La psychose puerpérale

• Définition - épidémiologie :

Le terme « psychose puerpérale » recouvre un ensemble de manifestations délirantes aiguës associées à une modification brutale de l’humeur, survenant

typiquement dans les 15 premiers jours suivant la naissance (avec un pic de fréquence au 10^ème jour), mais pouvant se manifester tout au long de la première année du post-partum. Ce trouble, connu depuis Hippocrate, est la plus sévère des manifestations psychiatriques du post-partum. Sa fréquence est estimée entre 1 et 2 pour 1000 naissances. Il constitue une urgence médicolégale du fait du risque élevé de suicide et d’infanticide, complications dont l’occurrence a pu être estimée entre 2 et 5 %. Le concept de psychose puerpérale est absent des classifications internationales (DSM IV et CIM 10), démontrant la difficulté de définir ce trouble avec précision, probablement liée au fait que cette terminologie regroupe plusieurs entités cliniques.

• Etiologie - facteurs de risque :

- Facteurs psychiatriques. Les antécédents personnels et familiaux de troubles bipolaires et plus encore de psychose puerpérale sont des facteurs de risque majeurs et démontrés : le risque est estimé à environ 10 % en cas de troubles familiaux et 30-35 % en cas d’antécédents personnels. La présence de symptômes non psychotiques durant la grossesse semble extrêmement fréquente pour les épisodes survenant dans les deux premières semaines du post-partum : environ 75

% des sujets présenteraient dès la grossesse des manifestations anxio-dépressives.

- Facteurs gynéco-obstétricaux. La majorité (70 %) des psychoses survient chez des primipares. Classiquement, le trouble est indépendant de la survenue de complications obstétricales.

- Facteurs endocriniens. Plusieurs hypothèses neuroendocriniennes existent ; toutefois, à ce jour aucune n’a pu être incontestablement confirmée.

- Autres hypothèses. Des hypothèses génétiques ont été avancées, notamment du fait du risque que représentent des antécédents familiaux. A noter, le rôle important du stress de la naissance et des conflits intrapsychiques qu’il exacerbe chez certains sujets ayant une vulnérabilité biologique.

• Sémiologie :

Les troubles de l’humeur délirants se partagent entre épisodes dépressifs et accès maniaques (les accès maniaques étant plus précoces que les épisodes mélancoliques), psychoses aiguës, troubles schizoaffectifs, troubles anxieux sévères et décompensations d’un trouble psychotique chronique. Les différentes formes cliniques ont en commun d’importantes fluctuations de l’humeur et du délire (tableau clinique bruyant) au cours de la journée, une fréquente note confusionnelle et la thématique du délire souvent centrée sur la naissance et l’enfant.

• Evolution :

Sous traitement, la sédation est souvent obtenue en moins de deux semaines, mais quelques rechutes précoces sont fréquentes. Ce bon pronostic est toutefois grevé par les risques extrêmement élevés de suicide et d’infanticide, beaucoup mieux contrôlés lorsque les patients sont pris en charge dans des unités spécialisées mères-enfants. Le taux de récidive puerpérale est évalué globalement à 30-35 % et jusqu’à 40-50 % en cas d’antécédents d’accès maniaques, puerpéraux ou non puerpéraux. Un suivi établi sur 23 ans a montré plus de 75 % de récidives, puerpérales et non puerpérales, des troubles initiaux.

2.6.3. Inquiétudes ordinaires et troubles anxieux [8]

• Manifestations anxieuses non pathologiques :

La mesure de l’intensité des états anxieux par des échelles montre, en post-partum, une proportion plus importante que dans la population générale de scores élevés, même en l’absence de facteurs objectifs, résultat qui a pu être attribué à l’état normal de préoccupation maternelle dans l’immédiat post-partum. Selon certains auteurs, l’inquiétude qu’éprouvent les mères de l’état de leur nourrisson reflète l’attachement normal qu’elles leur prodiguent, l’anxiété de séparation tendant, en l’absence de complications, à se réduire progressivement au fil des mois.

• Troubles anxieux caractérisés :

Leur prévalence durant le post-partum a été estimée entre 10 et 16 % [49] pour les troubles isolés et entre 2 et 4 % pour ceux associés à une pathologie dépressive. Il semblerait que la pérennité des troubles anxieux durant le post-partum, voire au-delà de la première année, soit susceptible de modifier péjorativement l’évolution de l’enfant favorisant l’apparition de troubles du comportement et de la régulation des relations sociales. Toutefois, il demeure possible que ces résultats, encore préliminaires, puissent, s’ils étaient confirmés, résulter d’un effet de l’anxiété prénatale sur le développement neurologique fœtal et infantile.

- Les TOC:

Les évènements de la vie génitale sont des périodes favorables à l’apparition des TOC : environ la moitié survient à la puberté, dans le péri-partum ou lors de la ménopause. Les obsessions impulsives (ou phobies d’impulsion) sont les plus typiques, caractérisées par la crainte de tuer compulsivement ou par accident le nouveau-né ; elles sont source de honte ou de culpabilité et peuvent conduire à altérer gravement les soins par peur de nuire au bébé ou d’être envahie par l’angoisse. À notre connaissance, il n’est pas rapporté dans la littérature scientifique de cas accompagné de gestes homicides. L’existence de TOC durant la grossesse prédisposerait sévèrement à la DPP, qui elle-même s’accompagne fréquemment de TOC ou au moins de phobies d’impulsion. Si la grossesse tend globalement à réduire l’intensité de troubles préexistants, le post-partum tendrait à les aggraver.

- Le trouble panique :

Comme pour les TOC il est noté une tendance, variable selon les études, à la réduction des troubles durant la grossesse et à leur aggravation durant le post-partum. En post-natal, des troubles peuvent apparaître chez des sujets qui en étaient jusque-là exempts. Le trouble panique peut perturber sévèrement les relations mère-bébé et en l’absence de traitement efficace favoriser l’hypervigilance et les troubles

du sommeil chez le nourrisson. De plus, la récidive est plus fréquente à chaque grossesse.

- Le trouble anxieux généralisé :

Sa fréquence a été évaluée entre 6 et 8 %, mais une symptomatologie anxieuse incomplète est retrouvée chez près de 20 % des jeunes mères.

- L’état de stress post-traumatique (ESPT) :

Il est caractérisé par des reviviscences mnésiques du traumatisme, incontrôlées, diurnes et nocturnes, un syndrome d’évitement et une hypervigilance. Même en l’absence de facteurs de vulnérabilité établis, tous les accidents obstétricaux sévères (avortement spontané, interruption tardive de grossesse, naissance d’un enfant mort-né, état hémorragique sévère, etc.) sont susceptibles de conduire à un état de stress. Des incidents mineurs de la procédure obstétricale (travail douloureux prolongé, indication de césarienne, etc.) peuvent aussi mener à un ESPT complet ou plus souvent partiel, ce d’autant que les femmes ont eu l’impression de perdre le contrôle de la situation ou que le personnel médical leur est apparu distant ou lointain. Le risque de voir survenir un ESPT durable ne semble pas corrélé seulement à la nature de l’incident ou de l’accident obstétrical mais aussi à des facteurs de vulnérabilité personnelle ou environnementale.

2.7. Complications