Uma vez delimitado o panorama das inter-relações sistêmicas entre política, economia, ciência e saúde, que se pode depreender dos modelos de Medicina Social, do desenvolvimento histórico da Saúde Pública européia e de sua relação com a formação do Estado Moderno, estudados por Foucault (1979, 1974), Rosen (1979, 1994) e Singer, Campos e Oliveira (1981), é possível dar continuidade a este trabalho com o levantamento das origens históricas da atuação do Estado brasileiro em matéria de saúde a fim de verificar a pertinência desses modelos explicativos para a compreensão do sistema sanitário nacional.
Esse tópico destina-se, portanto, ao estudo da influência dos modelos europeus de Medicina Social, como o de Medicina Urbana francesa cujo expoente seria o Sanitarismo Campanhista, na conformação do sistema sanitário brasileiro, sobretudo, em suas políticas de saúde da primeira metade do século XX.
Pretende-se retomar a configuração geral das práticas sanitárias desde a Primeira República, tendo em vista os principais condicionantes políticos, sociais e econômicos próprios da realidade brasileira e as respostas dos sistemas sociais nacionais que se seguiram às expectativas decorrentes da introdução do modelo de Bem-Estar Social e das políticas keynesianas, dos Estados desenvolvidos em seu processo de disseminação para os demais países em desenvolvimento, a partir da metade do século passado.
Nesse sentido, será questionada a possibilidade de se utilizar o término da Segunda Guerra Mundial e todo o contexto social, político e econômico europeu como determinantes de uma suposta reformulação da atenção dos sistemas sociais brasileiros e do próprio Estado para com a saúde de sua população, em mesmo grau de importância e força transformadora capaz de superar o paradigma bio-político até então vigente no Brasil. (DALLARI; FORTES, 1997).
Enquanto Foucault (1974, 1979) relaciona a passagem da medicina privada para a medicina coletiva ao desenvolvimento do próprio capitalismo, sendo as práticas de saúde pública originariamente ligadas a uma estratégia bio-política voltada ao fortalecimento do Estado e à viabilização das práticas econômicas, alguns autores como Sueli Gandolfi Dallari (1987) e Gilberto Hochman (1998) ressaltam, contudo, que no caso brasileiro a conquista da saúde pública como política de Estado decorreria de um longo processo histórico de coletivização e nacionalização dos cuidados com a saúde por meio de uma ampliação gradual da atividade estatal e de suas políticas públicas.
Essa coletivização do bem-estar poderia ser entendida, de maneira geral, como ocorrida em três etapas: primeiramente, restrita a cuidados individuais sendo a saúde uma questão de ordem privada, sujeita às condições econômicas de cada indivíduo. Num segundo momento, tais cuidados passariam a ganhar uma vertente coletiva, embora ainda restrita em razão de seu caráter voluntário, assistencial e local, para, só então em sua terceira fase, tornarem-se cuidados estatais e, por conseguinte, a saúde vir a ser identificada como um bem público. (HOCHMAN, 1998, p. 23).
Haveria um paralelo entre a coletivização do bem-estar e a contínua transformação do Estado brasileiro, na medida em que tal coletivização decorria de processos específicos de mudança e rearranjo nos elos da interdependência humana.
Assim, Hochman (1998, p. 52) afirma que a evolução da complexidade das configurações sociais teria levado ao enfrentamento da doença como um mal público, carecedor de ações públicas de saúde e de saneamento. Tal processo teria sido desencadeado, dentre outros fatores, pelos desordenados fluxos migratórios para as cidades e em razão dos processos de urbanização e industrialização a eles relacionados.
