Qualifications et normes éthiques

L'éthicien, agissant seul ou avec d'autres en tant que membre d'un établissement ou d'un

comité d'éthique de la recherche en santé, semble être devenu une sorte de gardien de la

société ou de prêtre laïc. La question doit être posée : sur quelle base la société confie-t-elle

des décisions importantes à des éthiciens individuels ou à des comités d'éthique dont les

raisons de leur décision n'apparaissent généralement pas dans le domaine public ? Quelles

sont leurs qualifications nécessaires ? Quelles sont les normes de compétence et d'intégrité à

appliquer dans l'exercice de leurs fonctions ? Il n'y a pas de réponse claire. En ce qui concerne la bioéthique, il est utile de placer la question dans son cadre historique évolutif, qui comprend à la fois la pratique médicale et la recherche.

Les limites entre la pratique et la recherche ne sont pas toujours bien définies. L'édition 2015 du Manuel pour les praticiens, publié par l'Académie suisse des sciences médicales (Swiss Academy of Medical Sciences 2015) cite une observation du XIXe siècle selon laquelle la pratique de la médecine équivaut à une "série continue d'expériences sur la vie de nos semblables" (26). Il est encourageant de constater que l'histoire de la bioéthique indique une convergence en matière de pratique et de recherche sur des thèmes communs de bien-être des patients, d'autonomie et d'évaluation des risques, ainsi que d'avantages pour la société. D'autre part, comme le montre l'histoire relativement récente, le chemin vers cette convergence a été ponctué d'épisodes effroyables de souffrances infligées à des dizaines de milliers de personnes au nom de l'expérimentation médicale.

3.5.1. Primauté du bien-être du patient dans l'histoire de la bioéthique

Depuis longtemps, la pratique médicale exige que les médecins veillent au bien-être de leurs patients. Le Code d'Hammourabi, promulgué vers 1750 avant J.-C., décrète qu'un chirurgien qui traite un patricien pour une blessure grave et provoque sa mort est susceptible de se faire couper les deux mains. La même peine s'appliquait à l'ablation d'une cataracte entraînant la perte de l'œil (27). Le bien-être des patients, du moins des classes supérieures, était clairement une priorité.

Le serment d'Hippocrate reflète une norme plus large et plus durable, axée sur le bien-être, la

dignité et la vie privée des patients. Le serment a été décrit comme ayant deux aspects

principaux : une déclaration privée d'obligation envers la profession médicale et l'enseignant

de la personne qui prête serment et une promesse publique à tous ceux que la personne qui

prête serment rencontre et, en particulier, aux malades. Juré devant tous les dieux et déesses, il

comprenait les promesses « J'utiliserai le traitement pour aider les malades en fonction de mes

capacités et de mon jugement, mais jamais en vue de les blesser ou de leur nuire. Je

n'administrerai pas de médicament pour causer la mort, même si on me le demande ; ... Je

garderai pure et sainte ma vie et mon art ... Et tout ce que je peux voir ou entendre dans le

cadre de mes activités professionnelles ... Je ne le divulguerai jamais, mais le traiterai comme

un saint secret ». (28)

Le serment était l'expression d'une éthique fondamentale du traitement médical. Ses éléments centraux de respect du bien-être, de la dignité et de la vie privée du patient ont une certaine intemporalité. Il a été invoqué et étendu par un tribunal militaire américain à Nuremberg en 1947 dans la formulation de principes éthiques fondamentaux relatifs à l'expérimentation sur des sujets humains - le code de Nuremberg.

L'expérimentation sur les sujets humains est une longue histoire. Les XVIIe et XVIIIe siècles ont vu l'essor de la pharmacologie expérimentale, notamment l'analyse chimique, l'expérimentation animale et la recherche sur l'homme. Andreas-Holger Maehle, lecteur d'histoire de la médecine à l'université de Durham en Angleterre, qui a publié un compte rendu de cette période, décrit l'expérimentation de médicaments clés, dont l'opium. Il décrit

"quelques allusions à des considérations éthiques" dans les comptes-rendus contemporains d'expériences sur l'opium chez l'homme, notant que la transition entre son usage thérapeutique et son usage expérimental était souvent douce ou floue (29). Les consentements obtenus pour les expériences étaient de qualité douteuse. Il a écrit « Les sources contemporaines qui traitent brièvement des expériences sur les patients hospitalisés en général, telles que les Thoughts on Hospitals (1771) du jeune chirurgien de Manchester John Aikin (1942-1822) ou la célèbre éthique médicale (1803) de son éminent ami médecin Thomas Percival (1740-1804), ne mentionnent en fait ni l'information ni le consentement des personnes testées. Aikin a assuré à ses lecteurs que toutes les précautions étaient prises et que les sujets seraient les premiers à bénéficier de nouvelles formes de traitement. (29).

