutor do Departamento de
- Teste “t” pareado: comparação dos dados intragrupos (médias das medidas
Inicial e Final);
- Análise de Variância (ANOVA) a dois critérios: comparação das variações
entre a fase inicial e final, devido ao Sexo e à Mecânica.
Em todos os testes estatísticos, adotou-se nível de significância de 5% (ZAR, 1996).
4 RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de DAHLBERG13 estão mostrados na Tabela 5.
TABELA 5 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual
1ª Medição 2ª Medição Medida média dp média dp t p Erro Casual NC-CN 29,83 2,88 29,55 2,42 1,237 0,284 ns 0,39 JL-JR 65,32 4,92 65,58 5,27 0,838 0,449 ns 0,48 RSR 54,75 7,42 55,29 7,00 1,848 0,138 ns 0,56 CSC 57,39 3,96 57,25 3,71 0,637 0,559 ns 0,34 A6-JL 9,48 0,90 9,46 1,25 0,076 0,943 ns 0,45 6A-JR 8,19 1,25 8,19 1,36 0,011 0,991 ns 0,25 6L.Z 83,44 5,98 83,51 6,42 0,100 0,925 ns 1,02 6R.Z 85,16 4,32 85,45 4,22 0,260 0,808 ns 1,59 CIC 55,16 2,82 54,88 2,80 5,037 0,007 * 0,21 AFAI 60,77 6,01 61,17 6,63 1,114 0,328 ns 0,59
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 6 - média, desvio-padrão e teste “t” pareado para comparação dos valores iniciais e finais das medidas estudadas
Inicial Final Medida média dp média dp diferença t p NC-CN 28,56 2,58 30,47 2,65 1,91 10,915 <0,001* JL-JR 63,91 3,46 65,97 3,58 2,06 8,861 <0,001* RSR 52,68 4,41 57,29 4,27 4,61 14,660 <0,001* CSC 57,27 3,43 61,68 3,16 4,41 17,534 <0,001* A6-JL 8,36 1,70 6,55 1,70 -1,81 8,998 <0,001* 6A-JR 8,10 1,60 6,37 1,54 -1,73 12,474 <0,001* 6L.Z 82,21 3,53 84,27 2,27 2,06 3,589 0,001* 6R.Z 82,89 3,14 84,34 2,30 1,45 2,964 0,007* CIC 55,29 2,97 58,73 2,95 3,44 13,523 <0,001* AFAI 59,64 4,59 62,07 3,86 2,43 3,825 <0,001*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 7 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida NC-CN
Sexo Mecânica média dp
AEB 2,23 0,56 Masculino S.A. 1,90 0,79 AEB 2,37 0,49 Feminino S.A. 1,54 1,12
TABELA 8 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida NC-CN
F p
Sexo 0,097 0,759 ns
Mecânica 2,554 0,125 ns Interação 0,459 0,506 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 9 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida JL-JR
Sexo Mecânica média dp
AEB 3,19 0,67 Masculino S.A. 2,19 0,84 AEB 1,68 1,33 Feminino S.A. 1,52 1,20
TABELA 10 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida JL-JR
F p
Sexo 6,191 0,021 *
Mecânica 1,777 0,197 ns Interação 0,916 0,349 ns * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
TABELA 11 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida RSR
Sexo Mecânica média dp
AEB 5,63 0,51 Masculino S.A. 4,13 2,27 AEB 3,72 1,00 Feminino S.A. 4,80 1,32
TABELA 12 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida RSR
F p
Sexo 0,925 0,347 ns
Mecânica 0,107 0,746 ns Interação 4,054 0,057 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 13 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida CSC
Sexo Mecânica média dp
AEB 5,47 0,74 Masculino S.A. 3,95 1,50 AEB 3,98 0,51 Feminino S.A. 4,39 1,31
TABELA 14 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida CSC
F p
Sexo 1,103 0,306 ns
Mecânica 1,227 0,280 ns Interação 3,709 0,068 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 15 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida A6-JL
Sexo Mecânica média dp
AEB -1,97 1,23 Masculino S.A. -1,74 1,15 AEB -1,47 0,69 Feminino S.A. -1,94 1,02
TABELA 16 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida A6-JL
F p
Sexo 0,118 0,734 ns Mecânica 0,079 0,782 ns Interação 0,619 0,440 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 17 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6A-JR
Sexo Mecânica média dp
AEB -1,63 0,84 Masculino S.A. -1,97 0,40 AEB -1,47 0,75 Feminino S.A. -1,72 0,82
TABELA 18 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na medida 6A-JR
F p
Sexo 0,457 0,506 ns
Mecânica 0,969 0,336 ns Interação 0,025 0,876 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 19 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6L.Z
Sexo Mecânica média dp
AEB 1,40 1,99 Masculino S.A. 1,68 4,09 AEB 2,42 2,02 Feminino S.A. 2,58 2,83
TABELA 20 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida 6L.Z
F p
Sexo 0,574 0,457 ns
Mecânica 0,030 0,864 ns Interação 0,002 0,964 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 21 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida 6R.Z
Sexo Mecânica média dp
AEB 2,30 2,74 Masculino S.A. 1,06 3,90 AEB 1,24 1,52 Feminino S.A. 1,38 1,15
TABELA 22 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida 6R.Z
F p
Sexo 0,121 0,732 ns
Mecânica 0,261 0,615 ns Interação 0,413 0,528 ns ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 23 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida CIC
Sexo Mecânica média dp
AEB 4,74 0,76 Masculino S.A. 3,27 1,51 AEB 2,63 0,64 Feminino S.A. 3,21 1,11
TABELA 24 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida CIC
F p
Sexo 5,220 0,033 *
Mecânica 0,869 0,362 ns Interação 4,703 0,042 * * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 25 - Média e desvio padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo de Mecânica, para a medida AFAI
