CHAPITRE V : DISCUSSION
III. PROFIL THERAPEUTIQUE ET PRONOSTIQUE
Aucun patient dans cette série n’avait été opéré en urgence ; 35,72% des patients étaient pris en charge aumoins 15 jours après le traumatisme avec 4,76 % de patients sortis contre avis médical en raison de moyens financiers limités d’une part et de croyances aux thérapies traditionnelles basées sur les massages d’autre part, et ce même devant des cas avérés de fractures. Le délai moyen de prise en charge était de 14,7 jours. Ce qui se rapprochait des résultats observés au Burkina-Faso où aucun patient n’avait également été opéré en urgence, mais qui avaient néanmoins affiché un délai opératoire moyen de 7 jours soit la moitié de celui observé dans notre série [29].
Au CHU Dupuytren en 2011, on rapportait un délai moyen de prise en charge de 1,5 jours (soit environ le dixième du notre) avec un tiers des patients opérés en urgence le jour même de l’admission tandis qu’à Leeds dans le Royaume-Uni en 2009, les auteurs relevaient un délai opératoire variant de 4 à 10 jours [23, 40]. Au vu de la célérité de la prise en charge décrite par ces auteurs, force est de constater l’écart qui sépare les deux contextes. En effet, l’environnement socio-économique particulier et le niveau de santé de notre pays encore en voie de développement ou à faibles ressources, ne permettait pas toujours d’opérer les patients en urgence ou dans les standards observés dans des pays plus développés.
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Dans cette étude, 80 patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical (95,2%), contre 04 cas de traitement orthopédique. Ce qui était en phase avec les recommandations observées dans la littérature tant en Afrique que dans le monde. En effet dans une étude parue en Hollande en Mai 2015, les auteurs étaient en faveur de la chirurgie dans le traitement définitif des fractures des plateaux tibiaux [18]. Idem à Cotonou en 2011, malgré le fait que les auteurs aient déploré près de 49,1% de traitement orthopédique [7]. Tout en reconnaissant la valeur ajoutée de l’ostéosynthèse comme traitement définitif, ils ont attribué ce taux élevé de traitement orthopédique, au manque de moyens financiers pouvant permettre aux patients de faire face aux dépenses inhérentes à la chirurgie. Dans un contexte socio-économique quasiment semblable, nos résultats trouvent leur justification dans le lot de complications auquel les traitements conservateurs exposent ces patients. En effet, ils sont de plus en plus abandonnés du fait de la fréquence des raideurs articulaires, des déplacements secondaires et des cals vicieux auxquels les patients sont généralement exposés.
Par ailleurs, il faut tout de même souligner que 19 % de patients s’étaient rendus chez des masseurs traditionnels dans l’optique, selon eux, de recevoir les meilleurs soins possibles. Ceci s’explique d’un point de vue anthropologique d’une part par des croyances et traditions ancestrales encore bien ancrées dans les mœurs des patients, même devant des cas avérés de fractures ; et d’autre part par la pauvreté des ménages, dans un contexte sanitaire dépourvu de tout mécanisme d’ accessibilité équitable aux services de santé, de disponibilité des services de qualité et de protection financière en santé, ce quoi s’attèlerait la Couverture Santé Universelle (CSU).
Dans cette série, 83,3% de résultats étaient satisfaisants (excellents et bons, chez 35 patients) selon l’IKSS évalué avec un recul moyen de 28,5 mois. Et seulement 16,7 % de résultats non satisfaisants (IKSS moyen et mauvais). Ces résultats ont concordé avec ceux retrouvés en Turquie en 2007 qui rapportaient 66,7% de résultats satisfaisants (20% de résultats excellents et 46,7% de bons résultats, selon l’IKSS avec un recul de 32 mois) [41]. Ceci pourrait être dû non seulement à l’adoption du traitement chirurgical comme traitement définitif, mais aussi à l’adéquation des moyens d’ostéosynthèse utilisés en fonction de la typologie des fractures observées.
Le traitement chirurgical est le meilleur moyen thérapeutique à proposer aux patients si l’on aspire à d’excellents résultats fonctionnels ; ceci est d’autant plus vrai que les patients traités
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Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan de manière orthopédique ont présenté 8 fois plus de mauvais résultats fonctionnels que ceux traités chirurgicalement.
En effet, la tendance actuelle dans le traitement des fractures des plateaux tibiaux est à la chirurgie [16, 31]. Plusieurs auteurs s’accordent sur la nécessité d’une réduction anatomique devant cette indication de principe, à l’effet d’éviter la principale complication majeure qu’est l’arthrose. Fort de cela, « la théorie des Yanda » (tribu camerounaise a priori spécialisée dans les massages traditionnels des fractures) contribuant fortement au recours aux traitements non chirurgicaux, doit de plus en plus être abandonnée dans l’espoir d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels post-thérapeutiques.