Não obstante esse contraponto e as peculiaridades do processo histórico brasileiro, ao tratar da formação do paradigma moderno nacional, no sentido da “invenção do Brasil moderno”, Micael M. Herschmann e Carlos Alberto Messeder Pereira (1994, p. 26) destacam do imaginário moderno brasileiro, presente já na virada entre os séculos XIX e XX, a preocupação do Estado republicano “em impor uma racionalidade que correspondesse às transformações sociais, econômicas e políticas ocorridas na Europa no
último quartel do século XIX”, a fim de favorecer a aplicação de capitais estrangeiros no país.147
Nesse contexto, segundo os autores citados, essas remessas de dinheiro teriam sido acompanhadas de “um conjunto de valores e modelos que a elite dirigente desejava incorporar como referência para a sociedade”. Ademais, sua importância para a formação dos sistemas sanitário e científico brasileiros é descrita da seguinte forma:
[...] [Tais valores eram] inspirados no modelo puritano, ascético e europeu e ganharam corpo nas reformas sanitárias, pedagógicas e arquitetônicas deste século. Esses valores foram aglutinados em formulações filosóficas e científicas que procuravam ter junto à sociedade um efeito moral, normatizador. A palavra de ordem é sintonizar-se com a Europa, ou melhor ‘civilizar-se’ o mais rápido possível, de modo que o país pudesse, o quanto antes, competir no mercado internacional. (HERSCHMANN; PEREIRA, 1994, p. 26).
Justifica-se, desse modo, a importância de comparar os modelos de Medicina Social e a conformação da Saúde Pública européia com sua “adaptação” às peculiaridades sociais brasileiras, sobretudo, em razão de seu valor simbólico e dos conflitos decorrentes da tentativa de sua imposição autoritária.148
Diversos autores ao tratarem da trajetória da saúde no Brasil, da evolução das políticas públicas e dos serviços a ela associados e de sua relação com a construção do Estado nacional, organizam seus trabalhos em pelo menos três períodos, destacando (i) as mudanças sociais e econômicas do final do século XIX e a conseguinte organização inicial
147 Como exemplo da importância dessas mudanças no cenário Internacional decorrentes da Revolução Industrial e da nova dinâmica imposta pelas economias européias e norte-americana para o Brasil, os citados autores destacam o Funding Loan de 1898, “que restaurou a situação financeira do país e viabilizou a remodelação da capital federal (reforma empreendida pelo prefeito Pereira Passos na primeira década deste século)”. (HERSCHMANN; PEREIRA, 1994, p. 26).
148 Sobre o papel simbólico dessa “modernização” forçada da sociedade brasileira a partir do Estado e sua intervenção no corpo social e no espaço urbano já no início do século XX, afirmam Micael M. Herschmann e Carlos Alberto Messeder Pereira (1994, p. 27): “A reformulação do espaço urbano foi uma das estratégias adotadas por este Estado, no início do século XX. A cidade, com sua organização físico-espacial, seus rituais de ‘progresso’ — como no caso das exposições nacionais e internacionais —, passa a ter um caráter pedagógico. Torna-se símbolo por excelência de um tempo de aprendizagem, de internalização de modelos. Assim, quando estes especialistas-cientistas se propunham a reformar, a organizar, mesmo que em nível superficial, a esperança que tinham era de que essa projeção externa, pública, citadina, pudesse atingir e orientar os indivíduos. Talvez um dos exemplos mais significativos dessa intervenção junto à sociedade seja o da medicina da Belle Époque que, aliando-se à estratégia desse Estado ‘modernizador’, esbarrou nos hábitos e condutas dos que repetiam a tradição familiar herdada dos tempos do Império”.
da saúde entre a Proclamação da República e 1930; (ii) a consolidação das bases estruturais do sistema de saúde e sua relação com a previdência entre 1930 e 1964, e (iii) a crise e reformulação do sistema de saúde a partir da organização do Movimento pela Reforma Sanitária de 1967 até a sua institucionalização na Constituição Federal de 1988.149
Antes, porém, de se iniciar o estudo desses três períodos marcantes da evolução do sistema sanitário nacional, deve-se, num breve apanhado histórico, retomar a conformação inicial da atuação brasileira em saúde, ainda que de forma superficial, a partir de seus antecedentes históricos que se estendem da colonização, passando pela Independência, até a Proclamação da República em 1889.
4.1 Antecedentes históricos do Brasil-Colônia à Proclamação da República
O período colonial caracteriza-se, basicamente, pelo predomínio de doenças contagiosas, como varíola e febre amarela, por serviços de saúde organizados de forma precária e, em sua grande parte, restritos ao Rio de Janeiro, bem como pelo exercício de uma prática médica baseada em conhecimentos tradicionais.
