La démarche d’évaluation des troubles du comportement chez le patient traumatisé crânien repose sur un accord d’expert (AE). La place des échelles en pratique clinique ou pour la réalisation de protocoles de recherche est abordée à partir des données de la littérature concernant leur spécificité, leur validation et leur traduction.
R10 : Il est recommandé que les professionnels impliqués acquièrent une connaissance et une expérience dans la prise en charge du TC et notamment des troubles cognitifs consécutifs au traumatisme crânien, étant donné leur très forte intrication avec les troubles du comportement (AE).
R11 : Il est indispensable de réaliser une première évaluation des troubles comportementaux par une observation directe du patient (par le médecin, le soignant, le psychologue…) (AE).
R12 : Si l’autoévaluation (évaluation des patients par eux-mêmes) est indispensable, l’hétéroévaluation (évaluation par une autre source) est nécessaire, d’autant plus que le patient n’a pas toujours conscience de ses symptômes (anosognosie) (AE).
R13 : Les sources peuvent être l’aidant naturel ou familial, un proche ou un professionnel (soignants, auxiliaires de vie, travailleurs sociaux, etc). Il est utile d’identifier un proche connaissant le patient avant l’accident de manière à bien évaluer les changements de comportement (AE).
R14 : L’évaluation par un aidant ou un proche se fait autant que possible avec l’assentiment du patient. Il est fortement recommandé de pratiquer des évaluations multidisciplinaires, incluant le point de vue des différents soignants impliqués dans la prise en charge du patient (AE).
R15 : Dans l’idéal, la démarche d’évaluation des troubles du comportement est transdisciplinaire. Elle doit être réalisée à partir d’une synthèse des différentes sources (évaluation multisource), chacune apportant des renseignements originaux et complémentaires, et permettant également de recouper des informations déclaratives soumises à la subjectivité individuelle (AE).
R16 : L’intrication des troubles du comportement avec les troubles cognitifs et psychologiques justifie qu’ils soient évalués par un psychologue formé à la prise en compte des troubles cognitifs des
traumatismes crâniens (AE).
R17 : Le repérage nécessite de bien individualiser les symptômes qu’il va falloir analyser. Il est également indispensable de repérer leurs interactions, car les troubles d’allure psychiatrique, du comportement, psycho-sociaux et environnementaux sont intriqués (AE).
R18 : Il est nécessaire de rechercher l’existence des symptômes comportementaux, des moins apparents aux plus évidents (AE).
R19 : Les troubles du comportement doivent être caractérisés précisément, notamment via l’anamnèse, selon leur ancienneté, leur fréquence, leur sévérité et le retentissement sur la vie quotidienne et
l’entourage. Egalement, leur nature, leurs mécanismes, leurs contextes d’apparition doivent être repérés.
Enfin, il est important de rechercher les facteurs favorisant leur émergence et leur maintien
(prédisposition, déclenchement, notamment les addictions), ainsi que les attitudes les plus adaptées des aidants et des professionnels pour les réduire et en diminuer les conséquences (AE).
R20 : Le degré d’urgence et de dangerosité doit être évalué. Il convient notamment d’aborder la question du risque suicidaire (on peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité suicidaire de BECK) et de la violence. A cet égard on peut donner pour exemple la recommandation N°39 de l’audition publique « Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur » - HAS 2011 : « s’adresser d’abord à la personne en lui demandant si elle a été elle-même victime d’actes violents, ce qui permet d’aborder plus facilement ensuite des questions telles que : « Est-ce que cela vous arrive de vous emporter, dans quelles circonstances, avec qui, est-ce que par la suite vous le regrettez ? ». On peut également avoir recours à la
« violence screening checklist » (AE).
R21 : Dans l’idéal, l’évaluation des troubles du comportement doit s’appuyer sur des outils (cf. tableau 2).
L’outil n’est ici pas une fin en soi, mais offre un cadre méthodologique fiable, rigoureux pour l’évaluation.
Par conséquent, les outils utilisés doivent être validés. Enfin, l’utilisation d’outil est souhaitable, mais non suffisante, et doit être complétée par l’observation et l’entretien (AE).
