5.1. Développer la recherche en maïeutique
Avec un objectif constant d’amélioration des pratiques professionnelles, il apparaît important de développer la recherche clinique et de déterminer la meilleure prise en charge du couple mère et fœtus en variété postérieure lors du travail d’accouchement.
En effet, après une confrontation entre les pratiques déclarées par les sages- femmes et les données actuelles de la littérature concernant le diagnostic et la prise en charge des variétés postérieures, certaines interventions apparaissent empiriques et ne font pas l’objet de recherches. D’autres interventions font l’objet d’études mais celles-ci manquent de puissance ou présentent des faiblesses sur le plan méthodologique, ce qui n’a pas permis d’établir un lien significatif avec la rotation des variétés postérieures.
Des études supplémentaires sont nécessaires afin de confirmer le lien entre les différentes techniques posturales ou encore le lien entre l’utilisation des ocytociques et la rotation des VP. D’autres études pour tester certaines méthodes empiriques comme l’acupuncture sont également nécessaires.
5.2. Uniformiser les pratiques
A l’issue de l’étude, il a été constaté que les pratiques diagnostiques et interventionnelles concernant la prise en charge des variétés postérieures variaient selon les maternités et selon les sages-femmes. Il existe donc un défaut de consensus sur la prise en charge de ces variétés pendant le travail.
Il apparaît alors important d’uniformiser les pratiques en proposant un protocole de prise en charge basé sur les données scientifiques actuelles, que chaque maternité pourrait adopter et adapter selon les habitudes du service.
65 Les items du protocole pourraient être :
- En cas de diagnostic clinique d’une variété postérieure ou de doute clinique, réaliser immédiatement une échographie à la recherche des globes oculaires pour confirmer le diagnostic de variété postérieure
- Mettre en œuvre des interventions pour favoriser la rotation du fœtus : favoriser la mobilisation et proposer régulièrement le changement de position surtout si une APD est en place
- Proposer à la patiente le décubitus latéral du même côté que le dos fœtal puis varier les positions
- Réaliser une tentative de rotation manuelle à dilatation complète
- Mettre en place une perfusion contenant des ocytociques pour obtenir une dynamique utérine suffisante.
66 Cette étude avait pour objectif de décrire les pratiques diagnostiques et interventionnelles des variétés occipito-postérieures lors des première et deuxième phases du travail d’accouchement.
A l’issue de ce travail, il a été constaté que les sages-femmes diagnostiquaient une variété postérieure grâce au toucher vaginal puis réalisaient une échographie en cas de doute clinique.
Concernant leur prise en charge interventionnelle, les sages-femmes utilisaient des postures maternelles et notamment le décubitus latéral du côté opposé au dos fœtal, et encourageaient la patiente à se mobiliser et à varier les positions au cours du travail. Peu de sages-femmes pratiquaient la rotation manuelle lors de la première phase du travail mais elles étaient plus nombreuses à l’utiliser lors de la seconde phase. Enfin, peu de sages-femmes utilisaient les ocytociques pour la rotation des variétés postérieures si la dynamique utérine était suffisante.
Au terme de ce travail, il peut être souligné le manque de preuves scientifiques de certaines pratiques déclarées par les sages-femmes, nécessitant de nouvelles recherches.
Un essai clinique randomisé pourrait être réalisé pour évaluer le lien entre l’utilisation d’ocytociques et la survenue d’une rotation.
Enfin, après des recherches supplémentaires, il est nécessaire d’uniformiser les pratiques maïeutiques en établissant un protocole spécifique de prise en charge de ces variétés. Ce protocole pourrait être intégré au sein de chaque maternité, dans le but ultime de favoriser la rotation antérieure des variétés postérieures et ainsi de diminuer les morbidités maternelle et néonatale.
1. Fitzpatrick M, McQuillan K, O’Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol. déc
2001;98(6):1027‑31.
2. Neri A, Kaplan B, Rabinerson D, Sulkes J, Ovadia J. The management of persistent occipito-posterior position. Clin Exp Obstet Gynecol.
1995;22(2):126‑31.
3. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol. mai 2003;101(5 Pt 1):915‑20.
