Lorsque la prise en charge thérapeutique du cancer du sein a nécessité une chirurgie, plusieurs solutions sont proposées à la patiente en fonction de l’intervention subie : le port de prothèses partielles notamment en cas de mastectomie partielle, une reconstruction mammaire ou le port de prothèses mammaires externes dans le cadre de mastectomie totale.
I. La reconstruction mammaire
La reconstruction peut s’effectuer selon deux temps :
-‐ Soit immédiatement, c’est à dire réaliser la mastectomie et la reconstruction durant une même opération ce qui permet d’atténuer les traumatismes physiques et psychologiques de l’ablation
-‐ Soit en différé, quand un traitement complémentaire à la mastectomie est nécessaire car il pourrait modifier les qualités cicatricielles cutanées nécessitant ainsi un intervalle de 6 mois à 1 an avant la reconstruction. La patiente a ainsi un temps de réflexion et de convalescence.
La chirurgie reconstructrice du sein a 3 objectifs principaux (16) : -‐ Apporter du volume
-‐ Reconstruire une aréole et un mamelon -‐ Symétriser le sein controlatéral
A. Apport de volume
En fonction de l’état des tissus utilisables, de la forme et du volume du sein, de la qualité et de la souplesse des tissus cutanés avoisinants la cicatrice, plusieurs méthodes sont envisageables. On distingue deux principales techniques de reconstructions (17) :
-‐ Les techniques dites autologues -‐ Les techniques avec implant 1. Les techniques dites autologues
a) Reconstruction par DIEP = Deep Inferior Epigastric Perforator Flap
Un lambeau horizontal de peau et de graisse du bas ventre est prélevé et placé au niveau du thorax par microchirurgie en reconnectant les vaisseaux pour le garder viable, laissant alors une cicatrice horizontale au niveau du thorax.
Figure 7 : Reconstruction par DIEP (La ligue)
b) Reconstruction par grand dorsal autologue
Le muscle grand dorsal est décroché par une incision au niveau du dos qui sera par la suite masquée par la bretelle de soutien-gorge. Le muscle est ensuite pivoté vers la poitrine par un passage sous l’aisselle. Il est prélevé avec des zones de graisse recouvrant le dos.
Une bande de peau peut également être prélevée avec le muscle afin de remplacer la peau enlevée lors de la mastectomie.
Le volume fourni est parfois insuffisant car le muscle qui ne travaille plus aura tendance à s’atrophier. Il sera nécessaire de patienter 3 à 6 mois pour obtenir une stabilisation du volume après laquelle il faudra sculpter le sein par lipomodelage. Le lipomodelage permet par liposuccion douce d’augmenter le volume mammaire en injectant des adipocytes prélevés dans des zones où ils sont en excès.
Figure 8 : Reconstruction par grand dorsal autologue (La ligue)
c) Reconstruction par lipomodelage exclusif et BRAVA®
La reconstruction par lipomodelage peut être utilisée en complément d’une autre thérapie ou bien utilisée seule (on parle alors de lipomodelage exclusif, ou bien de lipofilling ou encore de lipostructure). Elle s’effectue au cours de plusieurs séances espacées au minimum d’un mois et consiste à prélever la graisse d’un site excédentaire donneur vers le sein par liposuccion douce.
Figure 9 : Reconstruction par lipomodelage exclusif et BRAVA (La ligue)
d) Reconstruction par TRAM = Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous
Un lambeau horizontal de peau et de graisse de la région abdominale sous ombilicale est prélevé et placé au niveau du thorax en reconnectant les vaisseaux au muscle grand droit pour le garder viable, laissant alors une cicatrice horizontale au niveau du ventre.
On parle de TRAM unipelliculé si un seul muscle grand droit est utilisé, de TRAM bipédicullé si les deux muscles grands droits sont utilisés.
N.B : Cette technique nécessite en prévention de ses risques abdominaux l’insertion d’une plaque prothétique.
Figure 10 : Reconstruction par TRAM (La ligue) 2. Les techniques avec implant
a) Reconstruction par grand dorsal avec implant
Le muscle grand dorsal est décroché par une incision au niveau du dos qui sera par la suite masquée par la bretelle de soutien-gorge. Le muscle est ensuite pivoté vers
la poitrine par un passage sous l’aisselle et sera associé au muscle grand pectoral partiellement désinséré pour couvrir la prothèse mammaire.
