De nombreuses facultés proposent des GEP ou équivalent : il s'agit de petits groupes d'environ
10 internes pour un enseignant se réunissant pendant 2 heures en moyenne et débattant autour
de cas cliniques apportés par les internes. Cependant, si la base est identique, le
fonctionnement est différent en fonction de la faculté. Le nom pris par ces groupes ainsi que
leurs modalités sont aussi nombreux qu'il existe de facultés. Une liste non exhaustive de ces
différents groupes est présentée dans le tableau 2.
Une revue de la littérature a été effectuée par l'auteur. Cinq travaux se rapprochaient de cette
étude et ont été retenus pour une comparaison des résultats :
- la thèse de L. Philippe étudiant les Groupes d'Echange de Pratique Tuteurés (GEPT) de la
faculté de Montpellier [1] ;
- la thèse de C. A. Favier Arnaudier étudiant les GEP de la faculté de Saint-Etienne [10] ;
- l'article de C. Morin étudiant les GEP de la faculté de Paris-Descartes [11] ;
- l'article de A. Jamy étudiant les Entretiens Collectifs Monitorés (ECM) de la faculté de
Versailles [12] ;
- la thèse de C. Augier étudiant les Groupes d'Entraînement à l'Analyse de Situations
Professionnelles (GEASP) de la faculté de Nice [13].
Faculté Type de GEP
Brest
Caen
Clermont-Ferrand
Dijon
Grenoble
Lille
Limoges
Lyon
Montpellier
Nantes
Nice
Paris-Descartes
Rouen
Saint-Étienne
Toulouse
Versailles
Groupes de Pairs
GAP : Groupes d'Apprentissage de Pratique
GEASP : Groupes d'Entraînement à l'Analyse de Situations Professionnelles
GEP
GAC : Groupes d'Acquisition de Connaissances
UPL : Unité d'Echange de Pratique
Groupes de Pairs
Groupes d'Echange
GEPT : Groupes d'Echange de Pratique Tuteurés
RSCA tuteurés
GEASP : Groupes d'Entraînement à l'Analyse de Situations Professionnelles
GEP
GEP
GEP
AEP : Ateliers d'Echange de Pratique
ECM : Entretiens Collectifs Monitorés
Tableau 2 : Exemples de GEP
Cette étude a mis en évidence le ressenti positif des internes de médecine générale concernant
les GEP des deux départements concernés. Pour eux, l'ambiance détendue et conviviale
associée à la liberté d'expression, et l'empathie des participants participait à la création d'une
relation intrinsèque au GEP.
Cette satisfaction globale et cette convivialité ont été retrouvées dans l'évaluation des GEPT
de Montpellier [1], ainsi que dans celle des GEP de Saint-Étienne [10], de Paris-Descartes
[11] et des ECM de Versailles [12], ces derniers jugeant même ces caractéristiques comme des
critères indispensables au bon fonctionnement et à la qualité de ces groupes.
Seuls les GEASP de Nice [13] ne satisfaisaient pas les internes qui leur reprochaient,
justement, un certain manque de convivialité et un cadre trop rigide.
Néanmoins, pour les internes, la valeur ajoutée apportée par le GEP demeurait étroitement
liée à l'animateur. Ils étaient très demandeurs d'être poussés à la réflexion avec un
animateur-pair, guide et non expert. Selon Therer et Willemart, il existe 4 styles d'enseignement [14],
illustrés dans la figure 1 ci-dessous :
- le style transmissif, centré davantage sur la matière ;
- le style incitatif, centré à la fois sur la matière et sur les apprenants ;
- le style actif, centré davantage sur les apprenants ;
- le style permissif, très peu centré, tant sur les apprenants que sur la matière.
Figure 1. Les différents styles d'enseignement
De ce fait, le style actif où l'animateur facilite le débat entre les étudiants en posant des
questions ouvertes, correspond le mieux au paradigme d'apprentissage et représente le type
d'enseignement demandé par les étudiants. En d'autres termes, l’interne pourrait fort bien
reprendre les paroles de Confucius et dire : « Je ne cherche pas à connaître les réponses, je
cherche à comprendre les questions. »
La notion de groupes de qualité pédagogique inégale selon l'animateur s'exprimait également
à Versailles, ils supposaient que la qualité et la personnalité de l'animateur pouvaient
expliquer ces différences [12], une interne de Nice signalait également son inquiétude quant à
l'inégalité des chances de formation [13].
