permettre d’améliorer la prévention ciblée : éducation des enfants drépanocytaires, prévention des Accidents de la Voie Publique et Traumatismes pénétrants, sensibilisation aux accidents domestiques.
Le second intérêt est de souligner les contraintes territoriales du parcours de soins de ces enfants en Guadeloupe. Une des pistes d’amélioration est la création d’une USC pédiatrique et d’un SMUR pédiatrique sur le territoire guadeloupéen.
2. Projet de création d’USC et d’un SMUR pédiatrique en
Guadeloupe
D’après notre travail, nous pouvons avancer plusieurs axes d’amélioration du parcours de soins des enfants nécessitant des soins intensifs en Guadeloupe : 1) la création d’une Unité de Surveillance continue pédiatrique sur le territoire et 2) la création de SMUR pédiatriques.
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La création d’une Unité de Surveillance Continue (USC) permettrait d’améliorer le parcours de soins des enfants en Guadeloupe en optimisant leur prise en charge sur le territoire. Rappelons que, selon l’article R. 6123-38-7 de la loi du 24 janvier 2006 du code la santé publique, « la surveillance continue pédiatrique a pour mission de prendre en charge les nourrissons, enfants et adolescents qui nécessitent une surveillance rapprochée ou continue en raison d'un risque de défaillance d'un ou de plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en œuvre de méthode de suppléance» (4). D’après notre travail, le groupe des enfants relevant d’une prise en charge en USC pédiatrique serait constitué de tous les enfants entre 3 mois et 12 ans n’ayant pas bénéficié d’une assistance ventilatoire (soit 47 enfants au total sur la période). A ceux-ci s’ajoutent probablement ceux pour qui un transfert aurait pu être évité par une prise en charge pédiatrique optimale et précoce (estimation difficile à chiffrer). La présence d’une USC pédiatrique sur le département Guadeloupéen permettrait une continuité des soins, une réduction du nombre d’intubations orotrachéales et une optimisation d’un transfert s’il s’avère nécessaire.
Ainsi, des études réalisées en France métropolitaine concernant les enfants pris en charge en Réanimation pédiatrique montrent que 43% des enfants en Métropole admis en Réanimation ne justifient pas d’une thérapeutique de réanimation et qu’une prise en charge en USC pédiatrique serait suffisante (33).
La présence d’une USC pédiatrique au sein du département de la Guadeloupe, permettrait une prise en charge de proximité des enfants présentant des affections « simples » (post opératoire « simple » de chirurgie programmée ou maladie et situations standards ne nécessitant pas de techniques particulières dont une méthode de suppléance) (4). De plus, compte tenu de la faiblesse des effectifs d’enfants relevant d’une prise en charge en service de Réanimation pédiatrique,
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l’ouverture d’une seconde Réanimation pédiatrique sur ce territoire géographique des Antilles ne semble pas envisageable.
Ce projet de création d’USC pédiatrique ne remettrait pas en question l’existence de la Réanimation pédiatrique de Martinique. L’expertise d’une équipe pédiatrique formée aux soins intensifs en Guadeloupe permettrait probablement de mieux cibler l’indication de transferts d’une part et de participer à l’optimisation des enfants avant transfert d’autre part (6).
Le projet d’ouverture des unités de surveillance intermédiaire concernant la Guadeloupe a déjà débuté.
En ce sens et dans ce but, la formation du personnel médical et paramédical aux soins et à l’organisation d’une USC s’est déroulée durant cette année 2016. La formation European Paediatric Life Support (EPLS) est effectuée chaque année depuis 2 ans sur le site du CHU de Fort de France permettant ainsi la formation des soignants aux urgences et soins de base de la Réanimation pédiatriques.
Le deuxième aspect concerne la création d’un SMUR pédiatrique. Nous l’avons vu, la création d’une USC pédiatrique ne remet pas en question l’existence d’une Réanimation pédiatrique en Martinique, service de référence, ayant pour objectif la prise en charge des enfants les plus graves nécessitant des thérapeutiques de suppléances. L’existence d’un SMUR pédiatrique permettrait de sécuriser ces transferts.
