L'éducation thérapeutique est un processus continu, intégré aux soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement et l'ensemble des soins prescrits. Il vise à aider le patient à maintenir ou améliorer sa qualité de vie en le rendant capable d'acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec la maladie. L'objectif est de rendre le patient aussi autonome que possible dans la co-gestion de sa maladie avec son médecin. Ce processus d'apprentissage sera adapté à l'évolution de la maladie et de l'état de santé du patient.
IV.2 OUTILS DE L'EDUCATION THERAPEUTIQUE
Le projet de soin est issu d'une négociation. Toute négociation suppose une série d'aller-retour, une démarche par étape qui demande du temps, la recherche d'un compromis pouvant convenir aux deux partenaires et par rapport auquel il n'y a ni gagnant, ni perdant.
Toute négociation implique donc un « marchandage » entre les intéressés et par conséquent une prise de décision partagée. Cela justifie que chacun prenne le temps de comprendre les motivations de l'autre. Il faut que le malade intériorise les principes du raisonnement médical. Il faut aussi que le médecin réalise ce que peut être la vie quotidienne du malade, en fonction de son histoire, du contexte familial et social et de ses croyances, et qu'il accepte d'enrichir progressivement sa pratique en intégrant dans ses schémas de pensée les solutions, astuces ou trouvailles, qui permettent à chaque malade de composer avec sa maladie, ses symptômes, ses contraintes thérapeutiques (c'est l'attitude empathique du médecin).
L'éducation thérapeutique passe par une communication de qualité. Bien communiquer ne se résume pas à bien informer, rester concis, compréhensible, et vérifier que le message est passé. Cela implique :
de supporter qu'un malade exprime jusqu'au bout ses croyances, ses inquiétudes ou ses doutes (par exemple sur le bien fondé d'un traitement) ;
d'accepter de répondre aux questions embarrassantes (par exemple sur le risque de rechutes) ;
d'encourager à revenir, dans un temps ultérieur, sur une explication déjà donnée ;
d'inciter de façon explicite le malade à poser des questions qui n'auraient pas été abordées (par exemple l'éventualité d'une atteinte rhumatologique lors du psoriasis).
Tout projet de soins implique de la part du malade, une prise de conscience, une motivation à s'engager dans le projet et la mise en place de nouveaux comportements de santé. Mais certaines attitudes du malade peuvent être interprétées par le praticien, comme des résistances au projet de soins. Le médecin peut se sentir mis en cause, et il aura alors tendance à choisir une attitude de confrontation :
la relation médecin/malade s'engage dans la voie de la compétition et de la rivalité (« qui aura le dernier mot ? ») ;
le rôle de l'angoisse du médecin est central (ne pas réagir est assimilé à une « non assistance à personne en danger ») ;
l'accent est mis sur les symptômes actuels et/ou sur les dangers encourus ;
la non implication du malade est stigmatisée comme un comportement pathologique (« ce n'est pas normal, dans une situation comme la vôtre, de ne rien faire pour changer ») ;
l'attitude du médecin est une attitude paternaliste et directive, et peut même être vécue comme un abandon (« maintenant c'est à vous de jouer, la balle est dans votre camp... »).
En revanche, dans une approche dite « motivationnelle » :
la relation médecin/malade est de type pédagogique. On identifie ce qui sous-tend le manque de motivation ou la démotivation du malade (à se soigner ou à changer de comportements) ;
l'entretien est centré sur les raisons personnelles du patient à changer ou à ne pas changer ;
les résistances du malade sont prises en considération : il s'agit d'établir une alliance thérapeutique en « composant » avec de telles résistances, plutôt qu'en les combattant de front ;
la décision du malade à changer ou à s'impliquer d'avantage est encouragée, et les possibilités personnelles de réussites sont valorisées (« vous êtes tout à fait en mesure de réussir à... »).
Cette approche suppose, chez le médecin, une tolérance à l'idée d'une efficacité à court terme, limitée. Cependant à long terme, il s'agit d'une stratégie qui peut s'avérer bien plus payante que la confrontation en raison de la meilleure intériorisation des objectifs thérapeutiques et de la plus grande stabilité des résultats obtenus. Enfin, on n'est jamais suffisamment généreux dans les compliments ou les félicitations prodigués face aux succès,
observance est bien souvent la chance à saisir pour que la relation médecin-malade ne se fige pas et ne se borne pas à l'application de « recettes » abstraites.