No início da colonização, o estado de saúde da população estava relacionado, de maneira geral, ao encontro e à fusão de três “etnias” — a indígena, a européia e a africana —, submetidas a “uma situação artificial e estranha a seus modos habituais de vida” e, por conseguinte, a novas experiências acerca das doenças. Dessas novas inter- relações e das condições de vida estabelecidas na colônia teria resultado uma “nosologia peculiar e diferente daquela de cada um dos grupos populacionais que a condicionaram”. (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1981, p. 90-91).150
149 Nesse sentido, posicionam-se Singer, Campos e Oliveira (1981, p. 88-137), Costa e Rozenfeld (2000, p. 22-35), Lima, Fonseca e Hochman (2005, p. 27-58) e Aciole (2006, p. 119-196).
150 Nesse sentido, complementam Singer, Campos e Oliveira (1981, p. 91-92): “A população indígena, aqui encontrada pelo colonizador branco, longe de ser modelo de higidez, como faziam crer alguns relatos iniciais, apresentava suas doenças, algumas das quais, por desconhecidas, não eram relatadas. [...]. A chegada dos colonos, em número crescente, e a intensificação das relações comerciais com a metrópole provocaram rápida disseminação de graves doenças, impondo aos colonizadores e aos nativos pesadas perdas de vida. [...]. O início do tráfego entre Brasil e África e a chegada dos primeiros escravos trouxe consigo outro grupo de enfermidades, [...], cuja presença entre nós é mencionada já nos primeiros anos da
Essa situação teria se agravado em 1808 com a chegada da Família Real Portuguesa ao Brasil e a abertura dos portos ao comércio exterior que se seguiu. Assim, intensificaram-se não apenas o tráfego de escravos e as relações econômicas e sociais, como também, a introdução de novas doenças em terras brasileiras. (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1981, p. 93).
Nesse período, a organização dos serviços de saúde moldava-se, de certa forma, pelo sistema existente em Portugal. (COSTA; ROZENFELD, 2000, p. 23).
Por essa razão, de um lado, os serviços de saúde dos militares eram de responsabilidade dos representantes do Cirurgião-mor dos Exércitos de Portugal, que supervisionavam os serviços médico-hospitalares, o ensino e exercício da cirurgia, e a atividade dos demais atores médicos e leigos, e, de outro, a assistência desses serviços de saúde à população pobre ficava restrita aos cirurgiões barbeiros, sangradores, empíricos, curandeiros, às parteiras e curiosas ou, em termos mais amplos, às iniciativas particulares, que, na mesma linha do desenvolvido em Portugal, fundavam e mantinham, em nome da caridade cristã, obras de misericórdia destinadas aos indigentes, viajantes e doentes. (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1981, p. 96-97).151
Em resposta ao novo quadro social e econômico, novas medidas foram tomadas como a instituição das Escolas de Cirurgia e a intensificação do controle sanitário dos portos a fim de criar as “condições de aceitação dos produtos brasileiros no mercado internacional”. (COSTA; ROZENFELD, 2000, p. 23).
Nesse contexto, tem-se a criação do cargo de Provedor-mor de Saúde da Corte e Estados do Brasil pelo Príncipe Regente Dom João através do Decreto de 27 de julho de 1809 com a “finalidade de preservar o bem público e particular, sujeito a ser alterado por contágio comunicado por embarcações, passageiros e mercadorias que demandavam o
colonização”.
151 Sobre essas ações beneficentes de cunho assistencial e cristão, a título exemplificativo, pode ser citada a fundação da primeira Santa Casa do Brasil, denominada Irmandade da Misericórdia e o Hospital de Todos os Santos, por Brás Cubas em 1543 na cidade de Santos, sendo, inclusive, realizada em data anterior à chegada do primeiro médico ao país. A essa iniciativa seguiram-se a instituição da Santa Casa de Olinda, em 1540; da Bahia, em 1550; do Rio de Janeiro, em 1582; de Belém do Pára em 1654, e de São Paulo, em 1714, dentre outras. Além dessas entidades sem fins lucrativos, os jesuítas proviam alguns serviços assistenciais em suas enfermarias, junto aos colégios e às suas obras de catequese dos índios. (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1981, p. 97).