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Le projet de création d’un SMUR spécialisé pédiatrique en Guadeloupe se poursuit et pourra progressivement se mettre en place lorsque les équipes médicales et paramédicales seront formées. Actuellement, la Guadeloupe possède un Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) et 3 Services Médicaux d’Urgence et de Réanimation (SMUR). Lors d’une enquête sur le nombre de SMUR pédiatrique en métropole en 2011 faite par le Groupe Francophone de Réanimation et d’Urgences Pédiatriques (GFRUP), il existait en 2011 en France Métropolitaine, 29 SMUR néonatals ou pédiatriques (sur 22 régions), répartis en 19 SMUR néonatals et pédiatriques, 8 SMUR néonatals exclusifs et 2 pédiatriques exclusifs avec une répartition géographique très disparate (27). Les premiers SMUR pédiatriques ont vu le jour en 1970. L’importance d’un SMUR pédiatrique réside dans le fait que nul ne peut être efficace en SMUR pédiatrique s’il ne maîtrise pas les soins du nouveau-né en salle de naissance et la prise en charge d’un nourrisson. Une formation spécifique est nécessaire car la prise en charge et les pathologies sont différentes de celles rencontrées dans l’activité du SAMU/SMUR adulte.
Dans le volet hospitalier du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) de 2012-2016 de la région Guadeloupe / Saint-Martin / Saint-Barthélemy (28), le constat actuel fait ressortir la problématique liée à la présence d’un seul hélicoptère dans le dispositif de transports sanitaires aériens (convention entre le CHU et la Sécurité Civile) : problématique des transports sanitaires urgents dans le cadre de la double insularité (les îles du Nord, la Désirade, les îles des Saintes et Marie-Galante), problématique de la couverture en urgence de certaines zones de la Guadeloupe (exemple de la Côte « Sous le Vent »). L’orientation future va vers un renforcement de la disponibilité de l’hélicoptère pour les évacuations sanitaires, soit par un
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partenariat accru avec la Sécurité Civile, soit par recours à une société privée spécialisée dans les évacuations sanitaires héliportées.
On peut noter que l’Agence Régionale de Santé (ARS), dans son rapport du SROS de 2011-2015 spécialement pour la Guyane, autorise l’ouverture d’un SMUR pédiatrique à Cayenne, d’une Unité de Soins Intensifs (USI) néonatale à Cayenne et d’USC pédiatriques sur les différents centres (Kourou, Cayenne et Saint-Laurent du Maroni), preuve de l’intérêt porté par les Autorités sanitaires au développement de telles structures.
Le bilan du congrès de la Société de Réanimation de la Langue Française qui s’est déroulé en janvier 2016 à Paris nous indique que depuis l’augmentation des USC et des SMUR pédiatriques, les enfants sont moins transférés (USC) et mieux transférés (SMUR pédiatriques).
Afin d’organiser au mieux une filière régionale entre les Urgences pédiatriques et la Réanimation pédiatrique et ainsi améliorer la continuité des soins des enfants en Guadeloupe, la création d’un SMUR pédiatrique et d’une USC semble indispensable. Elle permettrait d’améliorer considérablement la qualité de soins des transferts des enfants vers la Réanimation pédiatrique ainsi que leur prise en charge en extrahospitalier sur le territoire.
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CONCLUSION
Notre étude, quasi exhaustive de la population pédiatrique nécessitant une prise en charge en Unité de Soins Intensifs en Guadeloupe entre 2013 et 2015, permet un recueil épidémiologique de cette population. Cette étude met en lumière les motifs d’admission en service de Réanimation les plus fréquents : les détresses respiratoires aiguës, la traumatologie et la drépanocytose. Pour ces trois motifs, nous observons une mortalité élevée.
Notre situation actuelle, nous conduit à transférer une proportion non négligeable de cette population en service de Réanimation pédiatrique en Martinique ou Métropole pour une prise en charge spécialisée.