Figure 11 : Reconstruction par grand dorsal avec implant (La ligue)
b) Reconstruction par implant rétropectoral
Une prothèse est mise en place sous le muscle pectoral via l’incision de l’ablation du sein. Elle peut être insérée d’emblée ou bien, après distension de la peau et du muscle pectoral à l’aide d’un expandeur. Cette technique consiste à introduire une prothèse gonflable temporaire qui sera remplie par injections de sérum physiologique. Lorsque la distension est suffisante pour couvrir l’implant permanent, celui-ci est alors inséré à la place de la prothèse gonflable.
B. Chirurgie de symétrisation
La chirurgie de symétrisation est utilisée afin de modifier la forme et/ou le volume du sein restant afin que celui-ci ressemble d’avantage au sein reconstruit.
Cette intervention consiste à employer les méthodes de chirurgie esthétique afin d’augmenter ou de réduire le volume du sein, ou bien parfois de le remonter.
Figure 12 : Chirurgie de symétrisation (La ligue) C. Reconstruction de l’aréole et du mamelon
Indispensable pour finaliser la reconstruction mammaire, la reconstruction de l’aréole et du mamelon a pour objectif de reconstruire le véritable aspect d’un sein.
Elle peut avoir lieu lors d’une symétrisation ou bien quelques mois après l’apport du volume mammaire.
1. Reconstruction de l’aréole
Pour reconstruire cette zone colorée, plusieurs techniques sont possibles (18) : -‐ La greffe d’aréole controlatérale : si celle-ci est suffisante on peut en
prélever une partie pour la reconstruction de l’aréole amputé
-‐ La greffe de peau génito-crurale : la peau située entre la cuisse et les grandes lèvres possède une couleur proche de celle de l’aréole et se colore naturellement
-‐ La dermo-pigmentation : imitation de la couleur de l’aréole par l’injection de pigments minéraux stériles en une à deux séances
2. Reconstruction du mamelon
En plus de la reconstruction de l’aréole, il est nécessaire d’apporter un volume au centre de celui-ci mimant alors le mamelon afin de reconstruire le sein au plus proche de la réalité.. Pour cela, sont possibles (18) :
-‐ Une greffe de mamelon controlatéral : si celui-ci est suffisant on peut en prélever une partie pour la reconstruction du mamelon amputé
-‐ Un lambeau local : la peau thoracique est repliée sur elle-même afin d’obtenir un volume sans obturer la vascularisation thoracique. Le lambeau pourra alors être également pigmenté par tatouage.
N.B : Quelque soit la méthode pratiquée, le sein et le mamelon reconstruits n’auront aucune sensibilité, notamment érogène.
Figure 13 : Reconstruction du mamelon (La ligue) D. Retouches et finitions
Afin d’améliorer le résultat naturel d’une chirurgie reconstructrice, des gestes complémentaires peuvent être proposés à la patiente. Ils peuvent être de plusieurs ordres :
-‐ Embellissement de cicatrice disgracieuse -‐ Lipomodelage
-‐ Liposuccion
Figure 14 : Retouches et finitions (La ligue)
E. Implants mammaires
Les implants peuvent être (19) :
-‐ Ronds avec une enveloppe en élastomère de silicone à surface texturée ou lisse
-‐ Anatomiques avec une enveloppe en élastomère de silicone à surface texturée
Ils doivent respecter la norme NF EN ISO 14607 relative aux implants mammaires et sont :
-‐ Soit gonflables remplis de sérum physiologique
-‐ Soit pré-remplis de gel de silicone de cohésivités différentes -‐ Soit pré-remplis de sérum physiologique
F. Prise en charge
Dans le cadre de l’affection longue durée, la reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % sur la base du tarif de l'Assurance maladie. Il est possible que certains établissements pratiquent néanmoins des dépassements d’honoraires qui sont alors à la charge de la patiente.
Depuis le mois de juin 2014, l’Assurance maladie prend en charge la chirurgie de symétrisation après un traitement chirurgical du cancer du sein.
F. Conseils
Avant la reconstruction :
-‐ Arrêt du tabac au moins 2 mois avant l’opération, à poursuivre au moins jusqu’à 2 mois après cette dernière.
-‐ Kinésithérapie avec étirements et massage pour préparer les muscles et la peau.