Sexo Mecânica média dp
AEB 3,61 1,04 Masculino S.A. 2,69 4,51 AEB -0,76 4,34 Feminino S.A. 2,97 0,94
TABELA 26 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na medida AFAI
F p
Sexo 2,642 0,119 ns
Mecânica 1,242 0,278 ns Interação 3,413 0,079 ns ns - diferença estatisticamente não significante
5 DISCUSSÃO
Para facilitar a visualização e a interpretação dos resultados obtidos com o auxílio das análises estatísticas, ilustrados no capítulo anterior, discutiremos separadamente as variáveis analisadas em norma frontal, nos dois grupos submetidos ao tratamento ortodôntico com a Técnica Bioprogressiva, assim como o erro do método empregado, conforme a seguinte ordem:
• Erro do Método
• Largura da Cavidade Nasal
• Largura Maxilar
• Primeiros molares superiores
• Primeiros molares inferiores
5.1 Erro do Método
O estudo das alterações dentoesqueléticas transversais e verticais da face decorrentes do tratamento ortodôntico/ ortopédico dos pacientes Classe II, foi realizado utilizando-se a telerradiografia, em norma frontal (radiografia ântero- posterior), uma vez que concordamos com MULLICK32 (1965), que afirmou que esta é a única maneira disponível para se verificar o crescimento e as alterações transversais da face e com, LANGLADE26,28 (1993, 1994) que descreveu que a análise da telerradiografia, em norma frontal, poderia ser considerada uma fonte muito importante de informações de interesse ortodôntico, especialmente no sentido transversal para análise das anomalias estruturais e dinâmicas.
Apesar das vantagens deste tipo de radiografia para tal avaliação, utilizada a partir de 1918 por DAVIS14, existem algumas desvantagens neste método radiográfico, como a dificuldade de obtenção de pontos de referência estáveis (RICKETTS39, 1981) e principalmente a grande sobreposição de imagens das estruturas craniofaciais (SATHER44, 1963), dificultando a delimitação precisa de certas estruturas anatômicas e a obtenção das medidas cefalométricas para a análise. Uma das partes mais críticas é a região das raízes dos dentes superiores, pois estas apresentam-se indefinidas, devido à grande sobreposição das imagens radiográficas nesta área. Contudo, a região das coroas, principalmente, as superfícies vestibular e oclusal, apresentam relativa facilidade de visualização, sendo delimitadas com o auxílio de gabaritos específicos para uma padronização dos traçados (MAZZIEIRO29,1994). A utilização deste tipo de gabarito pode determinar posições imprecisas das raízes dos molares superiores e influenciar os
resultados finais, porém este demonstra-se como o método mais confiável para a delimitação destas estruturas.
GIL18, em 1995, estudou a precisão na marcação dos pontos cefalométricos na análise frontal de Ricketts, utilizando um crânio seco, posicionado de maneira convencional no cefalostato. A marcação dos pontos foi efetuada por 36 estudantes, em fase final do Curso de Especialização em Ortodontia, orientados previamente. Os resultados foram submetidos à análise estatística, sendo que as porcentagens de erros variaram entre 17,6 e 89,8%, conforme diferentes pontos. A autora considerou como causas principais a falta de conhecimento da anatomia radiográfica, por parte dos operadores e a falta de definição precisa dos pontos.
Além da sobreposição das imagens radiográficas, GOLDREICH et al19. (1998) citaram mais alguns fatores, que somados, podem causar sensíveis erros na análise final das telerradiografias: projeção do objeto no filme (fator de magnificação das radiografias); erro na localização e no registro dos pontos cefalométricos, concordando com HOUSTON23 (1983); erros na realização dos traçados e nas mensurações.
Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das medidas obtidas e conseqüentemente dos resultados, apesar das dificuldades relatadas, realizou-se a avaliação da metodologia empregada, para a obtenção do erro do método. Foram retraçadas e medidas novamente, como preconizado por
HOUSTON23 (1983), JANSON24 (1998) e SILVA48 (1997), as radiografias de cinco pacientes, selecionados aleatoriamente, após um período mínimo de dois meses, para a verificação do erro intra-examinador. Aplicou-se o teste “t” pareado (variáveis dependentes), para a verificação do erro sistemático e a fórmula de DAHLBERG13 (1940), para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais.
A Tabela 5 ilustra as médias, os desvios-padrão das duas medições (1º e 2º tempo), e os valores do erro sistemático e do erro casual. A única variável que apresentou diferença estatisticamente significante foi a CIC, ou seja, a distância entre as superfícies vestibulares dos primeiros molares inferiores. Este tipo de erro alerta para a existência de deficiências na padronização dos métodos, em uma ou várias etapas, tais como o traçado dos cefalogramas, a demarcação dos pontos, o traçado das linhas e planos e as mensurações (SCAVONE JÚNIOR46, 1996). Apesar disto, o erro casual desta medida foi de 0,21mm, ou seja, um valor muito baixo, sendo lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros aceitáveis para a pesquisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e conclusões desta investigação.