4. Le bassin obstétrical - cours.pdf [Internet]. [cité 9 sept 2016]. Disponible sur: http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-
obstetrique/bassinobstetrical/site/html/cours.pdf
5. Joliot P. La prise en charge des variétés postérieures pendant le travail [Internet] [Mém. Fin Et : Maïeutique]. [Ecole de Sages-Femmes]: Université de Lorraine; 2011 [cité 26 août 2016]. Disponible sur: http://docnum.univ-
lorraine.fr/public/SCDMED_MESF_2011_JOLIOT_PERRINE.pdf 6. Lambert N. La rotation des variétés postérieures [Internet] [Mém. Fin Et :
Maïeutique]. [Ecole de Sages-Femmes de Nantes]: Université de Nantes; 2008 [cité 9 sept 2016]. Disponible sur: http://archive.bu.univ-
nantes.fr/pollux/fichiers/download/bb92e5ab-3f76-4181-9b7c-1e130c2d7e28 7. Schaal J-P, Riethmuller D, Maillet R, Uzan M, Collectif. Mécanique et
techniques obstétricales. 4e édition. Montpellier: Sauramps Médical; 2012. 922 p.
8. Boirel M. La rotation manuelle des variétés postérieures ou transverses : état des lieux en Basse-Normandie [Internet] [Mém. Fin Et : Maïeutique]. Ecole de Sages-Femmes de Caen; 2014 [cité 26 août 2016]. Disponible sur:
http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01070802/document
9. Phipps H, Hyett JA, Kuah S, Pardey J, Ludlow J, Bisits A, et al. Persistent Occiput Posterior position - OUTcomes following manual rotation (POP-OUT): study protocol for a randomised controlled trial. Trials [Internet]. 15 mars 2015 [cité 1 mars 2017];16. Disponible sur:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4436169/
10. Persistent Lateral and Posterior Fetal Positions at the Onset of Labour.pdf [Internet]. [cité 29 nov 2015]. Disponible sur:
https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Persistent%20Lateral%20and%20Post erior%20Fetal%20Positions%20%20at%20the%20Onset%20of%20Labour.pdf
11. Phipps H, de Vries B, Hyett J, Osborn DA. Prophylactic manual rotation for fetal malposition to reduce operative delivery. In: The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cité 20 nov 2015]. Disponible sur:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009298.pub2
12. Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB. Associated factors and outcomes of persistent occiput posterior position: A retrospective cohort study from 1976 to 2001. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. sept 2006;19(9):563‑8.
13. Andrews CM. Changing fetal position. J Nurse Midwifery. 1 janv 1980;25(1):7‑12.
14. Torpin R, Holmes LP. The Influence of the Placental Site Upon Fetal Presentation. Am J Obstet Gynecol. 1 janv 1943;46(2):268‑73.
15. Simkin P. The fetal occiput posterior position: state of the science and a new perspective. Birth Berkeley Calif. mars 2010;37(1):61‑71.
16. Ridley RT. Diagnosis and Intervention for Occiput Posterior Malposition. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1 mars 2007;36(2):135‑43.
17. Boog G. Moyens de réduire la fréquence et les complications des variétés de position occipitopostérieures lors de l’accouchement. Gynécologie Obstétrique Fertil. nov 2006;34(11):1003‑6.
18. Sizer AR, Nirmal DM. Occipitoposterior position: associated factors and obstetric outcome in nulliparas. Obstet Gynecol. nov 2000;96(5 Pt 1):749‑52. 19. Zabéo L, Balzing M.P, Tramier D, Desbrière R, Cravello L. La rotation des
variétés postérieures et transverses en occipito-sacré : étude dynamique du travail. Lett Gynécologue [Internet]. 2008 [cité 15 mars 2017];(334). Disponible sur: http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/14507.pdf
20. Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH. Intrapartum
sonography to determine fetal head position. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. sept 2002;12(3):172‑7.
21. Dupuis O, Ruimark S, Corinne D, Simone T, André D, René-Charles R. Fetal head position during the second stage of labor: comparison of digital vaginal examination and transabdominal ultrasonographic examination. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1 déc 2005;123(2):193‑7.
22. Rozenberg P, Porcher R, Salomon LJ, Boirot F, Morin C, Ville Y. Comparison of the learning curves of digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position during labor. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. mars 2008;31(3):332‑7.
23. Schaal J-P, Riethmuller D, Martin A, Lemouel A, Quéreux C, Maillet R. Conduite à tenir au cours du travail et de l’accouchement. [cité 25 févr 2017]; Disponible sur: http://www.em-premium.com.sicd.clermont-
universite.fr/article/7938/resultatrecherche/1
24. Guittier M-J, Othenin-Girard V. Correction des variétés occipito-postérieures durant la phase de dilatation de l’accouchement : intérêt des postures
maternelles. Gynécologie Obstétrique Fertil. avr 2012;40(4):255‑60.
25. Desbriere R, Blanc J, Le Dû R, Renner J-P, Carcopino X, Loundou A, et al. Is maternal posturing during labor efficient in preventing persistent occiput posterior position? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. janv 2013;208(1):60.e1-8.
26. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cité 29 nov 2015]. Disponible sur: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003934.pub4/abstract 27. Hunter S, Hofmeyr GJ, Kulier R. Hands and knees posture in late pregnancy or
labour for fetal malposition (lateral or posterior). In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2007 [cité 29 nov 2015]. Disponible sur:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001063.pub3/abstract 28. Anderson T. Hands/knees posture in late pregnancy or labour for malposition
(lateral or posterior) of the presenting part. Pract Midwife.
29. Biancuzzo M. The patient observer: does the hands-and-knees posture during labor help to rotate the occiput posterior fetus? Birth Berkeley Calif. mars 1991;18(1):40‑7.
30. Stremler R, Hodnett E, Petryshen P, Stevens B, Weston J, Willan AR.
Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth Berkeley Calif. déc 2005;32(4):243‑51.
31. Ou X, Chen X, Su J. [Correction of occipito-posterior position by maternal posture during the process of labor]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. juin 1997;32(6):329‑32.
32. Wu X, Fan L, Wang Q. [Correction of occipito-posterior by maternal postures during the process of labor]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. août
2001;36(8):468‑9.
33. Postures au cours du travail [Internet]. [cité 6 déc 2015]. Disponible sur: http://www.cngof.asso.fr/d_livres/2008_GO_071_schaal.pdf
34. Tu me fais tourner le tête ? CNGOF [Internet]. [cité 11 sept 2016]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/journees-nationales/telechargement-
fichier?path=MAJ%2Ben%2BGO%252F2014%252FMAJ%2Ben%2BGynecolo gie%2Bet%2BObstetrique%252FParite%2BI%2B-
%2BObstetrique%252FTu%2Bme%2Bfais%2Btourner%2Bla%2Btte- rotation%2Bdes%2Bvarits%2Bpostrieures.pdf
35. Le Ray C, Goffinet F. Technique et intérêt de la rotation manuelle en cas de variété postérieure. Gynécologie Obstétrique Fertil. oct 2011;39(10):575‑8. 36. Le Ray C, Serres P, Schmitz T, Cabrol D, Goffinet F. Manual rotation in occiput
posterior or transverse positions: risk factors and consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol. oct 2007;110(4):873‑9.
37. Reichman O, Gdansky E, Latinsky B, Labi S, Samueloff A. Digital rotation from occipito-posterior to occipito-anterior decreases the need for cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. janv 2008;136(1):25‑8.
38. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. janv 2011;24(1):65‑72.
39. REFERENTIELSAGES-FEMMES.pdf [Internet]. [cité 25 févr 2017]. Disponible sur: http://www.ordre-sages-femmes.fr/wp-
content/uploads/2015/10/REFERENTIELSAGES-FEMMES.pdf
40. Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol. mai 2005;105(5 Pt 1):974‑82.
41. Malvasi A, Tinelli A, Barbera A, Eggebø TM, Mynbaev OA, Bochicchio M, et al. Occiput posterior position diagnosis: vaginal examination or intrapartum sonography? A clinical review. J Matern Fetal Neonatal Med. 1 mars 2014;27(5):520‑6.
42. Chou MR, Kreiser D, Taslimi MM, Druzin ML, El-Sayed YY. Vaginal versus ultrasound examination of fetal occiput position during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol. août 2004;191(2):521‑4.
43. Le Ray C, Lepleux F, De La Calle A, Guerin J, Sellam N, Dreyfus M, et al. Lateral asymmetric decubitus position for the rotation of occipito-posterior positions: multicenter randomized controlled trial EVADELA. Am J Obstet Gynecol. oct 2016;215(4):511.e1-511.e7.
44. Sen K, Sakamoto H, Nakabayashi Y, Takeda Y, Nakayama S, Adachi T, et al. Management of the occiput posterior presentation: a single institute experience. J Obstet Gynaecol Res. janv 2013;39(1):160‑5.
45. Phipps H, de Vries B, Jagadish U, Hyett J. Management of occiput posterior position in the second stage of labor: a survey of midwifery practice in Australia. Birth Berkeley Calif. mars 2014;41(1):64‑9.