-‐ Massages de la peau avec une émulsion hydratante. Après la reconstruction :
-‐ Consultation médicale en cas de douleurs et d’inconfort liés aux cicatrices. -‐ Kinésithérapie et rééducation pour améliorer la résorption des œdèmes et des
hématomes, renforcer la musculature et récupérer la mobilité.
-‐ Massages quotidiens du sein reconstruit avec une émulsion hydratante afin de conserver la souplesse des tissus.
-‐ Pratique d’une activité physique « douce » avec une reprise progressive.
II. Les prothèses mammaires externes (PME)
A. Prescription et délivrance
La prescription des prothèses n’est pas réservée exclusivement au chirurgien effectuant l’ablation, elle peut être réalisée par tout médecin, dont le médecin traitant. Il existe un modèle de prescription (cf. Annexe 1) pour les prothèses mammaires externes, en effet certains renseignements doivent figurer sur l’ordonnance tels que (20) :
-‐ L’identité, la date de naissance et le poids de la patiente
-‐ La date de la mastectomie, le sein opéré et le caractère partiel/total de la mastectomie
-‐ Les éventuels symptômes présentés par la patiente : Ø Une peau fragilisée par une radiothérapie
Ø Une cicatrice hyperesthésique Ø Une qualité de cicatrice irrégulière Ø Des adhérences cicatricielles
Ø Présence ou risque d’œdème ou de lymphoedème Ø Des douleurs cervicales ou dorsales
Ø Des bouffées de chaleur ou une hypersudation -‐ La date de prescription et l’indication
-‐ L’historique de la prescription de PME
Les prothèses mammaires externes sont prises en charge uniquement dans le cadre d’une vente effectuée après essayage sur site en présence physique d’un professionnel formé et de la patiente, que ce soit pour la première délivrance ou pour un renouvellement. (21)
Le distributeur dispose :
-‐ Soit d’une compétence d’orthopédiste-orthésiste et d’une connaissance des dimensions d’ordre médical, psychologique et social concernant les utilisatrices de prothèses mammaires externes
-‐ Soit d’une formation de 35 heures pour les non professionnels de santé et de 20 heures pour les professionnels de santé. Cette formation doit être effectuée auprès d’organismes de formations spécifiques homologués et s’articule autour de 6 modules :
o La présentation des produits (PME, compléments externes et accessoires) par les 3 fabricants,
o La psychologie et la prise en charge des femmes concernées par un cancer féminin,
o L’intérêt de la reprise d’une activité physique après un cancer, o Le sein, le cancer du sein et ses conséquences,
o Les gestes nécessaires après un cancer o La nutrition après un cancer.
Il doit proposer un panel de prothèses mammaires externes prises en charge selon la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) avec un large choix de formes et de tailles, dans des locaux équipés spécifiquement.
La délivrance doit être accompagnée d’un support écrit indiquant les conseils d’utilisation et d’entretien de la prothèse.
Le premier rendez-vous de la patiente doit intervenir près de l’opération, suivi d’un second environ deux mois après la mastectomie pour la prothèse mammaire externe en silicone. Un an après la chirurgie, une visite est organisée pour évaluer le choix de la prothèse, puis d’autres visites sont planifiées en fonction de la durée des renouvellements.
Les remboursements des prothèses mammaires externes s’inscrivent dans les recommandations du dernier plan cancer et s’élèvent :
-‐ Pour les prothèses transitoires à 25 euros
-‐ Pour les prothèses mammaires externes en silicone Ø Standards 180 euros
Ø Techniques 240 euros (60 euros reste à la charge des patients qui souhaitent une prothèse technique malgré une prescription d’une prothèse standard) Les prothèses mammaires externes en silicone sont remboursées tous les 18 mois. En cas d’achat d’une première prothèse au plus tard 14 mois après l’opération, le premier renouvellement est pris en charge au bout de 12 mois.
B. Indications
Les prothèses mammaires externes sont indiquées dans plusieurs situations : -‐ Aplasie ou hypoplasie majeure
-‐ Asymétrie acquise ou congénitale -‐ Mastectomie partielle ou totale C. Catégories
Il existe plusieurs types de prothèses mammaires externes : -‐ Les prothèses mammaires externes transitoires
-‐ Les prothèses mammaires en silicone modèles standards ou modèles techniques
1. Les prothèses mammaires externes transitoires
Ces prothèses permettent de compenser la forme du sein manquant : -‐ Après la mastectomie durant la cicatrisation
-‐ Et/ou pendant la radiothérapie si la peau est fragilisée
Elles sont constituées d’une enveloppe de rembourrage principalement à base de fibres ou de ouatine et sont lavables.
