La prise en charge chirurgicale du pied diabétique Introduction ... 1 Matériels et Méthodes ... 5 I-Description de l’ etude ... 6 II-Methodologie ... 6 Résultats ... 7 ANALYSE STATISTIQUE: ... 8 I-RESULTATS DESCRIPTIFS : ... 9 A-Répartition selon l’âge et le sexe : ... 9 B- Antécédent : ... 10 1-Répartition selon le type du diabète et circonstance de découverte: ... 10 2-Répartition selon l’ancienneté du diabète : ... 11 3-Répartition selon le type du traitement médical instauré et le suivi du diabète : ... 11 4-Répartition selon l’existence d’une complication du diabète : ... 12 5-Répartition selon l’existence d’autre antécédent : ... 14 6-Répartition des patients selon l’existence d’un facteur de risque de la lésion: ... 15 C- Clinique : ... 16 1-Répartition selon le pied atteint : ... 16 2-Répartition des patients selon le type et le siège de la lésion : ... 16 3-Répartition des patients selon les symptômes :... 18 4-Répartition des patients selon la présence d’une lésion associé ... 19 D- Paraclinique : ... 19 1-Imagerie : ... 19
2- Examen bactériologique : ... 21 E- Prise en charge des patients : ... 25 1-Répartition des patients selon les moyens de l’équilibre de la glycémie pour la prise en charge : ... 25 2-Répartition des patients selon le profil thérapeutique (oxygénothérapie
hyperbare) : ... 26 3-Répartition des patients selon le type du traitement chirurgical réalisé: ... 27 3-1-Traitement chirurgical conservateur : ... 27 3-2-Traitement chirurgical radical : ... 31 F- Répartition des patients selon la duré de l’hospitalisation : ... 38 II- RESULTATS ANALYTIQUES : ... 39 1-Type de la lésion : ... 39 2-Siège et étendu de la lésion ... 40 3-Terrain ... 41 4- l’espèce identifiée ... 41
Discussion ... 43
I. EPIDEMIOLOGIE ... 44 A-Prévalence du diabète au Maroc ... 44 B- prévalence du pied diabétique ... 44 II- RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED ... 45 1-Ostéologie ... 46 2- Les articulations du pied: ... 48 3- Les muscles du pied: ... 50 4- Les nerfs du pied: ... 51
La prise en charge chirurgicale du pied diabétique
5- Les artères du pied: ... 51 II-PHYSIOPATHOLOGIE ... 51 A –Neuropathie ... 52 1° Physiopathologie de la Neuropathie : ... 52 2° Conséquence : ... 54 B- Artériopathie ... 61 1° Macro-angiopathie : ... 61 2-Micro-angiopathie ... 61 C- Infection ... 63 1° Les infections superficielles (sans atteinte de l’aponévrose superficielle) : ... 63 2° les infections profondes : ... 64 D- Facteurs déclenchants ... 66 1° Facteurs intrinsèques : ... 66 2° Facteurs extrinsèques : ... 66 3° Facteurs comportementaux : ... 66 4° Facteurs iatrogènes : ... 66 E-Pieds à risque ... 68 F-Classifications des ulcères ... 69 III-ASPECT CLINIQUE: ... 72 A- Interrogatoire ... 72 1° Age:... 73 2° Sexe : ... 73 3° Type du diabète... 74 4° Ancienneté du diabète : ... 75 5° Traitement médical suivi : ... 75 B- examen physique ... 75 1° Signes cliniques de la neuropathie :... 76
2°Signes cliniques de l’artériopathie : ... 78 3°Signes cliniques de l’infection : ... 81 4° signes cliniques des troubles trophiques : ... 84 IV-PARACLINIQUE ... 85 A-Biologie ... 85 B-Imagerie ... 86 1° Radiographie standard du pied : ... 86 2° Tomodensitométrie : ... 91 3° Imagerie par résonance magnétique : ... 92 4° Echographie : ... 94 5° Examens isotopiques. ... 94 C-Aspects bactériologiques ... 94 D-Bilan vasculaire ... 100 1° Radiographie sans préparation :... 100 2° Mesure de l’index de pression systolique : ... 101 3° Echodoppler artériel des membres inférieurs : ... 102 4° Mesure de la pression systolique du gros orteil : ... 102 5° Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TCPO2) : ... 103 6° Opacifications vasculaires : ... 105 E-bilan de la neuropathie ... 108 1° Etude de la vitesse de la conduction nerveuse : ... 108 2° Electromyographie :... 108 3° Biopsie nerveuse : ... 108 V- ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE ... 109 VI-TRAITEMENT ... 110 A-prise en charge médicale ... 112 1° Place de l’antibiothérapie : ... 112
La prise en charge chirurgicale du pied diabétique