Annexe I : Questionnaire distribué aux sages-femmes travaillant en salle de naissance
dans les maternités volontaires d’Auvergne
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES VARIETES OCCIPITO- POSTERIEURES PENDANT LES 1ERE ET 2EME PHASES DU TRAVAIL :
PRATIQUES DES SAGES-FEMMES d’AUVERGNE
1. En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme d’état de sage-femme ?
………
2. Dans quel type de maternité / secteur exercez-vous ? Niveau 1
Niveau 2 Niveau 3
Libéral avec exercice en plateau technique
3. Avez-vous participé à des formations complémentaires à votre diplôme de sage- femme (DU, DIU…) ?
Oui Non
4. Si oui, laquelle ou lesquelles ? DIU Echographie obstétricale
DIU Mécaniques et techniques obstétricales
DIU Acupuncture
DIU Suivi gynécologique de prévention
PRATIQUES DIAGNOSTIQUES
5. De manière générale, à quel moment recherchez-vous la variété de présentation pendant le travail ?
Le plus tôt possible, dès que la dilatation cervicale le permet
A partir du moment où le travail est avancé (> 7cm) voire à dilatation complète
Vous ne la recherchez pas
Autre, précisez : ……….
6. Comment diagnostiquez-vous une variété postérieure ? Diagnostic clinique uniquement (toucher vaginal) Toucher vaginal puis échographie si doute clinique
Toucher vaginal + échographie systématique quelque soit la présentation Echographie d’emblée
Autre, précisez : ……….
PRATIQUES INTERVENTIONNELLES
7. Selon vous, les variétés occipito-postérieures sont : Physiologiques
Pathologiques
Potentiellement dystociques Ne sait pas
8. Lorsque vous êtes confronté à une variété postérieure pendant le travail, intervenez- vous pour la corriger ?
Oui, dès la suspicion ou le diagnostic
Oui mais après dilatation complète (début de la deuxième phase du travail) Non, je n’interviens pas (passez directement aux commentaires généraux)
Autre, précisez : ……….
INTERVENTIONS PENDANT LA PREMIERE PHASE DU TRAVAIL : ENTREE EN TRAVAIL
à DILATATION COMPLETE
9. En cas de variété postérieure suspectée ou diagnostiquée pendant la 1ère phase du travail, utilisez-vous des techniques posturales pour faciliter la rotation ?
Oui Non
10. Si oui, quelle(s) position(s) utilisez-vous (plusieurs réponses possibles) ? Position à quatre-pattes
Décubitus latéral du côté opposé au dos fœtal Décubitus latéral de même côté que le dos fœtal
Autre, précisez : ……….
11. Selon vous, combien de temps doit être utilisée une position pour être efficace (induire une rotation complète ou incomplète) ?
Moins de 15 minutes 15 à 30 minutes Plus de 30 minutes Ne sait pas
12. Encouragez-vous la patiente à se mobiliser, à changer de position au cours du travail ?
Oui Non
13. Si oui, à quelle fréquence proposez-vous à la patiente de changer de position ? Une ou plusieurs fois entre les examens (touchers vaginaux)
A chaque examen (toucher vaginal) Un examen sur deux ou moins Jamais
14. Pratiquez-vous la rotation manuelle pendant la première phase du travail ? Oui, si la dilatation cervicale et la situation clinique le permettent Non, jamais pendant la première phase du travail
Ne sait pas
15. En cas de variété postérieure administrez-vous des ocytociques pendant la première phase du travail (mise en place d’une perfusion d’ocytocine ou augmentation du débit si déjà en place) ?
Systématiquement si le rythme cardiaque fœtal (RCF) est normal et qu’il n’y a pas d’hypertonie ni d’hypercinésie
Seulement si la dynamique utérine est insuffisante (moins de 3 CU par 10 minutes) et que le RCF est normal
Non jamais
Autre, précisez : ………
16. En cas de variété postérieure suspectée ou diagnostiquée pendant le travail, encouragez-vous la patiente à bénéficier d’une analgésie péridurale (si elle n’est pas déjà en place) ? a. Primipare b. Multipare Oui Non Oui Non
17. Selon vous, la mise en place d’une APD peut-elle faciliter la rotation ? Oui
Non Ne sait pas
18. Lorsque vous diagnostiquez une variété postérieure, prévenez-vous l’obstétricien ? Oui, quelque soit la phase du travail
Seulement à dilatation complète si la présentation reste postérieure Vous le prévenez seulement lorsque vous débutez les efforts expulsifs
Vous l’appelez uniquement pendant les efforts expulsifs si la présentation ne tourne pas, ne descend pas ou si le rythme cardiaque fœtal présente des anomalies
Autre, précisez : ……….
ALTERNATIVES
19. Quelle(s) alternative(s) proposez-vous à la patiente pour faciliter la rotation pendant le travail (plusieurs réponses possibles) ?