2. Les prothèses mammaires externes en silicone
Ces prothèses permettent d’une part de restaurer l’équilibre statique évitant ainsi des problèmes liés à la posture et d’autre part de restaurer l’image de soi.
Elles peuvent être utilisées au minimum 2 mois après l’opération, une fois la cicatrisation terminée.
De formes variées (partielles ou totales, asymétriques ou symétriques) ces prothèses sont composées d’un ou plusieurs types de gels de silicone recouverts par un film ou une membrane fine de protection en matériau extensible, fin et souple, robuste à la pénétration et à l’étirement. Elles sont lavables à l’eau savonneuse et livrées avec des supports permettant leur conservation lorsqu’elles ne sont pas portées.
Elles peuvent être portées avec un soutien-gorge classique si celui-ci est adapté ou bien avec un soutien-gorge spécifique.
La prescription dépendra de l’existence ou non de symptômes tels que : adhérences cicatricielles, arthroses/métastases, bouffées de chaleur/hypersudation, cicatrices hyperesthériques, cicatrices irrégulières, douleurs cervicales ou dorsales, présence ou risque d’œdèmes, présence ou risque de lymphœdème.
a) Prothèses mammaires externes en silicone standard
Ce sont des prothèses constituées de silicone de mono-densité qui peuvent être prescrites :
-‐ Une fois la cicatrisation terminée et si la patiente ne présente aucun symptôme du modèle de prescription
-‐ Ou bien si l’ordonnance est non conforme par rapport au modèle de prescription
b) Prothèses mammaires externes en silicone techniques
Ce sont des prothèses avec des spécificités techniques telles que : densités de silicone différentes, qualité d’adhérence, type de surfaçage interne etc.
Elles peuvent être prescrites chez les patientes présentant au moins un symptôme du modèle de prescription précédemment cités.
Une patiente dont le cas décrit la délivrance d’une prothèse standard peut également s’y substituer en acquérant une prothèse technique. Cependant la prise en charge demeure le tarif de la prothèse standard.
-‐ Des prothèses non adhérentes : pouvant être utilisées une fois la cicatrisation terminée, au moins 2 mois après la mastectomie
-‐ Des prothèses adhérentes : pouvant être utilisées si la mastectomie date de plus de 14 mois que la cicatrisation est terminée et que la cicatrice n’est pas hyperesthésique. Ces prothèses sont soit directement adhérentes à la peau, soit dotées d’un coussinet adhérent/auto-adhésif.
c) Prothèses partielles (ou compléments mammaires)
Parmi les prothèses mammaires externes en silicone on distingue les prothèses dites partielles, également appelées compléments mammaires.
Celles-ci se présentent sous différentes épaisseurs, formes, tailles et sont indiquées en cas :
-‐ D’asymétrie entre les deux seins après reconstruction -‐ De mastectomie partielle
Adhérentes ou non, elles servent à prévenir les tensions musculaires et dorsales ainsi que les mauvaises postures ; mais surtout à combler un volume manquant sur le plan esthétique et psychologique.
N.B : Toutes ces prothèses, qu’elles soient standards ou techniques, peuvent être constituées de silicone allégé réduisant ainsi de 20 à 30% leur poids comparativement à une prothèse classique. Cette alternative est à suggérer aux patientes pratiquant des activités physiques, aux patientes à forte poitrine, et à celles présentant un lymphœdème. Cette technologie leur permettra de diminuer les tensions scapulaires.
D. Modèles disponibles sur le marché français
Au niveau national, trois marques se partagent le marché des prothèses mammaires externes :
-‐ Amoena ® entreprise allemande spécialisée dans la prise en charge des patientes ayant subi une opération mammaire.
-‐ Anita ® entreprise de lingerie allemande.
-‐ Silima ® gamme de l’entreprise française Thuasne.
Chacune offre un large choix de modèles de prothèses aux formes et textures variées, répondant aux critères précédemment cités. (cf. Annexe 2)
1. Accessoires de prothèses
Chaque laboratoire a mis au point des accessoires pour compléter leur offre de prothèses (22) (23) (24) .