Cette posture adoptée par l'animateur était retrouvée dans les GEP de Saint-Étienne [10], les
ECM [12] et les GEASP [13]. Si celle-ci satisfaisait les internes de Saint-Etienne, cela n'était
pas le cas pour les internes des deux autres groupes. En effet, les internes de Nice étaient
demandeurs de réponses et non de pistes de réflexion [13], tout comme les jeunes internes de
Versailles. En effet, leur étude rapportait un important clivage entre les internes de 1ère et
ceux de 3ème année de DES. Les plus jeunes attendaient de l'animateur une attitude
d'enseignant, tandis que les plus anciens attendaient un guide [12]. Le travail de Nice datant
de 2007, le paradigme d'apprentissage venait d'être mis en place. On peut donc supposer que
les étudiants n'étaient pas encore habitués à cette forme d'enseignement tout comme les
internes de 1ère année sortant tout juste de l'externat et de l'examen classant national (ECN).
Ces résultats démontrent bien à quel point cet outil à sa place dans ce nouveau paradigme.
Cependant, si cette forme d'enseignement était présente au cours de l'externat, l'adhésion aux
GEP pourrait être facilitée et le bénéfice obtenu pourrait être plus important et plus rapide.
A Montpellier et à Paris-Descartes, le rôle de l'animateur est détenu par un interne. Pour les
GEPT, les internes trouvaient que ce rôle augmentait la concentration et la participation
pendant la séance mais ne le jugeaient pas indispensable [10]. Pour les GEP de
Paris-Descartes, l'objectif pédagogique était de préparer à l'animation de groupes [11].
L'évolution d'opinion des internes des GEP de Versailles ne concernait pas seulement
l'animateur, elle se manifestait également vis-à-vis du GEP de manière générale, résultat
retrouvé dans cette étude : les internes prenaient conscience de l'intérêt des GEP avec le temps
et le recul. Dans ce travail, il a également été démontré qu'avec l'expérience, les interrogations
des internes évoluaient pour devenir plus « psycho-sociales ». Laure Philippe, dans son
évaluation des GEPT avait émis cette hypothèse de la corrélation entre le stade de l'internat et
les questions posées mais l'analyse était impossible pour elle car ses questionnaires étaient
anonymes [1]. Le fait que le questionnement des jeunes médecins est majoritairement tourné
vers des problèmes psychologiques et sociaux a été mis en évidence lors de l'étude de
l'équivalent belge des GEP : la casuistique, « examen d'un cas particulier à la lumière des
principes de la discipline dont il relève » [15]. Ce résultat a également été retrouvé à Montpellier,
les questions des internes étant majoritairement tournées vers le « savoir-être » plutôt que le
« savoir-faire » ou le « savoir » [16].
Il n'est donc pas étonnant de mettre en évidence l'importance des problèmes relationnels chez
les internes de ce travail.
Ces derniers trouvaient que les GEP leur apportaient des solutions notamment grâce aux
techniques de communication. A l'Université Catholique de Louvain (UCL), l'un des objectifs
de la casuistique, pratiquée sous la forme de séminaires de pratique accompagnée est d’
« initier les jeunes médecins à l'utilisation de technologies nouvelles, et particulièrement en
ce qui concerne l'informatique et les techniques de communication, en vue d'une pratique
moderne de la médecine de première ligne » [17]. A Saint-Étienne, les internes appréciaient
également de pouvoir aborder le côté relationnel [10]. A l'inverse, au cours des GEASP de
Nice, reprochés trop stricts et manquant de convivialité, les internes exposaient plutôt des
problèmes scientifiques sans implication émotionnelle et n'abordaient donc pas le domaine de
la communication [13].