IV.3 FORMATION DU PATIENT ATTEINT DE MALADIE CHRONIQUE
Lors de la première consultation, le dermatologue fera une évaluation de l'état clinique du malade, fera un état des lieux des connaissances du malade sur sa maladie, appréciera ses points forts et ses ressources mais également ses points faibles. Le point de vue du malade est essentiel pour personnaliser la prise en charge :
état des lieux (vécu du patient par rapport à sa maladie, souffrance globale du patient, fonctionnement familial, souffrance globale de la famille) ;
attentes (disparition totale des lésions, disparition des seules lésions visibles ou socialement gênantes, soulagement des douleurs, du prurit etc.) ;
contraintes et risques que le patient est prêt à accepter. La plupart des dermatoses font appel à des traitements topiques très contraignants ou à des traitements systémiques plus risqués.
Cette démarche pourra revêtir la forme d'un contrat d'objectifs et de moyens, en amenant le patient à un compromis indispensable entre ses attentes, les possibilités thérapeutiques réelles, les contraintes et les risques thérapeutiques.
La formation du malade dermatologique devra viser essentiellement des objectifs d'observance. Le malade doit admettre et être capable de s'appliquer un traitement topique tous les jours, d'utiliser la dose prescrite et d'évaluer la quantité utilisée. Une information sur les facteurs aggravants ou déclenchants des poussées de sa maladie est nécessaire.
IV.4 LES CONSULTATIONS DE SUIVI
Lors des consultations de suivi, une démarche similaire sera observée par le médecin avec évaluation de la sévérité de la maladie et de la réalisation des objectifs dressés lors de la consultation précédente. Cela peut se faire à l'aide d'un cahier de suivi permettant de comptabiliser les poussées et d'apprécier l'observance thérapeutique. Les points positifs ne seront pas oubliés, notamment l'amélioration après prise en charge éducative. Médecin et malade discuteront de ces éléments, avec comme conclusion de nouveaux objectifs thérapeutiques.
POINTS ESSENTIELS
• La plupart des dermatoses chroniques ont un impact majeur sur la qualité de vie.
• L'annonce du diagnostic d'une maladie au pronostic défavorable est un traumatisme psychologique indépendamment de toute souffrance physique.
• La formation du malade dermatologique chronique devra viser essentiellement des objectifs d'observance et de fidélisation.
Item 50 : Complications de l'immobilité et du décubitus.
Prévention et prise en charge : escarre
Collège National des Enseignants de Dermatologie
Date de création du document 2010-2011
Table des matières
OBJECTIFS ... 3
I Étiologie ... 4
I.1 Escarre de décubitus ... 4
I.2 Escarre : complication ... 4
II Clinique... 4
II.1 Siège ... 4
II.2 Stades évolutifs ... 5
II.3 Complications ... 6
III Prévention... 7
III.1 Facteurs de risque ... 7
III.2 Mesures de prévention ... 8
III.2.1 Réduction des durées d’appui ... 8
III.2.2 Mesures d’hygiène ... 8
III.2.3 Diminution des phénomènes compressifs par un support adapté ... 9
IV Traitement ... 10
IV.1 Traitement de l’escarre proprement dite ... 10
IV.2 Traitements des facteurs associés ... 11
IV.3 Planification des soins posthospitaliers ... 11
Points Essentiels ... 12
OBJECTIFS
ENC :
Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Une conférence de consensus sur ce sujet a eu lieu en 2001. Elle est disponible sur le site http://www.has-sante.fr.
Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux. D’autres facteurs complètent l’action nocive de la compression.
L’escarre est plus fréquente chez la personne âgée.
Selon sa gravité, elle met en jeu la fonctionnalité, le maintien à domicile et le pronostic vital.
Il existe 240 000 personnes porteuses d’escarres par an en France, soit 3 % des malades hospitalisés (mais 22 % au-delà de 65 ans). Le coût direct en soins a été évalué à 350 euros par mois et le coût indirect à 15 000 euros par escarre en 1994.
L’escarre peut être prévenue dans une grande majorité de cas.
