Notre étude montre donc que les modalités d’utilisation et la maîtrise des indications du N2O en salle d’accouchement par les sages-femmes n’est pas satisfaisante.
La rédaction de protocoles d’utilisation du N2O spécifiques à la salle
d’accouchement pourrait permettre une amélioration des connaissances des sages- femmes, et ainsi une meilleure utilisation. Ceci s’inscrirait dans une démarche globale de propositions d’alternatives à l’APD en salle de travail, et de prise en charge de la douleur en obstétrique. Pour citer l’extrait d’un article, « une réflexion multidisciplinaire […] incluant sages-femmes, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs devrait présider à l’élaboration et à la structuration de solutions prenant en compte la sécurité anesthésique et déclinées jusque dans leurs applications pratiques (qui fait quoi et comment ?). Ce panel de solutions devrait être « affiché » dans les maternités. » [12].
Cependant, la seule rédaction de protocoles d’utilisation du N2O en salle
d’accouchement est insuffisante.
La formation initiale comme continue des sages-femmes sur la prise en charge de la douleur du travail obstétrical a également toute son importance.
Concernant la formation initiale, l’enseignement en termes d’analgésie obstétricale dans les écoles de sages-femmes porte essentiellement sur l’APD. Par conséquent, les méthodes alternatives à l’APD ne sont que peu ou pas enseignées aux étudiants sages-femmes. Une sensibilisation de ces-derniers au cours de leur formation pourrait permettre qu’ils se sentent moins démunis face à la douleur de leurs patientes une fois diplômés, élément souligné par de nombreuses jeunes sages- femmes [24].
La formation continue permettrait également aux sages-femmes une meilleure prise en charge de la douleur des patientes en salle d’accouchement. Plusieurs formations existent et leurs sont accessibles. La formation continue proposée par le CHU de Toulouse intitulée « Prise en charge de la douleur en ante et post-partum » en est un exemple. Certaines formations sont diplômantes comme le diplôme universitaire intitulé « Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en périnatal : aspects maternels, fœtaux, et néonataux », proposé par l’Université Paris Descartes. La formation continue est également aujourd’hui rendue plus facile grâce au e-Learning [21].
La formation des sages-femmes passe aussi par la lecture d’articles scientifiques, et par leur participation à des congrès ou des journées à thèmes. La « Journée Zéro Douleur » organisée chaque année par le CHU de Grenoble en est un exemple.
L’adhésion et la participation des sages-femmes aux Comités de LUtte contre la Douleur (CLUD) apparaissent comme essentielle, la sage-femme touchant là un point fondamental et omniprésent dans son exercice : la douleur. En effet, «l’activité des CLUD est centrée sur la réalisation et la diffusion de protocoles, sur l’implantation et le développement d’une culture de la prise en charge de la douleur chez tous les professionnels, sur l’évaluation et le suivi des différentes actions entreprises, ainsi que sur l’évaluation globale du service rendu» [21].
Ceci rejoint les propos soutenus par le Dr Dubourdieu affirmant que « la prise en charge actuelle de la douleur en obstétrique ne se résumerait plus ou ne débuterait plus qu’au moment de la pose d’une analgésie péridurale » [24].
V
CONCLUSION
L’APD est aujourd’hui en France la méthode la plus répandue et le principal moyen pour lutter contre la douleur du travail et de l’accouchement. Cependant, la réalisation d’une APD n’est pas toujours possible. La sage-femme se doit alors de proposer à sa patiente une méthode dite alternative à l’APD. Le N2O est l’une de ces
méthodes.
Ce mémoire s’est attaché à décrire les modalités d’utilisation du N2O par les sages-
femmes en salle d’accouchement en 2010 dans trois maternités du département de l’Isère, ainsi qu’à évaluer leurs connaissances sur ce gaz. Dans un deuxième temps, ce travail a permis de cerner les limites à l’utilisation du N2O, et de proposer des
solutions pour la développer.