Pour les internes interviewés dans la présente étude, avec l'expérience, non seulement les
questions devenaient moins techniques mais elles étaient plus orientées vers la médecine
générale. Cette évolution était attribuée au passage en stage ambulatoire, celui-ci leur
permettant de cibler les problèmes auxquels il seront confrontés au cours de leur pratique. De
plus, les GEP étaient vécus comme un véritable enseignement de médecine générale. De ce
fait, les étudiants en stage hospitalier mettaient à profit ces groupes en optant pour une vision
« ambulatoire » même à l'hôpital. Cette notion ressortait également à Nice puisque les
internes étaient plus satisfaits des GEASP lors de leurs stages ambulatoires. Dans son étude,
Carole Augier supposait que cette différence de satisfaction était due au décalage majeur entre
la pratique hospitalière et la médecine de ville [13]. A Saint-Étienne, les étudiants ne
bénéficiaient de GEP que lors de leur stage ambulatoire. Or, ils trouvaient que les GEP
arrivaient trop tard dans leur cursus et qu'ils étaient en nombre insuffisant [10]. A Montpellier,
les internes trouvaient que les GEPT étaient une bonne approche de la médecine générale et
certains objectaient qu'il valait mieux être passé en stage de niveau 1 en médecine générale
pour profiter de cet enseignement. Malgré cela, la majorité était pour la conservation du
mélange des semestres, chacun apportant sa propre expérience avec son recul et son
questionnement différent selon son semestre [1], résultat similaire dans cette étude, les GEP
étant considérés bénéfiques tout au long du DES. Forts de ce constat, les enseignants de
Montpellier ont utilisé les GEPT, enseignement centré sur la médecine générale et véritable
« vivier des besoins d'apprentissage des internes » afin de collecter les problèmes rencontrés
pour créer un outil afin d'adapter leurs enseignements théoriques [16]. Le projet pilote de cette
démarche avait été entreprise en 2005 par l'UCL [17].
Il est à noter que si le GEP est considéré comme un enseignement de médecine générale, il
serait, selon les internes de Versailles, adapté à la formation d'autres spécialités [12] voire
même, selon une interne de cette étude, manquant dans leur formation.
travail était unanimes sur ce point. En revanche, de prime abord, ils n'étaient pas capables
d'identifier cet impact. Pourtant, au cours de l'entretien et en prenant, donc, le temps de la
réflexion, tous avaient des exemples de situations au cours desquelles ils avaient repensé à des
problématiques évoquées lors de GEP. Ils en arrivaient à la conclusion que leurs acquisitions
étaient devenues des automatismes. Au total, l'absence d'apport au premier abord pourrait
s'expliquer par le fait que l'impact du GEP est inconscient sur le quotidien.
Un impact clairement établi est celui du développement de la réflexivité en particulier par la
remise en question. A Nice, il s'agissait de la remise en questions de connaissances pures [1],
tout comme à Montpellier, à laquelle s'ajoutait la remise en question des habitudes de pratique
et de celles des formateurs [13]. Les internes de Saint-Étienne trouvaient que les GEP étaient
une bonne méthode pour se remettre en cause et se poser des questions [10]. Dans ce travail,
le développement de la réflexivité apparaissait par la prise de recul pour analyser sa pratique
ainsi que par la réflexion après l'action grâce à la discussion. La notion d'échange était très
importante, elle permettait aux internes de s'exposer aux autres, d'exposer sa propre pratique
et d'accepter la critique. Ces résultats se retrouvaient dans l'évaluation de Montpellier où
l'échange était considéré comme l'atout majeur des GEPT [1]; dans celle de Saint-Étienne où
les internes évoquaient spontanément le partage des expériences visant l'amélioration des
pratiques [10]; dans celle de Nice où les GEASP permettaient de se confronter à ses pairs et
d'apprendre à argumenter ses décisions [13]; et enfin dans celle de Paris Descartes où les
internes développaient leur aisance orale et renforçaient leur esprit critique au cours des GEP
[11]. Là encore, ces résultats prouvent que le GEP est un véritable outil du paradigme
d'apprentissage, légitimant sa place au sein des Départements Universitaires de Médecine
Générale (DUMG).