Afin, d’une part d’organiser une filière régionale entre les Urgences pédiatriques en Guadeloupe et le service de Réanimation pédiatrique en Martinique, d’autre part d’optimiser la prise en charge de proximité au sein du territoire et ainsi améliorer le parcours de soins des enfants Guadeloupéens, il semble essentiel de mener une réflexion concernant la création d’un Service Médical d’Urgence et de Réanimation pédiatrique et l’ouverture d’une Unité de Surveillance Continue pédiatrique au sein du département Guadeloupéen.
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BIBLIOGRAPHIE
1. LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 2009-879 juill 21, 2009.
2. Code de la santé publique - Article L1434-7. Code de la santé publique. 3. Code de la santé publique - Article R6123-33. Code de la santé publique. 4. Décret n° 2006-72 du 24 janvier 2006 relatif à la réanimation dans les
établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). 2006-72 janv 24, 2006.
5. Arrêté du 4 août 2006 fixant l’activité minimale annuelle des unités de
réanimation pédiatrique et de réanimation pédiatrique spécialisée | Legifrance [Internet]. [cité 12 sept 2016]. Disponible sur:
https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2006/8/4/SANH0623422A/jo
6. Circulaire DHOS/O no 2006/396 du 8 septembre 2006 relative à l’application des décrets nos 2006-72 et 2006-74 du 24 janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique [Internet]. [cité 15 juin 2016]. Disponible sur: http://social-
sante.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-11/a0110024.htm
7. ARS Martinique. SCHEMA INTERREGIONAL D’ORGANISATION SANITAIRE ANTILLES - GUYANE 2015-2020. 2014.
8. Code de la santé publique - Article D6124-119. Code de la santé publique.
9. Insee - Populations légales 2013 - 971-Guadeloupe [Internet]. [cité 12 sept 2016]. Disponible sur: http://www.insee.fr/fr/ppp/bases-de-
donnees/recensement/populations-legales/departement.asp?dep=971#pop_com 10. La santé dans les Outre-mer, une responsabilité de la République. Cour des
comptes; 2015.
11. Pitot S. Etat de santé Guadeloupe, Guyane et Martinique. ORSaG - ARS; 2013.
12. Lasbeur L, Thélot B. Mortalité par accident de la vie courante chez les enfants de moins de 15 ans, MAC-15. Etude de faisabilité dans trois régions en France. Maladies chroniques et traumatismes. 2009;38.
13. ORsAG. La santé de l’enfant en Guadeloupe. La santé observée en Guadeloupe; 2012.
14. Résultats de la requête : Effectifs de décès [Internet]. [cité 12 sept 2016]. Disponible sur: http://www.cepidc.inserm.fr/cgi-bin/broker.exe
15. Delmas M, Fuhrman C. L’asthme en France: synthèse des données épidémiologiques descriptives. Rev Mal Respir. 2010;27(2):151‑ 9.
70
16. Broustal E. Pôle parents-enfants. Service de Pédiatrie générale et Urgences pédiatriques.
17. Les Services - Centre Hospitalier de la Basse Terre [Internet]. [cité 14 sept 2016]. Disponible sur: http://www.ch-
labasseterre.fr/pages/chbt/index.php?idsart=91
18. Etat des lieux de l’offre de soins hospitalière en Martinique. SROS. ARS Martinique Santé; 2012.
19. DREES. Recherche - SAE Diffusion-REANIMATION [Internet]. 2013 [cité 14 sept 2016]. Disponible sur: https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-
diffusion/recherche.htm
20. DREES. Recherche - SAE Diffusion- REANIMATION [Internet]. 2014 [cité 14 sept 2016]. Disponible sur: https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-
diffusion/recherche.htm
21. DREES. Recherche - SAE Diffusion-URGENCES [Internet]. 2014 [cité 14 sept 2016]. Disponible sur: https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-
diffusion/recherche.htm
22. DRESS. Recherche - SAE Diffusion- URGENCES [Internet]. 2013 [cité 14 sept 2016]. Disponible sur: https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-
diffusion/recherche.htm
23. Touraine M, Pau-Langevin G. Stratégie de santé pour les outre-mer. ARS; 2015.
24. Haute Autorité de Santé - Dépistage néonatal de la drépanocytose en France [Internet]. [cité 15 sept 2016]. Disponible sur: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_1728538/fr/depistage-neonatal-de-la-drepanocytose-en- france
25. Gomes E, Castetbon K. Mortalité liée à la drépanocytose en France: âge de décès et causes associées (1979-2010). Bull Epidémiologique Hebd.