Physiopathologie
ISCHÉMIE DES TISSUS CUTANÉS
L’escarre est provoquée par une compression forte et/ou prolongée des parties molles sur le plan osseux sous-jacent.
La compression prolongée des tissus mous, supérieure à la pression de perfusion capillaire, entraîne une ischémie tissulaire superficielle et profonde rapidement irréversible.
Des forces de cisaillement peuvent s’associer en particulier lors de position assise instable.
Les frottements et la macération rendent la peau plus sensible.
TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ
Le sujet qui ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la position couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums). La pression entre les os et la surface cutanée détermine une stase vasculaire et la constitution de thromboses, d’où la nécrose cutanée et le sphacèle.
I ÉTIOLOGIE
I.1 ESCARRE DE DECUBITUS
L’escarre de décubitus est la plus fréquente. Elle est liée à l’immobilisation prolongée. Ainsi un accident aigu, un accident vasculaire cérébral ou une fracture du col fémoral sont responsables de la moitié des escarres du sujet âgé.
À tout âge, une immobilisation prolongée peut être responsable d’escarres, en particulier chez les comateux, les paraplégies post-traumatiques (accidents de la voie publique, traumatismes sportifs, chutes…), les malades souffrant d’affections internes graves (soins intensifs, réanimation, gériatrie).
I.2 ESCARRE : COMPLICATION
L’escarre peut aussi faire figure de complication des atteintes sensitives lors d’affections neurologiques non traumatiques (diabète, éthylisme, autre neuropathie). Elles peuvent être iatrogènes (sous plâtre, postopératoire).
Toute maladie entraînant une phase d’immobilisation prolongée ou responsable d’une altération grave de l’état général est à considérer à risque.
II CLINIQUE
II.1 SIEGE
les talons ;
la région sacrée ;
les régions trochantériennes et ischiatiques ;
les malléoles ;
plus rarement atteintes scapulaires, des coudes, de la nuque…
II.2 STADES EVOLUTIFS
L’escarre évolue en plusieurs phases :
stade 0 : peau intacte mais risque d’escarre ;
stade I : érythème avec œdème périphérique persistant à la levée de l’appui ;
stade II : apparition de phlyctènes sur fond érythémateux (surtout observé sur les régions talonnières). Leur contenu peut être séreux ou hémorragique (Figure 1).
Elles correspondent à une atteinte de l’épiderme et du derme. Ces deux stades sont encore réversibles avec les techniques de soins et de prévention ;
stade III : stade de l’escarre proprement dite, avec un aspect noirâtre, cartonné du tégument entouré d’une bordure érythémateuse et œdémateuse (Figure 2). Il correspond à une atteinte de toute l’épaisseur de la peau. La lésion n’est pas douloureuse. On distingue parfois un écoulement séropurulent ;
stade IV : l’escarre atteint les tissus profonds. Après élimination ou nettoyage des zones nécrosées, la lésion est une ulcération à bords irréguliers, très profonde, au fond de laquelle on peut apercevoir la surface osseuse sous-jacente.
Figure 1 : Escarre du talon, avec une bulle hémorragique (stade II)
Figure 2 : Escarre sacrée (stade III)
II.3 COMPLICATIONS
Les complications à court terme, sont surtout infectieuses, en fonction de la proximité d’émonctoires naturels, de l’état des défenses du malade, du type des soins antérieurs.
Comme sur toute plaie chronique, la colonisation par des germes bactériens est constante, sans conséquence obligatoire pour la cicatrisation.
Pour le diagnostic d’infection, il faut tenir compte des signes inflammatoires locaux, de la fièvre, de la nature et de la densité des bactéries rencontrées.
La biologie (numération-formule sanguine, protéine C réactive) est un argument supplémentaire.
La présence de l’os au fond de la plaie ou d’une articulation fait suspecter une ostéite ou une arthrite dont la preuve peut être difficile à établir (radiographies, IRM, biopsie chirurgicale). Des septicémies à point de départ de l’escarre ne sont pas rares.
Les complications à moyen terme sont celles de l’hospitalisation prolongée des sujets âgés, avec augmentation de la perte d’autonomie, aggravation de troubles psychiques, en particulier syndrome dépressif, complications iatrogènes, difficulté du retour à domicile et donc augmentation du risque de dépendance, décompensation de « tares » en particulier d’un diabète, décès.
