DOCUMENT OPERATIONNEL FE-GO-DO-033
HEMORRAGIE FOETOMATERNELLE : CONDUITE A TENIR
Version 01 du 01/08/2009
page 1/4 Entité émettrice : POLE FEMME ENFANT \Gynécologie Obstétrique
Ce document est propriété du CHU de Caen – Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire.
1. OBJET
Ce document a pour objet la conduite à tenir en cas d’hémorragie foetomaternelle.
2. DOMAINE D’APPLICATION - PERSONNEL CONCERNÉ
Domaine d’application : le pôle Femme-Enfant
Personnel concerné : les médecins et les sages-femmes
3. RESPONSABILITÉS
Les médecins et les cadres de santé du pôle Femme-Enfant sont responsables de la bonne application du document.
4. DESCRIPTION DE L’OBJET
1. Définition (HFM) : ou transfusion fœto-maternelle
Passage d’hématies fœtales (HF) dans la circulation maternelle via un shunt vasculaire au niveau de la chambre intervilleuse, soit à haut débit (forme aiguë), soit à bas débit (forme chronique).
Retentissement fœtal de l’HFM (anémie fœtale) : variable selon le terme, le volume et le débit de sang transfusé (cinétique du Kleihauer)
Valeurs seuils du test de Kleihauer (TK) (non consensuelles) :
1 HF pour 10000 hématies maternelles : 0,5 ml de sang fœtal
HFM Gravité Risques
≤ 0,5 ml (1 HF/10000) Pas de risques d’anémie fœtale et d’allo-immunisation
entre 0,5 et 5 ml
(1 à 10 HF/10000) HFM minime mais risque d’allo-immunisation Pas de risque fœtal
> 5 ml (HF > 10/10000) Risque d’anémie fœtale proportionnel au volume de sang transfusé et corrélé au poids fœtal estimé ≥ 20 ml (HF ≥ 40/10000) HFM massive
Risques de MFIU, de transfert en USI et de transfusion néonatale, lorsque HFM ≥ 25 % du volume sanguin
fœtal total (80 ml/kg)
≥ 80 ml (HF ≥ 160/10000) HFM massive sévère
Risques d’anémie postnatale < 4 g/dl ou de retentissement cérébral lié au choc
hypovolémique (si possible, IRM cérébrale à distance)
Faux négatifs du TK : incompatibilité fœto-maternelle, post-transfusion in utero, post- injection d’anti-D
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2. Facteurs de risque :
Aucun dans 70-80 % des cas
Traumatisme abdominopelvien : jusqu’à 30 %
VME : HF+ dans 2,4 % des cas (faire TK si Rhésus négatif) Prélèvements ovulaires (amniocentèse, PSF) : 35-54 % Choriocarcinome : 37 %
Métrorragies du 3ème trimestre ou MAP : pas d’augmentation du risque d’HFM
3. Circonstances de découverte anténatale d’une HFM :
MFIU (HFM dans 2 à 14 % des cas) : si HFM > 20 ml
Diminution de la perception des MAF (1er signe) objectivée à l’écho (altération du
Manning)
Découverte écho d’une anasarque fœtale
Anomalies du RCF : diminution de la variabilité, ralentissements inexpliqués
4. Evaluation de la tolérance fœtale à l’HFM :
Analyse du RCF
Echographie : score de Manning, recherche de signes d’anasarque, mesure du pic systoliques de vélocimétrie au niveau de l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM)
5. Estimation de l’importance de l’HFM :
Volume : selon la valeur initiale du TK
Cinétique : répéter les TK à une fréquence dépendant de la valeur initiale du test (évolution péjorative si shunt à haut débit)
6. Prévention de l’allo-immunisation D : adaptation des doses d’anti-D en fonction du TK (cf. protocole allo-immunisation D) et recherche de l’apparition d’Ac irréguliers (toutes les 2 semaines) quel que soit le rhésus maternel
7. Examen anatomopathologique du placenta si retentissement fœtal (signes d’anasarque, d’anoxie aiguë ou chronique, choriocarcinome) à l’accouchement
8. Conduite à tenir selon la situation clinique et biologique en cas de TK positif :
Si TK < 10/10000 : 2ème test dans les 48 heures (évaluation de la cinétique de l’HFM) et
RDV en HDJ (pour évaluation de la vitalité fœtale)
Si 2ème TK < 10/10000 : contrôle hebdomadaire jusqu’à négativation et RAI toutes les 2
semaines
Si TK ≥ 10/10000 (HFM > 5 ml) = cf logigramme