2° Place de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB):... 117 3° Mesures adjuvantes :... 120 B-prise en charge chirurgicale ... 131 1° Place de la chirurgie vasculaire : ... 131 2° Place de la chirurgie orthopédique : ... 136 a-Chirurgie conservatrice : ... 136 b-Chirurgie radicale : ... 141 3° Traitement d’ostéite : ... 163 4° Evolution et complication: ... 163 5° Rééducation et appareillage: ... 165 C- Prise en charge du Pied « aigu » ... 166 D-Chirurgie préventive ... 172 1- Chirurgie élective chez un diabétique sans signes de « pieds à risque » ... 172 2- Chirurgie prophylactique pour limiter le risque d’ulcération ... 172 E- Prise en charge préventive ... 173 1-Dépistage des patients à risque : ... 174 2-Evaluation du niveau de risque lésionnel (voir tableau 5) ... 177 3. Mesures de prévention pour les patients diabétiques à risque: ... 178 4-Traitement des anomalies à risque : ... 180 Conclusion ... 182
Résumés ... 185 Bibliographie ... 193
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La prise en charge chirurgicale du pied diabétique
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Le diabète est une maladie métabolique chronique qui se caractérise par une augmentation de la concentration du sucre dans le sang, ou Hyperglycémie (glycémie à jeun supérieure à 1,26g/l ou 7 mmol/l au moins à deux reprises ou une glycémie aléatoire supérieure à 2 g/l). Cette hyperglycémie est la conséquence soit d’un défaut de sécrétion de l’insuline (diabète type 1), soit d’une diminution de son action (diabète type 2), soit de ces deux anomalies associées, sous l’influence de facteurs génétiques ou environnementaux.
Le diabète est pourvoyeur de complications notamment par atteinte vasculaire (rétrécissement du diamètre des artères), entraînant des risques de trouble cardiovasculaire (cardiopathie ou accident vasculaire cérébral), trouble visuel (rétinopathie diabétique), d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une transplantation et d’ulcère du pied pouvant aller jusqu’à l’amputation du pied ou de la jambe.
Le pied diabétique, selon Le consensus international de 2007, est définit comme étant : toute infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied associées à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs chez le diabétique.
Les lésions du pied diabétique constituent un véritable problème de santé publique, par leur fréquence et leur gravité, dominées par un taux d’amputation des membres inférieurs encore très élevé essentiellement dans les pays en voie de développement.
Le mécanisme précis des lésions est aujourd’hui de mieux en mieux connu.
Une lésion même minime peut, si elle est négligée, enclencher la spirale du processus pathologique qui va engager le pronostic fonctionnel et probablement vital du patient constituant ainsi un tournant dans la vie du diabétique.
La prise en charge du pied diabétique ne se conçoit que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire. En effet le dialogue entre les représentants des différentes disciplines médicales, chirurgicales, biologiques et d’imagerie permet d’enchaîner sans retard les différentes étapes de la prise en charge convenable à chaque patient.
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Ainsi la prise en charge chirurgicale constitue la pierre angulaire de cette multidisciplinarité. Elle soulève de la problématique :
Choix du type de la chirurgie. Choix du moment ce cette chirurgie. Choix de la technique chirurgicale.
La prise en charge chirurgicale du pied diabétique
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BUT DE L’ETUDE:
Le but de l’étude est de faire une analyse descriptive des techniques chirurgicales pour la prise en charge des pieds diabétiques au sein du service de chirurgie de Traumatologie-Orthopédie 2 de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V.
L’étude est étalée sur une durée de 4 ans allant de 2010 à 2014. Nous nous sommes intéressés:
• Au profil épidémiologique
• Au tableau clinique
• Aux moyens diagnostiques
• A la stratégie thérapeutique
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