À plus long terme, les escarres, selon leur siège, peuvent créer des troubles orthopédiques ou fonctionnels.
III PREVENTION
On ne peut parler de traitement de l’escarre de décubitus sans insister sur l’importance de la prévention et des mesures prophylactiques. Toute personne s’occupant de malade à risque a un devoir d’alerte. La prévention de l’escarre est une urgence, sa présence indiquant un défaut de vigilance.
III.1 FACTEURS DE RISQUE
À côté des deux facteurs majeurs que sont une mobilité réduite et des troubles sensitifs, de nombreux autres facteurs favorisent l’apparition des escarres (Tableau 1).
Tableau 1 : Facteurs de risques pour la survenue d'escarres
Les facteurs de risque peuvent être évalués selon des échelles. La plus simple est l’échelle de Norton (Tableau 2).
Tableau 2 : Échelle de Norton
Échelle de Norton. Appliquer le score correspondant à chaque case. Un score < 16 indique un patient à risque de développer une escarre.
III.2 MESURES DE PREVENTION
Les mesures prophylactiques doivent être systématiquement envisagées dès que l’état de santé d’un malade nécessite un décubitus prolongé. Elles doivent tenir compte du pronostic fonctionnel chez le malade, de ses perspectives de verticalisation, de son état de déchéance éventuel. Le personnel infirmier doit être prévenu de ces mesures et de leur importance ; c’est lui qui aura l’essentiel de la responsabilité de la prophylaxie.
Trois mesures apparaissent nécessaires.
III.2.1 Réduction des durées d’appui
Il ne faut pas tolérer une immobilité totale de plus de 3 heures au lit, 2 heures en fauteuil, et donc faire procéder à une mobilisation passive du patient par le personnel de soins de façon très régulière. Les positions de références sont : décubitus dorsal, décubitus semi-latéral gauche et droit, position assise. Les positions de décubitus semi-latéral doivent être stabilisées par des coussins de mousse. La position assise doit être stabilisée et faire que l’appui concerne aussi les faces postérieures des cuisses.
III.2.2 Mesures d’hygiène
Il faut assurer la propreté minutieuse du lit et l’hygiène rigoureuse du patient, le changer dès qu’il se souille, pour éviter macération et pullulation microbienne. Les massages des zones d’appui à type d’effleurage, longtemps préconisés en prévention sur peau saine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les massages « effleurés » ou appuyés sont plus dangereux qu’utiles dès que la peau est altérée (stade I et au-delà).
III.2.3 Diminution des phénomènes compressifs par un support adapté Tableau 3 : Matériel de prévention des escarres
Tableau 4 : Critères de choix d'un support de lit (Conférence de consensus 2001)
Les surmatelas à eau, à gonflement alterné d’air ou à air statique sont utilisés. Ils sont à réserver aux malades ayant un risque important d’escarre (score de Norton < 10). Ils ont chacun des inconvénients et leur mauvais emploi peut être préjudiciable. Les mousses découpées sont confortables, d’installation facile et assurent une bonne répartition des pressions. Les coussins en mousse sont utiles chez les patients assis au fauteuil.
IV TRAITEMENT
IV.1 TRAITEMENT DE L’ESCARRE PROPREMENT DITE
Les mesures de prévention continuent à s’appliquer, un support adapté doit être systématiquement utilisé (cf. Tableau 4). Il peut s’agir d’un support statique ou dynamique (lit à coussins d’air, lit fluidisé).
Le lit fluidisé est utile chez des patients avec escarre constituée ou après chirurgie. Il s’agit d’une cuve remplie de microsphères de céramique qui sont sans cesse brassées par un courant d’air chaud permettant, ainsi, une répartition harmonieuse et utile de l’appui. L’air chaud assèche les lésions suintantes et a aussi un effet antiseptique. Ce lit fluidisé est difficilement adaptable à la prévention de l’escarre à domicile, mais sa location permet une utilisation plus large.
Le traitement local est celui d’une plaie profonde. Les soins d’hygiène sont pratiqués au mieux sur des lit-douches qui permettent une meilleure préhension du malade et une ergonomie adaptée pour les soignants. La détersion utilise des alginates, des hydrogels ou des hydrofibres en complément d’une détersion au bistouri ou au ciseau des tissus nécrotiques. Les autres pansements sont utilisés en fonction de l’état de la plaie (Tableau 5).