Un autre résultat a été celui de l'impact sur le bien être psychologique de l'interne. En effet, le
GEP, de part l'échange qu'il engendrait, les rassurait, leur permettait de se sentir plus à l'aise
dans leur pratique et augmentait leur confiance en soi en les déculpabilisant. Cette évacuation
du stress par la parole servait aux internes de véritable soutien psychologique. Il se dégageait
une véritable cohésion entre internes leur permettant, là encore de se rassurer, et de se sentir
moins seul. Cette notion de réassurance a également été constatée par les internes de Paris
Descartes, les échanges des GEP leur permettant de diminuer l'appréhension qu'ils pouvaient
avoir face à certaines situations cliniques [11]. A Saint-Étienne également, grâce aux GEP, les
internes se rendaient compte qu'ils n'étaient pas si différents les uns des autres.
Dans cette dernière faculté, la dernière session du semestre était consacrée à l'erreur médicale.
Le fonctionnement du GEP restait le même mais les étudiants étaient invités à choisir un cas
rapportant une erreur qu'ils avaient vécu. Ce groupe leur permettait de verbaliser, de
dédramatiser l'erreur et de se déculpabiliser. Il ressortait de cette étude l'importance de
sensibiliser les étudiants en médecine à l'erreur bien plus tôt au cours de leur cursus avant que
celle-ci ne devienne inacceptable pour eux [10]. A l'UCL, cette notion est l'un des objectifs
des séminaires de pratique accompagnée : « instaurer une écologie dans une pratique
débutante de médecine générale, en particulier - apprendre à gérer l'incertitude et l'angoisse
du jeune médecin - par une gestion adéquate de sa pratique, apprendre à avoir du bien-être
dans sa pratique. » [17]
Les GEP contribuant à faciliter la pratique professionnelle, les internes désiraient poursuivre
cet échange au cours de leur future pratique et c'est naturellement que s'est fait le parallèle
avec les GDP® déjà évoqués plus haut. Ce rapprochement a également été établi à Versailles
[12] et à Saint-Étienne puisque les GEP étaient considérés utiles pour former à la méthode des
GDP® et donner envie aux internes d'en intégrer un ultérieurement [10]. A Paris Descartes,
les GEP créaient l’envie de poursuivre cette pratique durant l'exercice professionnel, les
internes ayant pris conscience grâce à eux de l'intérêt de « mettre en commun les difficultés
rencontrées dans la prise en charge des patients dans un contexte convivial et non
normatif »[11].
En effet, le GEP s'inscrit dans la même démarche que celle du GDP® et du DPC en général
[18]. Cette démarche se rapprochant du modèle proposé par W. Edwards Deming appelé
« Roue de Deming » ou roue de la qualité. Elle comprend 4 étapes, constituant la base d'une
démarche qualité, qui se succèdent indéfiniment : Planifier (Plan en anglais), Faire (Do),
Analyser (Check), Améliorer (Act/Adjust) [3]. Ces étapes sont représentées dans la figure 2
ci-dessous [18].
Figure 2. La roue de Deming
Selon la HAS, « Dès lors que des équipes médicales ou des soignants s'impliquent dans une
démarche qualité, ils s'engagent dans la voie de l'évaluation/amélioration de leurs
pratiques » [3]. Le GEP est donc un bon mode de préparation à la FMC future.
La principale différence entre un GEP et un GDP® réside dans l'absence de parité, le GDP®
devant réunir des médecins « de même exercice, sans aucune hiérarchie » [5] alors que le
GEP nécessite un enseignant-animateur au sein d'un groupe d'internes. Le rôle de celui-ci est
néanmoins fondamental puisque selon Driessen, si la réflexion tirée de l'expérience clinique
est primordiale, les étudiants n'adoptent pas spontanément une attitude réflexive et ont besoin
de l'aide des enseignants. Ils doivent les stimuler à évaluer et analyser leurs actes pour
envisager des solutions alternatives. Pour cela, ils doivent créer un environnement rassurant,
savoir écouter, poser les bonnes questions (ouvertes) et leur fournir un retour d'informations
[19]. Ces compétences sont celles retrouvées chez les « bons tuteurs » de la pédagogie active
[14]. Les auteurs précisent que si ces principes sont aujourd'hui bien définis, il est important
que les animateurs s'en saisissent et les utilisent à bon escient.