90,1% des sages-femmes interrogées utilisent le N2O. La majorité d’entre elles
l’utilisent seules et sur leur propre initiative. Ces dernières ont plus de notions qu’une réelle formation sur le N2O. Bien qu’ayant des connaissances insuffisantes, les sages-
femmes utilisent le N2O comme une alternative à l’APD lorsque celle-ci est
impossible à réaliser, contre-indiquée, et lorsqu’elle est attendue ou à l’inverse refusée par la patiente. Le mélange N2O/O2 est administré seul, le plus souvent sous
forme de MEOPA (50% N2O/ 50% O2) et de manière intermittente. La sage-femme
est généralement présente lors de l’administration, et surveille la persistance du contact verbal avec la patiente, ainsi que l’ERCF. L’utilisation du N2O en salle
d’accouchement apparaît être maternité-dépendante. Elle est liée d’une part à la présence du personnel médical au sein de l’établissement, notamment l’anesthésiste. D’autre part, les habitudes de prise en charge des patientes propres à chaque maternité, l’expérience professionnelle des sages-femmes, ainsi que la présence de bouteilles de MEOPA semblent être des facteurs agissant sur l’utilisation du N2O en
salle d’accouchement par les sages-femmes.
Le recours très fréquent à l’APD (82%), le manque de connaissances (31,2%), le refus de la patiente (29,5%), la mauvaise tolérance maternelle (26,2%), mais aussi le manque de formation ont pu être établies comme étant les principales limites à l’utilisation du N2O par les sages-femmes en salle d’accouchement.
Plusieurs solutions paraissent alors possibles pour développer l’utilisation du N2O en
salle d’accouchement. La première consiste en la rédaction de protocoles d’utilisation du N2O spécifique à l’obstétrique, mais aussi de protocoles
d’alternatives à l’APD et de manière plus globale, de protocole de prise en charge de la douleur en obstétrique. La seconde s’attache à la formation initiale et continue des
sages-femmes, sur la prise en charge de la douleur périnatale. Enfin, l’adhésion et la participation des sages-femmes aux CLUD permettraient une meilleure prise en charge de la douleur, quotidienne dans notre profession.
La réalisation d’une étude à une échelle nationale permettrait de cerner les modalités d’utilisation du N2O par les sages-femmes en France en 2011, non seulement en salle
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[21] Palmarès de l'Express sur les hôpitaux qui traitent le mieux la douleur :
Grenoble classé parmi les meilleurs, Communiqué de presse, CHU de Grenoble, 6 juillet 2010
[22] Arrêté du 12 octobre 2005 modifiant l’arrêté du 23 février 2004 fixant la liste des
médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes, Ministère de la santé et des
solidarités, Journal Officiel de la République Française, 8 novembre 2005.
[23] Aveline C, Mercier F. Alternatives à l’analgésie épidurale au cours du travail. Le praticien en anesthésie-réanimation, 1999, 3, 3.
[24] Douleur et obstétrique. La lettre des actualités périnatales du Languedoc Roussillon. Dr Jacques Dubourdieu – Service de gynécologie-obstétrique – CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier. Octobre novembre décembre 2004, n°16.
Annexe 1
QUESTIONNAIRE
1) Avez-vous suivi dans votre carrière une formation sur l’utilisation du N2O ? Oui
Non
Si oui, préciser : (plusieurs réponses possibles)
École de sages-femmes (cours théorique, stages …) Formation continue
Autre, préciser :
2) Où situeriez-vous vos connaissances sur le N2O ? (marquer votre réponse par une croix sur la flèche ci-dessous)
AUCUNE
LE MAXIMUM
3) Utilisez-vous le N2O en salle d’accouchement ? Oui
Non (aller directement à la question n°17)
Si oui, sous quelle(s) forme(s) : (plusieurs réponses possibles)
MEOPA en bouteille type Kalinox® N2O délivré par les prises murales
4) Quel dispositif utilisez-vous ? Masque à haute concentration
Masque avec valve anti-retour de non-réinhalation Autre, préciser :
Bonjour, je suis étudiant sage-femme en 3é année et je réalise mon mémoire de fin d’études sur l’utilisation du protoxyde d’azote (N2O) par les sages-femmes en salle
d’accouchement. Afin de mener à bien mon travail, j’ai besoin que vous répondiez le plus justement possible au questionnaire ci-dessous.