Baignoire (patiente sans APD)
Espace physiologique (selon les maternités) Ballon (patiente sans APD)
Vous expliquez la situation à la patiente, vous l’encouragez et l’accompagnez en étant auprès d’elle le plus souvent possible
Acupuncture
Aucune de ces propositions
Autre, précisez : ……….
INTERVENTIONS PENDANT LA DEUXIEME PHASE DU TRAVAIL : DILATATION COMPLETE à EXPULSION
20. Utilisez-vous les postures maternelles pour faciliter la rotation après dilatation complète ?
Oui Non
21. Si oui, laquelle ou lesquelles (plusieurs réponses possibles) ? Position à quatre pattes
Décubitus latéral du côté opposé au dos fœtal
Décubitus latéral du même côté que le dos fœtal
Autre, précisez : ……….
22. A dilatation complète, encouragez-vous la patiente à changer de position ou conservez-vous la même position jusqu’au début des efforts expulsifs ?
Même position (facilitant ou non la rotation) Changement de position
23. Avez-vous recours à la rotation manuelle face à une variété postérieure à dilatation complète ?
Oui, si la situation clinique le permet Non
24. Si une première tentative de rotation manuelle a échoué pendant le travail, faites- vous une nouvelle tentative à dilatation complète ?
Oui, si la situation clinique le permet Non
25. A dilatation complète, lorsque vous diagnostiquez une variété postérieure, avez- vous recours à des ocytociques (mise en place d’une perfusion ou augmentation du débit si perfusion déjà existante), même si la dynamique utérine paraît suffisante (3 CU par 10 min ou plus) ?
Oui Non
26. En cas de variété postérieure persistante, lorsque vous débutez les efforts expulsifs (plusieurs réponses possibles) :
Vous appelez l’obstétricien pour induire la rotation à l’aide d’un instrument (ventouse, forceps)
Vous attendez environ 30 minutes d’efforts expulsifs avec un RCF normal pour appeler l’obstétricien (non progression de la présentation)
Vous tentez une rotation manuelle sur un effort expulsif
Vous guidez les efforts expulsifs sans intervention et réalisez l’accouchement en OS
Aucune de ces propositions
Autre, précisez : ………
27. Commentaires généraux :
……… ……… ………
Je vous remercie de votre participation.
DUMAY MANON
Etudiante Sage-femme en 5ème année
RESUME
Introduction : Plusieurs attitudes ont été décrites pour améliorer le diagnostic et favoriser la rotation des variétés occipito-postérieures, mais il existe un défaut de consensus sur leur prise en charge pendant le travail. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive transversale réalisée au sein des maternités d’Auvergne grâce à la diffusion de questionnaires auprès des sages-femmes exerçant en salle
de naissance.
Résultats : Les résultats ont montré que le moyen diagnostique le plus utilisé est le toucher vaginal puis l’échographie en cas de doute clinique. La position la plus utilisée était le DL du côté opposé au dos fœtal. La rotation manuelle était peu utilisée pendant la première phase du travail (14,4%). Peu de sages- femmes utilisaient l’ocytocine comme un méthode de rotation lors de la première phase du travail. Discussion : La méthode diagnostique utilisée par la majorité des sages-femmes est conforme aux recommandations retrouvées dans la littérature. Les recommandations posturales (DL du même côté que le dos fœtal) ne sont pas en accord avec les résultats retrouvés. Il peut être souligné le manque de preuves scientifiques de certaines pratiques déclarées par les sages-femmes, nécessitant de nouvelles recherches. Il apparaît également nécessaire d’uniformiser les pratiques en proposant un protocole de prise en charge des variétés postérieures. Mots-clés : variété postérieure, prise en charge, travail, sage-femme
ABSTRACT
Background : Most practices were described to improve the diagnosis and to promote the fetal rotation of fetal occiput posterior positions but there is no consensus for the management during labour. Study design : This is an observational study with a descriptive aim realized in Auvergne’s maternities
thanks to the distribution of questionnaires to midwives exercising in delivery room. Results : The results showed that the most used diagnostic method is the vaginal examination then the
ultrasound in cases of clinical doubt. The most used position was the lateral asymmetric decubitus posture on the side opposite that of the fetal spine. Manual rotation was little used for the first stage of labour (14,4%). Few midwives used oxytocin as a rotation method.
Discussion : The diagnostic method used by the majority of midwives was in line with the recommendations found in the literature. The postural recommendations (lateral asymmetric decubitus posture on the same side as the fetal spine) are not in line with the results. It should be emphasized the lack of scientific evidence about some practices declared by the midwives, needing new searches. It also seems necessary to standardize the practices by suggesting an occiput posterior position management
protocol.