LE PROJET DE FORMATION ET LES ACTIVITÉS « SPS »

O Estado reformista e regulador

- Desde 1942 que o Estado procura regular o exercício ilegal da actividade de enfermagem, através do normativo legal que define as regras sobre quem eram os enfermeiros.

- O Estado procurava garantir a qualidade do ensino de enfermeiros por forma a responder através da preparação técnica destes, à crescente complexidade dos serviços que os médicos lhes confiavam, complexidade esta proveniente das transformações económicas e sociais ocorridas em Portugal desde o início dos anos 50, traduzidos no aumento da procura social de ensino e das aspirações sociais dos jovens.

- As Escolas para enfermeiros, por estarem integradas nos Hospitais apesar de não serem Instituições de Assistência, era-lhes aplicada esta tutela o que dificultava o desenvolvimento da missão formativa das mesmas.

- A tutela do Ministério do Interior constituiu-se como constrangimento pelo facto de as orientações não serem emanadas do Ministério da Educação.

- O Estado assumia-se como defensor e zelador do bem público ao tomar para si o poder de aferir a competência do pessoal de enfermagem e fiscalizar a categoria do pessoal docente, o valor dos programas e os resultados obtidos para assegurar a idoneidade moral dos candidatos e a sua proficiência técnica.

- A tutela do ensino de enfermagem foi exercida até 1958 pelo Ministério do Interior – Inspecção da Assistência Social (criada em 1940). Entre 1958 e 1988 pelo Ministério da Saúde e Assistência; Ministério dos Assuntos Sociais e Ministério da Saúde. Entre 1988 e 2001, ocorreu a dupla tutela do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação e a partir de 2001 a tutela única do Ministério da Ciência e do Ensino Superior.

- O tipo de tutela hegemónica do Estado, pode ser analisada como uma estratégia para integrar as exigências do poder local e as exigências económicas, favorecendo a intervenção do Estado naquilo que foram as reformas e inovações curriculares que ocorreram.

- Após a Revolução de Abril de 1974, de que decorre a democratização do país e a massificação da educação, assiste-se também à criação e desenvolvimento do Ensino Superior Politécnico.

- As Comissões de reforma constituíram-se na estratégia principal em que os Enfermeiros se mobilizaram no processo de profissionalização deste grupo. Nas décadas de 50 e 60, os Enfermeiros (responsáveis por organizações de saúde e representantes dos Sindicatos Nacionais dos Profissionais de Enfermagem) participaram nas Comissões constituídas na maioria por médicos.

- No início da década de 70, foi constituída uma Comissão para estudar o esquema de ensino de enfermagem, cujos resultados estiveram na base das alterações profundas que vieram a ocorrer na elaboração do Plano de Estudos de 1976. Nesta década e na de 80, as

Comissões passaram a ser constituídas essencialmente por Enfermeiros, embora ainda com a coordenação de outros profissionais, essencialmente da área da medicina.

- Os Serviços Centrais, que integravam Enfermeiros na sua constituição, desenvolveram uma acção concreta no processo de construção das Escolas como espaços formativos autónomos, na medida em que desenvolveram estudos que permitiram conhecer melhor a realidade, tanto do exercício como do ensino.

- A Comissão Coordenadora dos Serviços de Enfermagem, no âmbito da Inspecção da Assistência Social, coordenada pela Enfermeira Maria da Graça Simeão, produziu um relatório que caracteriza a situação do exercício e do ensino de enfermagem em 1957/58. - A Inspecção Técnica dos Serviços de Enfermagem, no âmbito da Direcção Geral dos Hospitais, liderada pela Enfermeira Maria Fernanda Resende e Enfermeira Mariana Diniz de Sousa, responsável pela área do ensino e a Enfermeira Costa Reis, pela área do exercício.

- Em 1974 é criado o Departamento de Ensino de Enfermagem no âmbito do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, com a presença de Técnicos de Enfermagem. Este serviço assume um papel importante no processo de democratização e autonomização das Escolas, numa associação clara com a Escola de Ensino e Administração em Enfermagem. - Em 1988, é extinto o DEE enquanto tal e os Técnicos de Enfermagem são integrados na Divisão de Ensino do Departamento de Recursos Humanos da Saúde.