VII Conclusion
Cette étude a mis en évidence un impact ressenti positif des GEP sur l'attitude professionnelle
des internes de médecine générale. Cet impact s'est révélé positif sur leur pratique clinique
avec un développement de leur réflexivité, notamment après l'action, par la prise de recul pour
remettre en question leur pratique et l'acceptation de la critique grâce à l'échange engendré au
sein du groupe. Les enseignements de ces GEP ont même été considérés comme faisant partie
intégrante de leurs choix et de leurs décisions au cours de l’exercice quotidien de leur métier
de médecin. Ces résultats légitimaient le GEP comme outil du paradigme d'apprentissage au
sein des DUMG. Les GEP contribuaient également au bien être psychologique de l'interne en
le confortant dans sa pratique au quotidien, en le rassurant, le déculpabilisant et en lui
permettant de se sentir plus à l'aise dans sa relation avec tant ses patients que ses pairs. Le
GEP joue, ainsi, le rôle de soutien psychologique grâce à l'évacuation du stress de l'interne. Ils
étaient bénéfiques tout au long de l'internat, et ce malgré l'évolution constatée du
questionnement et de la réflexion des internes se produisant au cours de ces trois années, en
partie due à la découverte de la médecine ambulatoire.
Les internes percevaient principalement le bénéfice apporté par le GEP avec le temps ce qui
laisse supposer que si les étudiants en médecine étaient confrontés à ce genre d'enseignement
plus tôt au cours de leurs études ils adhéreraient plus rapidement au GEP et s'en empareraient
plus facilement.
Basés sur les mêmes principes que les GDP®, les GEP ont pu être considérés comme une
bonne initiation à cette méthode de confrontation des idées et de libre parole et les internes
interrogés ont tous l’envie de poursuivre l'échange de pratique au cours de leur FMC.
Enfin, ce travail a démontré l'importance pour les internes d'être poussés à la réflexion par
l'animateur, celui-ci devant avoir un rôle de guide et de pair et non d'expert, bien que cela ne
soit pas antinomique, en développant une pédagogie active respectueuse du paradigme
d'apprentissage. Ce rôle est d'autant plus important que, selon les internes interrogés, la valeur
ajoutée (la qualité) du GEP dépendait directement de cet animateur. Il était capital que les
membres du GEP ne se sentent pas jugés par l’animateur (ni par les autres participants) et que
ce dernier adopte une position neutre, ne prenant pas partie pour une position sans mettre en
perspective les différentes options qui s’offrent à toute problématique.
Tous ces résultats concordaient avec les données de la littérature, que ce soit en France
comme en Belgique. Les différences de modalités de fonctionnement de ces GEP ne
changeaient pas fondamentalement l’impression ressentie par les internes quant à l'impact
positif des GEP sur leur attitude professionnelle.
Néanmoins, une harmonisation entre les facultés pourrait être bénéfique. Celle-ci avait été
proposée par Laure Philippe dans sa thèse, considérant que chacun pourrait apporter son
expérience personnelle avec ses points positifs et négatifs afin d'extraire le meilleur de chaque
système et créer un modèle unique national [1]. Par exemple, la faculté de Paris Descartes
trouvait que le facteur limitant était le temps, ils souhaitaient mettre en place un système
respectant des durées précises pour chaque phase du GEP [11]. Or, ce principe de « contrôle
du temps » était en place dans les GEASP de Nice, seuls groupes accueillis de façon négative
par les internes leur reprochant leur manque de convivialité [13].
En plus de cette harmonisation, il serait très intéressant pour chaque faculté de poursuivre le
développement, débuté en Belgique [17] et à Montpellier [16], d'un outil permettant de
recueillir les problèmes rencontrés par les internes et discutés lors des GEP. Ces problèmes
étant la traduction littérale des demandes d'apprentissage des étudiants, les résultats pourraient
être utilisés pour adapter les enseignements théoriques.
VIII Bibliographie
1. Philippe Laure. Les groupes d'échange de pratique tuteurés : évaluation et perspectives d'un
enseignement en 3ème cycle de médecine générale : expérience de la faculté de de Médecine
de Montpellier-Nîmes : années scolaires 2008-2009 ; 2009-2010. Th : Med : Montpellier :
2011
2. Renoux C, Potier A. Former les internes à la médecine générale : un long fleuve tranquille ?
Dans le document
PAILLOUX Audenée le 23/11/1986 à Blois (41)Présentée et soutenue publiquement le 10 Octobre 2013
(Page 24-39)