Pronostic

Le pronostic correspond à la stratification du risque ischémique. Celui-ci aura pour but d’informer sur la durée, le développement et le dénouement de la maladie. L’évaluation de ce pronostic permettra une prise en charge plus personnalisée pour le patient.

1.6.1. Syndrome coronarien stable

Contrairement à la PPT, il n’y a pas de score pour évaluer le pronostic de SCS. L’évaluation du pronostic permet en partie de sélectionner les patients qui bénéficieront d’une revascularisation. La probabilité de développer des événements futurs est représentée par la mortalité annuelle, selon les critères suivants :

▪ Faible risque : mortalité annuelle < 1%

▪ Risque intermédiaire : 1% < Mortalité annuelle < 3% ▪ Haut risque : Mortalité annuelle > 3%

Dans un premier temps, les premiers signes de la maladie coronarienne jouent un rôle important dans l’évolution de la maladie. En effet, l’apparition de manifestations microvasculaires et/ou de dysfonctionnement de la fonction endothéliale sont évocateurs de mauvais pronostic. (Montalescot, 2013)

Dans un second temps, le pronostic d’une personne peut également varier en fonction des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et anatomiques de la maladie. Il est donc important de définir dès le début la sévérité de la maladie. En effet, la sévérité et l’évolution de la maladie en fonction des traitements mis en place détermineront la suite de la prise en charge, notamment justifiera le recours à une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou à une revascularisation. (Montalescot, 2013)

48 Dans un troisième temps, les principaux facteurs de risque :

- L’âge - L’HTA

- Les dyslipidémies - Le diabète

- Le tabagisme

- Les antécédents coronariens - L’insuffisance rénale chronique - Une maladie vasculaire périphérique

- Symptômes et signes de l’insuffisance cardiaque

Ont une incidence néfaste sur le pronostic des patients coronariens, notamment à cause de leur rôle dans le développement de l’athérosclérose. D’où le recours à des traitements pour chaque FDR ainsi qu’une éducation thérapeutique pour améliorer le mode de vie des patients. (Montalescot, 2013)

Par ailleurs, il a été prouvé qu’une fréquence cardiaque élevée au repos était indicatif de mauvais pronostic.(Heush G, Schultz R., 2007)

Enfin et dernier point, la fraction d’éjection ventriculaire gauche joue un rôle important dans l’évolution de la maladie.(Montalescot, 2013)

La Société canadienne de cardiologie propose un classement en fonction du degré de sévérité de l’angor :

Classe 1 : Les activités physiques quotidiennes ne sont pas limitées. (Exemple de la marche ou des escaliers) L’angor apparait pendant un effort intense, bref ou prolongé. Classe 2 : Les activités physiques quotidiennes sont légèrement limitées. Il est possible de marcher plus de 100 à 200 mètres en terrain plat et de monter plus d’un étage d’escalier dans des conditions normales et à une vitesse normale.

Classe 3 : Les activités physiques quotidiennes sont fortement limitées. Il est impossible de marcher 100 à 200 mètres en terrain plat et de monter un étage d’escalier dans des conditions normales et à une vitesse normale.

49 Globalement, le taux de mortalité des maladies coronariennes baisse, contrairement à leur prévalence qui a tendance à augmenter. Ceci suppose une optimisation dans leur prise en charge grâce à un meilleur encadrement des risques d’événements coronariens aigus et d’une amélioration dans la maitrise des facteurs de risques cardiovasculaires.

1.6.2. Syndrome coronarien aigu

1.6.2.1. SCA sans sus-décalage du segment ST

Dans un premier temps, la symptomatologie clinique initiale joue un rôle important dans le pronostic clinique. Par ailleurs, les symptômes apparaissant au repos ont un plus mauvais pronostic que les symptômes provoqués par l’effort physique. L’association de tachycardie, d’hypotension ou d’insuffisance cardiaque sont indicateurs de mauvais pronostic. Enfin chez les jeunes patients, la consommation de cocaïne est un facteur important d’incidence d’IDM, avec des complications plus importantes.

Dans un deuxième temps, une dépression du segment ST sur l’ECG est un facteur prédictif de mauvais pronostic. L’ampleur du sous décalage indiquera l’étendue et la gravité de l’ischémie. Une surveillance de l’électrocardiogramme est donc recommandée tout au long de la maladie afin de détecter une modification de l’ECG au repos.

Dans un troisième temps, les données biologiques permettent de suivre l’évolution de la maladie coronarienne. La mesure la plus fiable pour suivre l’évolution étant la mesure de la troponine. En effet, une troponinémie élevée est facteur de mauvais pronostic. Cependant, ce seul marqueur ne suffit pas puisque des mortalités ont été déclarées avec une faible troponinémie. D’autres marqueurs sont donc importants pour évaluer le risque d’événements cardiovasculaires. On note par exemple la protéine C- réactive qui est une protéine de l’inflammation sécrétée par le foie ou le peptide natriurétique cérébral (BNP)/ NT-pro BNP. Des niveaux élevés de ces protéines sont associés à un risque accru de mortalité ou d’événements cardiovasculaires.

Parmi les facteurs de risque, l’hyperglycémie représente un signe de mauvais pronostic. Il ne faut donc pas le négliger et le traiter dans les meilleurs délais.

50 Enfin d’autres données biologiques sont à prendre en compte dans l’évolution de la maladie, notamment au niveau hématologique (anémie, leucopénie ou thrombopénie) ou rénal (marqueurs de l’insuffisance rénale : clairance créatinine ou le débit de filtration glomérulaire). (Hamm et al, 2011)

Des tests de score évaluant le risque peuvent par ailleurs être utilisés se basant sur les données citées précédemment. (Score de GRACE ou le score de TIMI qui évaluent le risque ischémique, score CRUSADE qui évalue le risque hémorragique) Ces scores diagnostiques ne présentent pas une sensibilité suffisante pour être utilisés comme seule valeur pronostic.

1.6.2.2. SCA avec sus-décalage du segment ST

Certains facteurs sont prédictifs d’un nouvel événement cardiovasculaire grave tel qu’une récidive d’IDM. Il est important de les identifier dès la prise en charge du premier IDM.

Dans un premier temps, une appréciation de la taille de l’IDM et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche est à évaluer.

Dans un second temps, les facteurs de risque cardiovasculaires jouent toujours un rôle important dans la mortalité post infarctus, notamment l’âge, le diabète, le surpoids/obésité, le tabagisme ou les antécédents personnels d’IDM.

Par ailleurs, les mêmes symptômes initiaux que l’on retrouvait dans le SCA ST- tels que la tachycardie ou l’arythmie, l’hypotension et l’insuffisance cardiaques sont également facteur de mauvais pronostic dans le SCA ST+. On peut y ajouter une persistance des douleurs thoraciques ressentis lors de l’IDM.

Enfin des taux élevés de créatinine sérique sont également compris comme facteur de mauvais pronostic dans le SCA ST+. (Steg et al, 2012)

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