- A integração do ensino de enfermagem no Sistema Educativo Nacional começou a constituir-se como intenção no final da década de 60, embora com maior ênfase na década de 70. Em 1971 o Conselho Escolar da EEAE manifestava-se face aos esquemas de formação em enfermagem, na perspectiva do que era preconizado pelo Ministério da Educação, o que pode ser considerado como indicador do espaço e do tempo em que se discutia o ensino de enfermagem como questão da educação e não apenas da saúde. O reconhecimento das habilitações literárias para a admissão ao Curso de Enfermagem Geral, idênticas às da entrada no ensino superior, o plano de estudos de 1977, a extinção dos dois níveis de formação e o reconhecimento da possibilidade das Escolas serem convertidas em Escolas Superiores (Lei nº 61 / 78), constituíram-se como factores que conduziram a que em 1977 tenha sido proposto que os Cursos de Enfermagem fossem enquadrados no Sistema Educativo Nacional, pelo reconhecimento da formação humana, científica técnica dos enfermeiros e que lhes conferissem equiparação para prosseguimento de estudos a nível superior.

- O processo de integração teve assim início em 1978 com a publicação da Lei nº 61 / 78 de 29 de Julho.

- Na década de 80 desenrola-se todo o processo de integração no Sistema Educativo Nacional, ao nível do Ensino Superior Politécnico, que se concretiza em 1988.

Escolas para Enfermeiros / Escolas de Enfermagem

- Na década de 50 os Hospitais eram a principal estrutura de prestação de cuidados, sendo as Escolas consideradas como serviços sob a direcção de quem os dirigia e administrava. - Os Hospitais eram locais de aprendizagem dos enfermeiros, por excelência, pois eram espaços onde se aprendia a descodificar o que se esperava em relação a quem detinha o poder: os médicos.

-As condições de admissão às escolas para enfermeiros eram definidas por regulamentos, que eram idênticos tanto para os Hospitais como para as Escolas.

- A iniciativa da criação das Escolas era para além do Estado, também das Instituições Religiosas e Assistenciais.

- As Escolas formavam Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem, com ênfase nos últimos. Em 1957 existiam 23 escolas de «enfermagem», sendo 13 oficiais e 10 particulares.

- No início desta década, foram criadas as Enfermarias Escolas, como espaços de aprendizagem (Laboratórios da realidade) que produziram efeitos benéficos (possibilidade de aprendizagem orientada) e efeitos perversos (alunos como força de trabalho). São definitivamente eliminadas em 1964. Até à década de 50, foram desenvolvidas algumas tentativas de organizar novos métodos de ensino prático (Decreto nº 32 612, Diário do Governo, Série I, nº 302, de 31 / 12 de 1942) tanto nas Escolas Oficiais como nas Escolas Particulares.

- Na década de 60, os Hospitais adquiriram uma nova dimensão e maior complexidade, conduzindo ao que veio a ser designado por Hospitalocentrismo, na medida em que a ênfase ocorria no tratamento da doença e assim o Hospital era o local mais adequado ao desenvolvimento deste paradigma.

- Nas décadas de 50 e 60 foram desenvolvidos os Lares / Residência essencialmente para as alunas de enfermagem (promoção da feminização da profissão), entendendo-se estes como locais de formação / socialização no que concerne à aprendizagem da relação entre as actividades da esfera privada e da esfera pública, na construção social do género. Procura também promover-se a proximidade / distância às enfermarias, consistindo na construção do capital simbólico (Próximo do Sistema Nightingale).

- As condições sócio-políticas do início da década de 60, com a importância atribuída à necessidade de melhoria dos indicadores de saúde no país, permitiram desenvolver o estudo das necessidades em relação à criação de novas Escolas de Enfermagem. Foi feito um levantamento total dos recursos e necessidades de enfermagem, o que permitiu a existência em 1964, no Ministério da Saúde, de informações e sugestões fruto do trabalho das comissões existentes até aí. Foi realizado um inquérito minucioso a todas as Escolas de Enfermagem, por um pequeno grupo coordenador com a participação das Direcções Gerais, das Escolas, das Direcções Clínicas dos Hospitais, Superintendentes dos Hospitais e

Institutos. O objectivo era o de reformar o exercício da profissão, tornando-o atraente, compensador e digno sem deixar de ser rigorosamente disciplinado. Esta postura pode ser classificada como promotora da génese da componente profissional da disciplina.