Maehle a poursuivi en disant que le concept de consentement éclairé au sens moderne du

terme n'a été clairement formulé qu'à la fin du XIXe siècle, après que les abus dans

l'expérimentation sur les patients des hôpitaux soient devenus un problème public. En fin de

compte, dans l'expérimentation de l'opium sur les animaux et les humains, les attitudes

éthiques prévalaient. Cela n'a pas empêché la réalisation d'essais étendus et parfois dangereux

(29). La conscience éthique relativement embryonnaire à laquelle Maehle faisait référence

devait persister et mûrir plus tard. Toutefois, jusqu'à une date relativement récente, elle ne

s'appliquait pas à tous et surtout pas aux captifs. C'est la conduite d'expériences sur des

captifs, notamment dans l'Allemagne nazie et pendant la Seconde Guerre mondiale, qui a

conduit à l'élaboration de codes et de lignes directrices modernes et complètes en matière de

bioéthique.

3.5.2. Expériences sur les prisonniers

Historiquement, les captifs étaient considérés comme un sujet légitime d'investigation médicale, sans être entravés par des sensibilités éthiques excessives. Il existe divers récits de l'Antiquité sur des prisonniers utilisés pour tester des poisons et soumis à la vivisection. Au XVIIIe siècle en Europe, les prisonniers étaient exposés aux maladies sexuellement transmissibles, à la typhoïde et à la scarlatine (30). Pendant la Seconde Guerre mondiale, les médecins nazis ont mené des expériences horribles sur les détenus des camps de concentration. Les médecins japonais se sont livrés à des atrocités similaires en se concentrant sur l'infection délibérée des prisonniers par des agents biologiques.

Aux États-Unis, avant et après la Seconde Guerre mondiale, des expériences ont été menées sur des prisonniers, parfois avec et parfois sans leur consentement. Dans les années 1940, les prisonniers du pénitencier de Stateville, dans l'Illinois, se sont vu offrir la possibilité d'être infectés par le Plasmodium et ont été soumis à des tests de médicaments antipaludiques parfois dangereux. Les prisonniers se voyaient offrir des remises de peine s'ils y participaient (31). Les prisonniers participants enregistraient des données les uns sur les autres, administraient les piqûres de moustiques et les médicaments expérimentaux, et aidaient à décider qui était admis au projet et qui pouvait bénéficier d'une libération conditionnelle anticipée à la suite de sa participation. Le projet a été décrit dans une étude publiée en 2009 comme un projet dans lequel "la recherche et la punition étaient complètement interpénétrées et se renforçaient mutuellement" (32).

Un projet de recherche médicale plus connu a été mené entre 1946 et 1948 sur les populations

carcérales du Guatemala pour tester des médicaments contre les maladies sexuellement

transmissibles. La population étudiée comprenait plus de 5 500 prisonniers guatémaltèques,

des travailleurs du sexe, des soldats, des enfants et des patients psychiatriques. Environ un

quart d'entre eux ont été délibérément infectés par la syphilis, la gonorrhée et le cancer. Tous

ont été enrôlés dans les expériences sans leur consentement. Une étude publiée par Ivan

Semeniuk et le professeur Susan Reverby du Wellesley College a attiré l'attention du public

sur ces expériences en 2010 (33). La secrétaire d'État, Hillary Clinton, et la secrétaire aux

services sociaux, Kathleen Sebelius, ont ensuite présenté leurs excuses au gouvernement du

Guatemala et aux survivants et descendants des personnes infectées, condamnant les

expériences comme étant "clairement contraires à l'éthique". Ils ont déclaré dans une

déclaration commune : « Bien que ces événements se soient produits il y a plus de 64 ans,

nous sommes indignés que des recherches aussi répréhensibles aient pu être menées sous le couvert de la santé publique ... Nous regrettons profondément que cela se soit produit et nous présentons nos excuses à toutes les personnes qui ont été infectées par des pratiques de recherche aussi odieuses » (34).

3.5.3. Procès des médecins nazis

Alors que les expériences guatémaltèques étaient menées, la pratique de l'expérimentation médicale par les médecins nazis sur des personnes non consentantes pendant la Seconde Guerre mondiale a été soumise à un tribunal militaire américain à Nuremberg en 1947. C'était le premier d'une série de douze procès de nazis représentatifs menés en plus des principaux procès pour crimes de guerre qui ont été entendus par le tribunal militaire international. Dans ce qui fut appelé le "Doctor's Trial", il y avait vingt-trois accusés, dont vingt étaient accusés de meurtre et de torture lors de la conduite d'expériences médicales sur des détenus des camps de concentration. Le meurtre avait déjà été qualifié de crime contre l'humanité par le tribunal militaire international. Seize des accusés ont été condamnés. Cinq ont été pendus, et les autres ont été condamnés à des peines d'emprisonnement.