R22 : La fréquence élevée des troubles comportementaux post-traumatiques implique une recherche de ces symptômes de principe aux différents temps de la prise en charge (voir question 6) (AE).
R23 : L’évolution naturelle des troubles et la réponse aux différentes thérapeutiques introduites doivent conduire à des évaluations répétées (AE).
R24 : L’évaluation doit se faire à différents niveaux : émotionnel, cognitif (associant un bilan
neuropsychologique et une évaluation écologique), relationnel, et des facteurs environnementaux. Seule une identification précise de l’ensemble des processus impliqués peut aboutir à une prise en charge adaptée (AE).
R25 : La répercussion sur les aidants (conséquences psychologiques notamment) devrait être mesurée et répétée dans le temps (AE).
Recueil des données :
R26 : En secteur sanitaire : Les données d’évaluation sont utilisées dans le cadre de la démarche de soins.
Elles peuvent être échangées entre professionnels en charge du patient pour définir et adapter la stratégie de soins selon les règles de confidentialité et d’information du patient (AE).
R27 : Les données d’évaluation doivent figurer dans un dossier pour faciliter leur utilisation / traçabilité / transmission (au niveau de confidentialité adéquat) (AE).
R28 : En structure d’accueil : le médecin coordonnateur quand il existe et un professionnel référent spécifique doivent jouer un rôle important de centralisation et de circulation des données en particulier : les éléments de la biographie, le parcours de soins, le type de troubles rencontrés (fréquence, gravité et évolution) et leur prise en charge, les facteurs déclenchants aggravants ou améliorants, les répercussions (autres résidents, professionnels, aidants) (AE).
R29 : L’accès aux informations soignantes et médicales nécessite des liens entre tous les acteurs (par exemple via l’utilisation d’un carnet de suivi) (AE).
Outils d’évaluation : place des échelles :
R30 : Les échelles permettent de standardiser les données de l’examen, de réaliser des mesures quantitatives des symptômes, d’en suivre l’évolution au cours du temps, de mesurer l’effet d’un traitement. Leur intérêt se situe en pratique clinique, mais aussi dans le cadre d’une démarche de recherche clinique (AE).
R31 : Les échelles répondent à des exigences « métrologiques » : Validité, Fidélité, Sensibilité, Spécificité.
L’adaptation des échelles anglophones pose le problème de leur traduction et de leur validation en français. Bien souvent un entraînement spécifique est nécessaire. Certaines permettent de caractériser l’intensité ou la sévérité des symptômes (AE).
R32 : L’utilisation des outils nécessite une formation solide sur les modèles sous-jacents et la méthodologie ayant conduit à leur développement, notamment pour cerner les intérêts, les indications, les limites et éviter les mésinterprétations. Les outils doivent être utilisés par des professionnels ou aidants
suffisamment formés (soit de par leur formation initiale, soit de par des formations complémentaires spécifiques) (AE).
R33 : L’évaluation écologique en condition de vie réelle qui complète les bilans neuropsychologiques est fortement recommandée (AE).
Tableau 2 : caractéristiques des différentes échelles
Nom
Validation /traduction française
Mode / durée Indications Limites
ECHELLES GENERALISTES
(Dysexecutive questionnaire) Traduction F
Auto + hétéro
Inventory (NFI) Traduction F
Auto et avec des lésions des lobes frontaux
Absence de validation française
Absence spécificité TC
Durée : 15 min
Inventory (MPAI-4) Traduction F
Auto et hétéro
Agitated Behavior Scale (ABS) -
Hétéroévaluation
Inventory STAXI-2 Validation F
Hétéroévaluation par clinicien Durée : 15-20 min
Evaluation de l’expression
de la colère Absence de spécificité TC Apathie
Apathy Evaluation Scale (AES) - T : NC
Mesure apathie Absence de validation française
Mesure d’apathie Absence de spécificité TC Troubles psychiatriques
V : validation française, T : traduction française, CC : contrôle de colère, TCL traumatisé crânien léger NC : non connu.