Ils ont été validés par des études comparatives. Les berges saines doivent être protégées.
La chirurgie permet de combler partiellement ou totalement l’escarre par des lambeaux. Elle nécessite une structure de suivi adaptée. Des greffes sont utiles pour diminuer le temps d’épidermisation.
Après cicatrisation, il faut rester vigilant chez ces malades exposés au risque de récidive, en raison de la diminution d’épaisseur de la zone cicatrisée et de la sensibilité aux traumatismes.
Tableau 5 : Types de pansements disponibles en fonction de l'état de la plaie
IV.2 TRAITEMENTS DES FACTEURS ASSOCIES
Il faut surveiller les troubles hydroélectrolytiques et corriger les états de dénutrition. Ceci nécessite un apport alimentaire d’au moins 2 000 cal/j chez l’homme, de 1 600 cal/j chez la femme, enrichi en protéines (au moins 1g/kg/j). Elle est faite par l’alimentation normale, avec éventuellement des compléments nutritifs, voire par sonde gastrique.
IV.3 PLANIFICATION DES SOINS POSTHOSPITALIERS
L’éventuel retour à domicile est préparé en concertation entre les acteurs de santé de l’hôpital et du domicile, et la famille.
Il faut favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par une information et des actions éducatives ciblées en fonction du caractère temporaire ou permanent du risque d’escarre (autosurveillance, autosoulèvement).
POINTS ESSENTIELS
• L’escarre est une nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus mous sous-cutanés.
• Elle suppose deux facteurs pathogènes : immobilité et non perception de la douleur.
• C’est le plus souvent une complication du décubitus chez une personne âgée alitée pour une maladie aiguë.
• Des échelles de prédiction (échelle de Norton) permettent le repérage des malades à risque de développer une escarre.
• Sa prévention est une urgence de la vigilance du personnel soignant.
• Le traitement préventif comporte 3 mesures bien codifiées : changements de position, mesures d’hygiène, adaptation des supports.
• L’infection (fréquente) doit être différenciée de la colonisation bactérienne (constante).
• Dans l’escarre constituée le traitement curatif est indissociable de la poursuite des mesures préventives.
Item 74 : Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection
Collège National des Enseignants de Dermatologie
Date de création du document 2010-2011
Table des matières
OBJECTIFS ... 3 I Vieillissement cutané : aspects cliniques ... 4
I.1 Le vieillissement intrinsèque ou chronologique ... 4 I.2 Le vieillissement actinique ou héliodermie ... 4 I.3 Le vieillissement lié au tabac ... 7 I.4 Le vieillissement hormonal ... 8 II Biologie de l'héliodermie. Effets des radiations naturelles ... 8 III Prévention et traitement du vieillissement cutané ... 9
III.1 Prévention ... 9 III.2 Traitement ... 10
OBJECTIFS
ENC :
Préciser les risques biologiques liés à l’irradiation naturelle ou artificielle et savoir en informer les patients.
Expliquer les risques liés aux principaux examens radiologiques.
Appliquer les principes de la radioprotection.
SPECIFIQUE :
Les objectifs de ces deux questions situées dans des modules différents ont été regroupés pour traiter plus spécifiquement du vieillissement lié aux radiations naturelles (UV) : risques biologiques, traduction clinique, information des patients quant aux risques et à la prévention.
Le vieillissement cutané est déterminé par des facteurs génétiques et environnementaux.
On distingue ainsi :
le vieillissement intrinsèque ou chronologique qui correspond aux modifications inévitables liées à l'âge ; il affecte la peau comme les autres organes,
le vieillissement extrinsèque qui est lié aux facteurs de l'environnement. Le terme de
« vieillissement actinique ou héliodermie » correspond à des modifications cliniques, histologiques et fonctionnelles caractéristiques de la peau liées à l'exposition solaire chronique et siégeant donc sur les zones photo-exposées.
Les facteurs nutritionnels, le tabac et l'intoxication alcoolique représentent d'autres facteurs significatifs participant au vieillissement cutané extrinsèque.
En fait au niveau des zones photo-exposées les deux processus, déterminisme génétique et
En fait au niveau des zones photo-exposées les deux processus, déterminisme génétique et