-‐ Coussinets adhésifs/auto-adhérents : utilisés avec les prothèses adhérentes, ils assurent leur bonne adhésion sur la peau. Ces supports ayant une durée de vie d’environ 6 mois, les prothèses sont donc délivrées avec un lot de deux coussinets pour couvrir l’année.
-‐ Mamelons auto-adhérents : ils peuvent être appliqués sur un sein en attente de reconstruction du mamelon ou bien sur la prothèse mammaire directement.
Ils sont proposés en plusieurs coloris et dimensions afin de ressembler au maximum au mamelon naturel.
-‐ Matériel de nettoyage : afin d’entretenir quotidiennement leurs dispositifs, des solutions de nettoyage ont été mises au point ainsi que des brosses adaptées.
-‐ Produits d’hygiène corporelle : dans le but de favoriser la bonne adhésion et la longévité de la prothèse, certains produits sont également disponibles pour la toilette de la patiente.
-‐ Supports et films : employés pour protéger le dispositif lorsque la patiente ne le porte pas
Les fabricants précédemment cités proposent également diverses gammes de lingeries comportant des sous-vêtements mais aussi des pyjamas, des maillots de bain, des vêtements de sport.
Tous ces accessoires sont quant à eux à la charge de la patiente, il n’existe pas de prise en charge par l’assurance maladie.
2. Lingerie et textiles
a) Lingerie post opératoire (cf. Annexe 3)
Durant la période de convalescence, les patientes doivent porter une prothèse transitoire et sont donc à la recherche de confort.
Les marques ont donc conçu des sous-vêtements adaptés qui prennent en compte les problèmes de sensibilité de la peau et de l’amplitude des mouvements.
Avec ou sans armature, et avec ou sans poches pour y glisser les prothèses, ces produits de compositions variées présentent néanmoins des caractéristiques communes :
-‐ Des fermetures sur le devant pour un enfilage ajustable et facile -‐ De larges bretelles soulageant le poids au niveau des épaules
De plus, il existe également des soutiens-gorge de compression ou bien des bandes de compression à ajouter au soutien-gorge afin de :
-‐ Diminuer les frottements et tractions sur les tissus
-‐ Homogénéiser la compression thoracique pour maintenir les tissus -‐ Limiter le déplacement de l’implant et/ou des tissus
-‐ Réduire les risques de douleurs postopératoires, d’hématomes, de lymphoedèmes, d’oedèmes
b) Lingerie post convalescence
Ces marques produisent également de la lingerie adaptée aux patientes porteuses d’une prothèse pour la période post-convalescence.
Le soutien-gorge possède alors certaines spécificités :
-‐ Coupe haute des aisselles et du décolleté pour maintenir la prothèse avec un mouvement possible en toute liberté (1) (3)
-‐ +/- Poches bilatérales pour insérer prothèse ou complément mammaire de chaque côté (4)
-‐ Large bande sous poitrine pour permettre le maintien et la stabilité de la prothèse et éviter la compression du corps et donc l’apparition de lymphœdèmes (5)
Figure 15 : Spécificités des soutien-gorge (Silima Thuasne)
Les laboratoires proposent divers styles (classiques, romantiques, sexy…) permettant de s’adapter aux goûts des patientes de tout âge et de tout style.
La durée de vie d’un soutien-gorge varie de 9 à 12 mois en fonction de la fréquence à laquelle il est porté mais également de celle à laquelle il est nettoyé.
Des bas de sous-vêtements sont également proposés, permettant d’assortir l’ensemble, mais aussi des nuisettes et pyjamas permettant de conserver sa féminité la nuit, ou encore des brassières pour un bon maintien lors d’une activité physique et des maillots de bain afin de pouvoir pratiquer une activité aquatique sans avoir à affronter le regard des autres.
c) Accessoires de lingerie
Afin d’optimiser au mieux la prise en charge des patientes, chacune des marques propose également des accessoires à ajouter à la lingerie :
-‐ Bretelles transparentes : à utiliser avec les soutiens-gorge dont les bretelles sont amovibles pour assurer un maintien en toute discrétion.
-‐ Coussinets d’épaules : discrets en silicone transparente ils viennent se placer au niveau scapulaire pour apaiser l’épaule, éviter le roulement de la bretelle et les blessures de celle-ci.
-‐ Modesties : à coudre sur le soutien-gorge de la patiente ils permettent de