Le maximum à perfuser est de 20 doses de Rhophylac 200 (2 x 1 perfusion de 10 doses sur 4h à 24h d’intervalle avec soludécadron à proximité) (Dr Larsen – Hémobiologie Paris 20/10/09)
5. REFERENCES EXTERNES ET INTERNES
Références internes :
Protocole prévention de l’allo-immunisation Rhésus D. Mai 2009
Références externes :
Huissoud C et al. Hémorragie fœto-maternelle : le point de vue du clinicien. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009; 38: 286-97
6. LISTE DES ANNEXES
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ANNEXE 1 : Logigramme Conduite à tenir en cas d’HFM significative (Kleihauer ≥ 10/10000)
10 ≤ TK < 40/10000 40 ≤ TK < 160/10000 TK ≥ 160/10000
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7. HISTORIQUE DU DOCUMENT
Dernière version Objet de la révision
01 - 01/08/2009 Création du document sous format électronique
Historique des révisions
Groupe de lecture :
Dr G Beucher (rédacteur), Pr M Dreyfus, Pr M Herlicoviez
8. EVALUATION
Néant
CYCLE DE VALIDATION
Rédaction Vérification Approbation
G BEUCHER
Médecin - CHU\POLE FEMME ENFANT HEMATOLOGIE
15/04/2011 08:38:47
Michel HERLICOVIEZ
Chef de service - CHU\POLE FEMME ENFANT HEMATOLOGIE\Gynécologie- Obstétrique et Médecine de la Reproduction
15/04/2011 08:38:47
Lara VINAUGER Directeur Qualité - CHU 15/04/2011 08:38:47
Annexe II : Proposition de logigramme décisionnel pour les HFM > 40mL/kg.
Avant 37SA Après 37 SA
Test de Kleihauer > 40mL/kg
Evaluation du bien être fœtal : -‐ anasarque
-‐ Profil biophysique fœtal échographique -‐ PSV-‐ACM (seuil de 1,5MoM)
-‐ RCF Hospitalisation +/-‐ corticothérapie Normale Anomalie : Signes échographiques, PSV-‐ACM > 1,5MoM RCF sinusoïdal
Répétition du test de Kleihauer pour évaluer la
cinétique En augmentation Césarienne Stable < 32SA -‐ TIU à privilégier -‐ Césarienne >32SA Césarienne Répétition du test de
Kleihauer
Discussion avec CNRHP +/-‐ cytométrie de flux
RCF, MAF / 24h PSV-‐ACM / 48H Infirmation du diagnostic Adaptation de la surveillance en fonction du résultat Affirmation du diagnostic
HFM stable augmentationHFM en
Surveillance avec répétition du test de Kleihauer et des RAI maternelle, du RCF,
des MAF et des PSV-‐ACM
<32SA
-‐ Discuter une TIU -‐ Poursuite
>32 SA -‐ Poursuite surveillance
Résumé
L’objectif de cette étude était de faire un état des lieux de la prise en charge des hémorragies fœto-maternelles avec un test de Kleihauer supérieures à 40/10000 au CHU de Caen, sur cinq ans. L’étude a concernée 27 patientes.
Les principales indications sont les métrorragies, la diminution des mouvements actifs fœtaux et le traumatisme abdominal.
Le volume transfusé moyen le plus élevé est de 72,8mL/kg, celui avant l’accouchement est de 16,2mL/kg.
Les mesures des PSV-ACM étaient dans quatre cas supérieures à 1,5MoM.
Le taux d’hémoglobine moyen à la naissance était de 14,1g/dL. Cinq enfants étaient en anémie et deux ont dû recevoir une transfusion en période néonatale.
Mots clés : hémorragie fœto-maternelle, transfusion fœto-maternelle, test de Kleihauer, anémie fœtale, anémie néonatale, cytométrie de flux.
Abstract
The objective of this study was to make a report of the management of fetomaternal hemorrhage with Kleihauer test above 40/10000 at the CHU of Caen, over five years. The study involved 27 patients.
The main indications are bleeding, decreased fetal movements and abdominal trauma. The volume transfused highest average is 72,8mL/kg, that is before delivery of 16,2mL/kg.
Measurements of MCA-PSV were in four cases above 1,5MoM.
The average hemoglobin at birth was 14,1g/dL. Five children were anemic and both had to be transfused in the neonatal period.
Key word : Fetomaternal hemorrhage, fetomaternal tranfsusion, Kleihauer test, fetal anemia, neonatal anemia, flow cytometry.