2015;(8):142‑ 50.
26. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique | Legifrance [Internet]. [cité 15 sept 2016]. Disponible sur:
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00000078707 8
27. Orliaguet G, Gilles A. Predictive Factors of Outcome in Severely Traumatized Children: Anesthesia & Analgesia. Anesth Analgésia. sept 1998;87(3):537‑ 42. 28. Observatoire nationale interministérielle de la sécurité routière (ONISR). Bilan
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29. InVs. Institut de veille sanitaire - Mortalité par accident de la vie courante, 2012, France Métropolitaine . [Internet]. 2012 [cité 19 sept 2016]. Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr//display/?doc=applications/mortalite_traumatism es
30. OMS | Noyade [Internet]. WHO. [cité 19 sept 2016]. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs347/fr/
31. Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO. Elsevier Masson. 2009;1:26‑ 8.
32. Larrar S, Essouri S, Durand P. Effects of nasal continuous positive airway pressure ventilation in infants with severe acute bronchiolitis. Elsevier Masson. 2006;13(11):1397‑ 403.
33. Voultoury J, Pinsard M. Unités de Surveillance Continue. Réanimation. Elsevier Masson. 2008;816‑ 22.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers.
Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
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GILLOUX Marine
DESCRIPTION EPIDEMIOLOGIQUE ET PARCOURS DE SOINS DES ENFANTS NECESSITANT UNE PRISE EN CHARGE EN UNITE DE SOINS INTENSIFS EN GUADELOUPE DE 2013 à 2015.
Une étude rétrospective descriptive observationnelle. THESE DE MEDECINE
QUALIFICATION : Médecine Générale ANNEE 2016
NUMERO D’IDENTIFICATION : 2016ANTI0075
MOTS CLEFS : Pédiatrie - Réanimation pédiatrique – Réanimation - Epidémiologie - Guadeloupe
RESUME
Objectifs: Etudier les caractéristiques et le parcours de soin des enfants nécessitant une prise en charge en Unité de Soins Intensifs (USI) en Guadeloupe entre 2013 et 2015.
Patients et méthode: Etude rétrospective observationnelle incluant tous les enfants <18ans nécessitant une prise en charge en USI au CHU Pointe-à-Pitre Abymes (CHUPPA) en Guadeloupe, entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2015. Pour chaque enfant ont été analysés les caractéristiques démographiques, le motif d’admission et son parcours de soins.
Résultats: 223 enfants ont été inclus. Les motifs d’admission les plus fréquents sont la détresse respiratoire aiguë avant l’âge de 7 ans et la traumatologie après 7 ans (Accidents de la Voie Publique et traumatismes pénétrants respectivement 14% et 6% de l’échantillon total). La mortalité est de 10% (22 enfants dont 7 pour traumatologie). Les enfants se répartissent au CHUPPA entre la Réanimation néonatale (27%, dont tous les nourrissons <3mois) et la Réanimation adulte (68%) ; 10 enfants sont directement transférés vers une Réanimation Pédiatrique (Martinique ou Métropole). Les durées de séjour en Réanimation au CHUPPA sont courtes. Quarante enfants sont transférés en Réanimation pédiatrique; 70% des enfants transférés sont intubés. La drépanocytose est le troisième motif d’hospitalisation le plus fréquent (12% de l’échantillon), avec 69% admis pour des syndromes thoraciques aigus (STA) dont 15% de décès (100% de STA). La moitié des enfants admis pour drépanocytose sont intubés.
Conclusion: Cette étude oriente vers la nécessité de création d’une Unité de Surveillance Continue pédiatrique en Guadeloupe afin d’optimiser le parcours de soins des enfants. Examinateurs :
Monsieur le Professeur JANKY Eustase : Président du jury Madame le Professeur HELENE-PELAGE Jeannie : Juge Monsieur le Professeur DAVID Thierry : Juge
Monsieur le Docteur DESPREZ Philippe : Juge