Le N2O est un gaz se présentant sous 2 formes :
- Le MEOPA (mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote) existant sous forme de bouteille prête à l’emploi. Il est couramment commercialisé sous le nom de Kalinox®, Médimix®, ou encore Entonox®…
- Le N2O délivré par les prises murales présentes en salle d’accouchement. Le mélange O2/N2O doit être ajusté par l’utilisateur, et le débit réglé manuellement.
Merci à toutes et tous pour votre participation.
5) Si vous utilisez le N2O sous forme de MEOPA en bouteille, vous le faites : Seul(e) et de votre propre initiative
En collaboration avec le médecin anesthésiste En collaboration avec l’infirmier anesthésiste (IADE)
Vous êtes à l’initiative de l’utilisation, mais gestion par l’anesthésiste ou l’IADE Sur prescription d’un médecin (anesthésiste ou obstétricien)
6) Si vous utilisez le N2O délivré par les prises murales, vous le faites : Seul(e) et de votre propre chef
En collaboration avec le médecin anesthésiste En collaboration avec l’infirmier anesthésiste (IADE)
Vous êtes à l’initiative de l’utilisation, mais gestion par l’anesthésiste ou l’IADE Sur prescription d’un médecin (anesthésiste ou obstétricien)
7) Si vous utilisez le N2O délivré par les prises murales, quel mélange utilisez-vous ? 30% N2O et 70% O2 40% N2O et 60% O2 50% N2O et 50% O2 60% N2O et 40% O2 70% N2O et 30% O2 Autre, préciser :
8) Dans quel(s) cas utilisez-vous le N2O ? (plusieurs réponses possibles) Refus d’APD par la patiente
Pose d’APD impossible Contre-indication à l’APD Attente d’APD
Début de travail
Fin de travail (accouchement imminent) Efforts expulsifs
DA/RU
Suture périnéale Autre, préciser :
Dans le cadre d’un accouchement eutocique, lorsque l’APD est contre-indiquée, impossible à réaliser, ou refusée par la patiente, quelle(s) analgésie(s) proposez vous ? (plusieurs réponses possibles)
Nalbuphine (Nubain®) N2O
Morphiniques par voie systémique (PCA Ultiva®, Sufenta®…)
Déambulation, baignoire de dilatation, ballon, massages, acupuncture… Aucune
Autre, préciser :
9) Vous utilisez le N2O : Seul
En association à des psychotropes (morphiniques par voie systémique (IV), benzodiazépines)
En association à une APD
En association à des anesthésiques locaux Autre, préciser :
10)Par rapport à la durée d’utilisation du N2O, combien de temps l’utilisez-vous chez une même patiente ?
< 30 min De 30 à 60 min > 60 min
11)Par rapport à l’administration, comment utilisez-vous le N2O ? Administration continue
Administration intermittente Autre, préciser :
12)Quel(s) moyen(s) de surveillance mettez-vous en place ? (plusieurs réponses possibles)
ERCF en dehors de la surveillance habituelle du travail Monitoring TA
Monitoring SaO2 Simple contact verbal
Présence d’une personne auprès de la patiente (sage-femme, père…) Aucune surveillance particulière
13)Quel(s) effet(s) indésirable(s) surveillez-vous lors de l’administration de N2O ?
(plusieurs réponses possibles)
Nausées, vomissements Excitation, euphorie Malaise, dysphorie Céphalées Sédation profonde Autre, préciser :
14)Devant quel(s) effet(s) indésirable(s) interrompez-vous l’administration de N2O ?
(plusieurs réponses possibles)
Nausées vomissements Excitation, euphorie Malaise, dysphorie Céphalées Sédation profonde Autre, préciser :
15)Votre utilisation du N2O en salle d’accouchement est limitée par : (plusieurs réponses
possibles)
Recourt fréquent à l’APD Mauvaise tolérance maternelle Refus de la patiente
Absence de protocole ou protocole incomplet Manque de connaissances
Gestion par l’équipe d’anesthésie-réanimation Autre, préciser :
16)Pour quelle(s) raison(s) n’utilisez-vous pas le N2O en salle d’accouchement ?