Un des thèmes de l'accusation était la pertinence du serment d'Hippocrate pour les expériences sur des sujets humains. Andrew Ivy, un éminent physiologiste appelé à témoigner pour l'accusation, a décrit le serment comme la "règle d'or" de la profession médicale aux États-Unis et dans le monde entier. En ce qui concerne l'expérimentation, il a affirmé que le médecin menant une expérience doit respecter la vie et les droits de l'homme du patient expérimental (35,36) . Ivy avait préparé pour l'essai trois principes éthiques concernant l'expérimentation sur les êtres humains. Ceux-ci ont été adoptés en décembre 1946 par l'Association médicale américaine. Ils exigeaient le consentement, l'expérimentation fondée sur la connaissance et l'évaluation des risques et des avantages. On disait qu'ils reflétaient une compréhension déjà partagée par tous dans la pratique de la communauté médicale.

3.5.4. Code de Nuremberg

Dans son jugement, le tribunal s'est appuyé sur le document Ivy et a énoncé dix principes qui

sont devenus connus sous le nom de "code de Nuremberg". Il a été considéré par certains

comme un point de départ de l'éthique biomédicale moderne. En effet, un éminent éthicien

médical, le Dr Arthur Caplan, lors d'une conférence en 1989, a affirmé que "toute la discipline

de l'éthique biomédicale naît des cendres de l'Holocauste" (37).

Le code exigeait un consentement volontaire éclairé. L'expérience proposée devait être de nature à donner des résultats fructueux pour le bien de la société, qui ne peuvent être obtenus par d'autres méthodes. Elle devait être basée sur l'expérimentation animale et sur la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie ou de tout autre problème étudié. Elle doit être menée de manière à éviter toute autre souffrance ou blessure physique ou mentale. Elle interdisait les expériences s'il y avait des raisons de croire que la mort ou des blessures invalidantes allaient se produire - sous réserve d'une qualification dont les médecins étaient les sujets. Le risque de l'expérience ne devait pas dépasser ce qui pouvait être justifié par l'importance humanitaire du problème à résoudre par l'expérience. Le participant devait être libre de mettre fin à l'expérience. L'enquêteur devait être prêt à mettre fin à l'expérience à tout moment (Procès des criminels de guerre 1949). Le code de Nuremberg est considéré comme un document fondateur dans l'histoire de l'éthique biomédicale du XXe siècle.

3.5.5. Cas des médecins japonais - un raisonnement éthique différent

Les réponses officielles de l'après-guerre aux médecins nazis et japonais ont été étonnamment différentes. Contrairement aux médecins nazis, les médecins japonais qui expérimentaient sur les prisonniers n'étaient pas poursuivis pour crimes de guerre. Il a été décidé que les informations provenant de leurs expériences de guerre biologique sur des personnes seraient conservées dans les "canaux de renseignement". Un groupe de travail du Comité de coordination Etat-Guerre-Marine chargé d'examiner l'utilisation de ce matériel a admis que les expériences étaient similaires à celles pour lesquelles les Allemands avaient été jugés pour crimes de guerre. Cependant, ils ont justifié leur refus de poursuivre en déclarant, entre autres

« La valeur pour les États-Unis des données [de guerre biologique] japonaises est d'une telle importance pour la sécurité nationale qu'elle dépasse de loin la valeur découlant de l'exécution de "crimes de guerre" » (38).

Un examen historique intéressant de la réponse américaine contrastée à l'expérimentation

médicale japonaise, publié en 2014, a rejeté la suggestion selon laquelle il y avait eu un

manque de perception éthique dans la réponse américaine en argumentant « Contrairement à

l'affirmation selon laquelle aucune pensée éthique n'apparaît dans les documents américains

sur le Japon, il n'y a pas eu de manque de perception éthique. Les Américains ont clairement

vu un problème nécessitant une justification éthique. Bien qu'aujourd'hui nous considérions

leur pensée éthique comme sérieusement défectueuse, il s'agissait néanmoins d'une forme de

raisonnement éthique » (38).

Les auteurs ont conclu qu'il était essentiel de condamner à la fois les criminels de guerre

japonais et les Américains qui ont couvert leurs crimes. Cependant, ils ont ajouté « Poursuivre

une compréhension plus approfondie ne consiste pas à rationaliser ou à justifier les atrocités

mais à identifier les causes historiques et éthiques des raisons pour lesquelles les choses ont si

terriblement mal tourné. Quel que soit le raisonnement éthique utilisé pour dissimuler les

crimes, l'étude de ce raisonnement nous permet de mieux comprendre où ce raisonnement

erroné peut être appliqué aujourd'hui et demain (38). Le raisonnement éthique, comme déjà

observé, peut couvrir une multitude de vertus mais peut aussi sanctionner ce qui,

rétrospectivement, est un vice.

Dans le document Evolution de l’éthique de la recherche et des soins au Mali (Page 27-33)