- Em 1963, uma consultora da OMS de visita a Portugal, colaborou na definição de princípios para a organização e criação de uma Escola de Ensino Pós- Base ou Superior. - A reforma de 1964, permitiu criar relações diferentes das Escolas que agora eram independentes dos Hospitais.

- Em 1967 é criada a Escola de Ensino e Administração em Enfermagem, primeira Escola verdadeiramente independente dos Hospitais e considerada de nível superior, onde se desenvolveu essencialmente a formação de líderes de Enfermagem (Enfermeiros Chefes e Enfermeiros Docentes), que viriam a colaborar na transformação do cenário do exercício e do ensino a partir da década de 70. A missão da Escola era a formação Pós Base, a Investigação e a Formação Permanente.

- Terá sido a partir do desenvolvimento da acção da EEAE que se pode considerar a transição das Escolas para Enfermeiros, para as Escolas de Enfermagem. A especialização do saber era assumida como variável essencial ao desenvolvimento da Enfermagem. Também as metodologias utilizadas eram consideradas como de aproximação aos métodos preconizados para serem utilizados nas Universidades.

- No início da década de 70 assiste-se ao alargamento da rede de Escolas de Enfermagem, cuja missão era essencialmente formar Auxiliares de Enfermagem até à extinção deste nível de formação em 1975. Ainda nesta década é reconhecido em 1979, às Escolas de Enfermagem, a possibilidade de serem convertidas em Escolas Superiores de Enfermagem. - Em 1988 ocorre a integração do ensino de enfermagem no sistema educativo nacional e em 1989 as Escolas são convertidas em Escolas Superiores de Enfermagem.

- Em 2001 (Decreto Lei nº 99 de 28 de Março de 2001), assiste-se à primeira tentativa de redefinição da rede pública das Escolas Superiores de Enfermagem, com o cenário de escolas integradas e escolas não integradas nos Institutos Politécnicos e / ou Universidades.

Relacionamento das Escolas / Organizações de Saúde

- Nas décadas de 50 e 60, vão emergindo novas necessidades de saúde, com o respectivo crescimento das organizações de saúde – os Hospitais Regionais e os Dispensários de Saúde Materno – Infantil e Psiquiátricos.

- A decisão política foi no sentido de reforçar a formação de Auxiliares de Enfermagem (base e especializada).

- Na década de 50 o relacionamento entre as Escolas e as organizações de saúde começou a caracterizar-se pelo estabelecimento de protocolos. Nesta década começa a constituir-se uma consciência diferente sobre a problemática da saúde, em que se questiona a capacidade

exclusiva dos cuidados hospitalares para a melhoria da saúde e qualidade de vida das populações, começando a ser valorizada a intervenção na comunidade.

A metodologia epidemiológica do estudo das doenças (para além das doenças transmissíveis) de evolução prolongada, bem como o reconhecimento da importância do Ambiente, leva á criação da OMS (em 1948). Na dimensão sócio-cultural, emerge um discurso fortemente individualista onde se procura promover a adopção de comportamentos saudáveis em termos individuais, começando a desvalorização do papel do Estado.

- O final da década de 50 trouxe mudanças no âmbito da Saúde, com a criação do Ministério da Saúde.

- Na década de 60, a abertura à influência estrangeira, sobretudo a partir da OMS, vai produzindo alterações na política da saúde, essencialmente a partir da construção do conceito de saúde não por oposição ao conceito de doença, mas de forma interdependente, o que contribuiu para a criação de condições para a reforma de 1964.

- Apesar do fechamento político existente na altura, em relação à saúde e concretamente à Enfermagem, era valorizada a interdependência por via das visitas realizadas ao estrangeiro e visitas de consultoras da OMS a Portugal. A epidemiologia assumiu um papel importante no desenvolvimento de uma visão de saúde para além do conceito de oposição à doença, pela chamada transição epidemiológica, que levaria os cuidados de saúde a evoluírem de uma perspectiva de curar para o cuidar.