(plusieurs réponses possibles)
Manque d’efficacité Risques materno-fœtaux Risques pour le personnel Locaux inadaptés
Manque de connaissances Manque d’équipement Je n’y pense pas ! Autre, préciser :
17)Diriez-vous que vous utilisez le N2O comme une alternative à l’APD ? Oui
Non
18)Selon vous, comment pourrait-on améliorer l’utilisation du N2O en salle d’accouchement ? (plusieurs réponses possibles)
Participation des sages-femmes à une formation continue Rédaction de protocoles d’utilisation du N2O en obstétrique
Information des patientes sur les effets souhaités et les effets indésirables possibles du N2O avant l’administration
Information des femmes enceintes sur l’utilisation du N2O pendant le travail Autre, préciser :
19)Existe-t-il un protocole d’utilisation du N2O dans votre maternité ? Oui
Non
Ne sait pas
Concernant la maternité dans laquelle vous exercez actuellement et votre parcours professionnel :
20)Le N2O existe-t-il sous forme de bouteille de MEOPA (Kalinox®, Médimix®…) dans votre maternité ? Oui Non Si oui, préciser : La quantité :
1 bouteille par salle 1 bouteille par service Autre, préciser :
Les conditions de stockage et d’entretien : (plusieurs réponses possibles)
La bouteille reste en salle d’accouchement
La bouteille reste dans le couloir à proximité des salles d’accouchement La bouteille est rangée dans un endroit aéré
La bouteille est rangée à l’abri du froid et de la chaleur Ne sait pas
21)Quel est le niveau de votre maternité ? I
II III
22)Quel est environ le nombre d’accouchements annuel de votre maternité ? < 1500
De 1500 à 2000 > 2000
23)Dans votre maternité, l’anesthésiste est :
Présent dans l’unité d’obstétrique tous les jours 24/24h Présent dans le centre hospitalier tous les jours 24/24h
Pas forcément présent dans le centre hospitalier, mais disponible 24/24h Autre, préciser :
24)Depuis combien d’années exercez-vous la profession de sage-femme ? …… ans
RÉSUMÉ
Objectifs : L’objectif de l’étude est dedécrire les modalités d'utilisation du N2O par
les sages-femmes en salle d'accouchement en 2010, en Isère.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, et multicentrique. La population comprend les sages-femmes exerçant en salle d’accouchement dans les maternités du CHU de Grenoble, du CH de Voiron, et de la clinique Mutualiste de Grenoble. La collecte des données a été réalisée sur une période d’un mois, au moyen d’un questionnaire auto-administré. Le critère de jugement principal est la conformité des modalités d’utilisation du N2O aux
recommandations de bonne pratique.
Résultats : Sur 85 questionnaires, 71 ont été exploitables.90,1% des sages-femmes utilisent le N2O. Bien qu’ayant des connaissances insuffisantes sur son utilisation
(EVA 2,7 cm), les sages-femmes utilisent le N2O comme une alternative à l’APD
lorsque l’APD est impossible à réaliser (18%), contre-indiquée (17%), en l’attente d’APD (17%), ou lorsqu’elle est refusée par la patiente (16%). Les sages-femmes ne connaissent pas l’existence de protocoles d’administration du N2O. Elles
administrent le N2O seul (98,4%), majoritairement sous forme de MEOPA (55,5%).
L’administration est intermittente (79,7%), sur des durées inférieures à 60 minutes (86,3%) et la plupart du temps sur leur propre initiative. Les sages-femmes sont présentes pendant l’administration (81%) et surveillent la tolérance en maintenant un contact verbal (47,6%) avec la patiente.
Le recours très fréquent à l’APD, le manque de connaissances et de formation, le refus de la patiente, et la mauvaise tolérance maternelle, sont les principales limites à l’utilisation du N2O citées par les sages-femmes.
Conclusion : L’utilisation du N2O par les sages-femmes en salle d’accouchement est
maternité-dépendante et partiellement conforme aux recommandations. Le N2O est
utilisé comme une alternative à l’APD, ou en complément d’une autre méthode analgésique.
Mots-clés : protoxyde d’azote, N2O, MEOPA, Kalinox®, analgésie, accouchement,