Ces propositions sont destinées aux médecins généralistes et reprennent en grande partie les recommandations de l’Endocrine Society, adaptées aux habitudes françaises (21). Elles sont récapitulées sous la forme de deux arbres décisionnels.
Etant donné que les femmes enceintes françaises dans leur majorité présentent une insuffisance en vitamine D, que le seuil de 25(OH)D recommandée pour la population générale comme pour les femmes enceintes est de 30 ng/mL, que l’insuffisance en vitamine D pendant la grossesse est suspectée de provoquer un sur-risque de pré-éclampsie et de diabète gestationnel, et que la vitamine D n’est pas tératogène, nous pensons qu’il est légitime de proposer un dépistage à toutes les femmes enceintes avant le sixième mois de grossesse et aux femmes à risque d’insuffisance ayant un projet de grossesse en cours. Dépister et corriger les insuffisances en pré-conceptionnel permettrait d’augmenter la proportion de femmes à statut vitaminique D suffisant dès le commencement de la grossesse. Les facteurs de risque considérés sont : peau foncée, faible exposition solaire ou port de vêtements couvrants, usage de crème solaire « écran total » en cas d’exposition, obésité, c’est-à-dire index de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2, antécédent de chirurgie bariatrique ou de malabsorption, traitement par anticonvulsivants ou antirétroviraux. Lorsque la grossesse est datée de six mois ou plus, on pourra directement prescrire une ampoule de 100 000 UI de vitamine D3, ainsi qu’il est actuellement recommandé, sans dosage préalable (8).
2 gouttes par jour de l’une ou l’autre solution pharmacologique disponible à ce jour en France, Adrigyl® (333 UI/goutte) ou ZymaD® (300 UI/goutte), plutôt qu’un complément prénatal multivitaminé dont la teneur en vitamine D est variable d’une marque à l’autre en France, c’est-à-dire soit 0 UI, soit 200 UI, soit 400 UI par comprimé. Il paraît néanmoins possible de proposer à la patiente de cumuler les doses en une prise hebdomadaire, puisque l’étude de Roth proposant des doses hebdomadaires n’a pas soulevé de problème de tolérance ou de sécurité (79). Du fait que l’augmentation des besoins en vitamine D existe dès le début de la grossesse, nous pensons que cet apport quotidien est possiblement préférable à une supplémentation par une seule ampoule au troisième trimestre, excepté chez les femmes non compliantes.
Lorsque la 25(OH)D est inférieure à 30 ng/mL, une supplémentation pendant la grossesse à une posologie de 1500 à 2000 UI/j de vitamine D3 a été considérée comme inoffensive par plusieurs comités d’experts. La prescription d’un supplément à prendre quotidiennement soulève le problème de la compliance. Là encore, il paraît possible de proposer à la patiente de prendre ses compléments de façon hebdomadaire, en cumulant les doses.
Nous pensons qu’en raison des polémiques concernant le seuil maximal de 25(OH)D, et de la grande variabilité interindividuelle de réponse au traitement, il est légitime, en cas de supplémentation curative, de surveiller la 25(OH)D après 2 mois et 4 mois de supplémentation, de façon à s’assurer que la 25(OH)D ne dépasse pas le seuil de 60 ng/mL et à diminuer les doses si nécessaire. Nous ne pensons pas qu’il est nécessaire de surveiller la calcémie maternelle si la 25(OH)D ne dépasse pas ce seuil.
Les traitements administrés quotidiennement sont souvent associés à une mauvaise compliance, en particulier les traitements donnés préventivement. Les femmes enceintes sont du reste parfois réticentes à prendre des compléments pendant leur grossesse. L’intérêt de la
supplémentation en vitamine D doit être expliquée. Cela prend du temps, alors que les consultations de suivi de grossesse sont déjà très chargées.
Enfin, le coût d’une supplémentation en vitamine D quotidienne pendant 9 mois est d’environ 5 euros pour 600 UI/j, et de 15 euros pour 2000 UI/j puisque le flacon de 100 000 UI en solution coûte environ 3 euros. La mise en œuvre d’un dépistage puis d’une surveillance par dosage de la 25(OH)D à 2 mois et 4 mois de début du traitement représenterait un coût supplémentaire d’environ 50 euros par grossesse, puisque le dosage est facturé environ 17 euros (36), en sachant qu’approximativement 80% des femmes enceintes seraient concernées. Cet élément financier constitue un frein à la mise en œuvre d’une telle politique.