- As condições socio-políticas da Primavera marcelista, caracterizaram a abertura à influência estrangeira na formação superior e especializada, que conduziram à criação da EEAE.

- O início da década de 70 é caracterizado por uma Reforma Política na Saúde (Reforma Gonçalves Ferreira, em 1971) com a reorganização do Sistema de Saúde essencialmente em relação à Saúde Pública, criando os Centros de Saúde de 1ª geração, decorrentes da fusão com Dispensários Materno - Infantil existentes.

- Reconhece-se pela primeira vez o direito à saúde de todos os cidadãos. A intervenção do Estado deixa de ser supletiva para passar a ser responsável pela política de Saúde, bem como pela sua execução e onde se procura construir a transição entre o conceito de paciente e o conceito de cliente.

- Também nesta década (de 70) ocorre uma política educativa promotora da criação de espaços plurais e convergentes, coincidente com o alargamento da rede de escolas de enfermagem, por pressão do poder local; pela tentativa de fixação das diplomadas; pela necessidade de resposta a novas necessidades de saúde e pelo crescimento das organizações de saúde – Hospitais e Centros de Saúde.

- É também nesta década que são criados os Institutos Politécnicos como consequência da criação do Ensino Superior Politécnico, acontecendo como resultado da Democratização do

País após o 25 de Abril de 1974, o que conduziu a uma massificação da educação. Desenvolve-se uma dinâmica diferente na oferta e na procura, entre as necessidades de formação e a resposta das escolas.

- A reforma no Sistema Educativo Nacional com a criação, primeiro do ensino superior de curta duração e posteriormente do Ensino Superior Politécnico, criou uma instabilidade pela diferenças entre os dois subsistemas do Ensino Superior, o que poderá ter sido um dos constrangimentos que prolongou a tomada de decisão em relação à integração do ensino de enfermagem, por mais de uma década.

- É também após 1974 que é preconizada a criação do Sistema Nacional de Saúde, criado em 1979, através da Lei de bases da Saúde (Lei Arnaut), de que se releva a importância assumida do paradigma da Saúde para Todos (ênfase nos Cuidados de Saúde Primários), emergente da influência da Declaração de Alma Ata (1978).

- O medicocentrismo estende-se à área dos Cuidados de Saúde Primários no início da década de 80, com a designada medicalização da actividade nos Centros de Saúde (Despacho Normativo nº 97 de 1983 – Centros de Saúde de 2ª Geração), muito por influência da perspectiva transportada pelos Serviços Médico Sociais.

- Desde o final da década de 60, assiste-se à emergência da prática como campo de reflexão, constituindo-se os espaços de trabalho e de formação como dicotómicos no que concerne á articulação teórico-prática, situação que só começa a reverter na década de 90, mercê do papel da investigação no âmbito dos Cuidados de Enfermagem.

- Em todo este período em análise, pode caracterizar-se o relacionamento entre as Escolas e as Organizações de saúde, num continuo sincrónico-diacrónico-sincrónco, em transição para o trabalho em parceria em construção neste início do século XXI.

- Com a Lei de Bases da Saúde, ao defender que o cidadão é o centro do Sistema Nacional de Saúde como novo paradigma, a enfermagem mobiliza o paradigma da integração que preconiza que a pessoa é o centro do processo de cuidados de enfermagem, apoiado no conceito de transição.

- Na década de 80, começa a ser mais claro que as mudanças na saúde constroem cada vez mais a crença de que não parece ser possível responder a carências, actuando essencialmente no sector da assistência à doença, mas sim que se torna imperativo actuar na melhoria da qualidade de vida, através de medidas a tomar em equipa, de forma interdisciplinar e diversificada.

- Os Enfermeiros começam a valorizar a importância da avaliação das necessidades das pessoas em cuidados de enfermagem, como forma de testar a qualidade dos resultados sensíveis a esses cuidados.

PARTE III DOS SABERES DOS ENFERMEIROS AO CONHECIMENTO EM