CONCLUSION#
Le changement de mode de vie occidental, passé en quelques siècles de la ruralité, associée à des professions agricoles exercées en plein air, à l’urbanité, associées à des professions industrielles ou de service qui s’exercent en intérieur, de même que les mouvements migratoires, sont à l’origine d’une importante diminution de la synthèse cutanée de vitamine D. L’insuffisance en vitamine D est majoritaire dans la population générale. Les conséquences de cette insuffisance touchent particulièrement les catégories vulnérables d’êtres humains : nourrissons, personnes âgées, femmes enceintes.
Malgré les mesures actuelles de supplémentation des femmes enceintes, leur statut vitaminique D reste insuffisant. Il semble, au vu des études observationnelles disponibles à ce jour, que cela puisse mettre en péril le bon déroulement de la gestation, et favoriser l’apparition de pathologies obstétricales chez la mère : pré-éclampsie, diabète gestationnel.
Les études randomisées réalisées jusqu’à présent ont montré qu’il était possible de donner plusieurs milliers d’unités par jour aux femmes enceintes, sans que des effets secondaires ne soient apparus chez la mère ou le fœtus.
Nous pensons, à l’instar des experts de l’Endocrine Society, qu’il y a un intérêt à dépister et à corriger avec prudence l’insuffisance en vitamine D chez les femmes enceintes, sans attendre la confirmation de la capacité de la vitamine D à prévenir certaines pathologies obstétricales par des études à niveau de preuve élevé. Ces études complémentaires sont néanmoins nécessaires et attendues pour établir l’étendue du bénéfice potentiel d’une supplémentation majorée, et pour mieux cerner le risque lié aux mutations génétiques de la 24-hydroxylase.
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ANNEXES#
ANNEXE#1#–#GLOSSAIRE (84)
- La vitamine D est aussi appelée calciférol, terme générique qui désigne aussi bien l’ergocalciférol (vitamine D2 issue des plantes) que le cholécalciférol (vitamine D3, version animale et humaine). Elle constitue la forme de stockage de ce stéroïde. Il s’agit d’un composé inactif qui nécessite deux hydroxylations successives en position 25 puis en position 1 pour devenir actif. On ne sait pas doser la vitamine D de l’organisme sous cette forme.
- Le terme calcidiol ou encore calcifédiol désigne la 25-hydroxyvitamine D ou 25(OH)D, qu’elle soit D2 (ergocalcidiol ou ergocalcifédiol) ou D3 (cholécalcidiol ou cholécalcifédiol). Il s’agit de la forme circulante ; elle est inactive et à demi-vie longue. On dose la 25(OH)D lorsque l’on veut connaître les réserves de l’organisme en vitamine D, dont elle est un bon reflet.
- Le terme calcitriol, ou vitamine D activée, désigne la 1,25-dihydroxyvitamine D ou 1,25(OH)2D, qu’elle soit d’origine D2 (ergocalcitriol) ou D3 (cholécalcitriol). Il s’agit de la forme activée, dont la demi-vie est courte, qui est fabriquée selon les besoins du moment. Son dosage n’a pas sa place en médecine générale.
- DBP ou vitamin D binding Protein : il s’agit de la protéine de transport sanguine de la vitamine D et de ses dérivés, à savoir 25(OH)D et 1,25(OH)2D. Certains auteurs y font référence sous le sigle VDBP.
- 25-hydroxylase : il s’agit de l’enzyme hépatique permettant l’hydroxylation de la vitamine D en 25 hydroxy vitamine D.
- 1-alpha-hydroxylase : il s’agit de l’enzyme permettant la transformation de la 25(OH)D en 1,25(OH)2D, c’est-à-dire en vitamine D activée.
- 24-hydroxylase: enzyme catabolisant la 1,25(OH)2D (et dans une moindre mesure la 25(OH)D). Le catabolisme se fait en 5 étapes, la 24-hydroxylase est la première étape.
ANNEXE#2#–#TESTS#DIAGNOSTIQUES#DU#DIABETE#GESTATIONNEL (85)
HGPO 75 g Critères ADA Critères OMS
Glycémie à jeun (g/L) 0,95 1,10
Glycémie à 1h (g/L) 1,80 -
Glycémie à 2h (g/L) 1,55 1,40
HGPO 100g Citères CC,
validés par l’ADA
Critères NDDG
Glycémie à jeun (g/L) 0,95 1,05
Glycémie à 1h (g/L) 1,80 1,90
MARCEAU-COLPART Emilie Année 2013