Concernant l’ostéosynthèse, les plaques épiphysaires étaient les moyens d’ostéosynthèse les plus utilisés, notamment les plaques de soutien en T et en L de l’AO. Dans la littérature, les plaques de soutien ont certes été retrouvées [4, 7], mais ce sont surtout les plaques prémoulées (verrouillées ou non) qui représentent le gold standard du fait de leur meilleure adaptabilité au tibia proximal [18, 31, 35]. Toutefois, ces plaques sont très chères et ne sont par conséquent pas disponibles dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien camerounais, ce qui explique le recours aux plaques de soutien de l’AO dans notre contexte.
Le score IKS était excellent (89,3 %) chez les patients traités par plaques vissées, avec un recul de 35,5 mois. En revanche, il était mauvais chez les patients traités de façon orthopédique (56 % à 23 mois) et dans les cas de fractures ouvertes traitées par fixateurs externes (47,4 % à 23,5 mois). Ces résultats concordent avec ceux retrouvés à Cotonou qui faisaient également état d’excellents résultats fonctionnels avec les plaques vissées (88,8 %) et de mauvais résultats dans les cas de traitement orthopédique (57,1 %) [7]. En effet, les plaques de soutien de l’AO peuvent être utilisées dans tous les types de fractures (classées selon Schatzker). Toutefois en cas de tassement, un relèvement du plateau s’avère nécessaire avant toute stabilisation du foyer de fracture. Dans les fractures bitubérositaires et les types VI de Schatzker, les montages en tour eiffel sont les plus adéquats et les plus fiables. Par ailleurs, l’utilisation des vis roulettes dans les fractures unitubérositaires avec tassement n’a pas donné de bons résultats fonctionnels. Leur utilisation étant plus adaptée dans les fractures unitubérositaires avec séparation pures (Type I de la classification de Schatzker), sans tassement.
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CONCLUSION ET
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Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan La présente recherche a eu pour objectif général d’améliorer la qualité de la prise en charge des fractures des plateaux tibiaux de l’adulte à l’HCY. Plus spécifiquement, il a été question de déterminer le profil épidémiologique des patients, de décrire les moyens thérapeutiques utilisés pour la stabilisation de ces fractures et enfin de déterminer les résultats fonctionnels post-thérapeutiques des patients traités.
L’hypothèse principale selon laquelle le pronostic fonctionnel des patients traités dépend du type de traitement définitif adopté (chirurgical ou orthopédique) a nettement été vérifiée. En effet, à l’aune des résultats observés, les patients exposés au traitement orthopédique ont présenté huit fois plus de mauvais résultats fonctionnels que ceux traités chirurgicalement. Au terme de ce travail, les fractures des plateaux tibiaux se sont avérées plus fréquentes chez les adultes jeunes de sexe masculinà la suite d’un accident de circulation et restent fréquentes à l’HCY, avec des risques fonctionnels graves en l’absence de prise en charge optimale et adéquate, du fait de leur caractère articulaire. Le principal mécanisme étiopathogénique retrouvé a été la compression latérale, le plateau tibial externe étant le plus traumatisé. Les fractures unitubérositaires avec séparation et enfoncement des plateaux tibiaux réalisant le type II de la classification de Schatzker ont été les plus fréquentes.
Le traitement chirurgical a été le meilleur traitement possible au vu du caractère articulaire de ces fractures et a présenté de meilleurs résultats fonctionnels. Les fractures unitubérositaires stabilisées par plaques de soutien de l’AO en fixation isolée ont présenté de bons résultats fonctionnels, tandis que les bitubérositaires (type V) et les types VI de Schatzker ont nécessité des montages en tour eiffel en vue d’une meilleure stabilité, avec un éventuel relèvement du plateau et une greffe osseuse en cas d’enfoncement de celui-ci. Enfin, s’agissant du recours aux rebouteux, ils demeurent encore fréquents dans notre contexte, et ce, même devant des cas avérés de fractures.
Compte-tenu des résultats observés à l’aune de cette recherche, les recommandations suivantes vont à l’endroit de :
A. Ministre des transports
- Instaurer une politique de santé publique relative à la question de la traumatologie routière au Cameroun, à l’effet entre autres, de réguler et de normaliser le transport par motocycles en zone urbaine au Cameroun : ce qui permettra in fine de réduire la prévalence des
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traumatismes de l’appareil locomoteur en général et des fractures des plateaux tibiaux en particulier.
- La mise sur pied effective de la CSU au Cameroun, gage de l’accès des populations à des soins traumatologiques de qualité et à l’abri de tout risque financier.
B. Communauté scientifique camerounaise
- Privilégier les plaques de soutien en T et en L de l’AO dans les ostéosynthèses des fractures fermées des plateaux tibiaux.
C. Décideurs de santé
- Subventionner des recherches permettant d’évaluer la place de l’ethnomédecine dans la prise en charge globale des fractures des plateaux tibiaux.
D. Public :
- Veiller scrupuleusement au respect des normes de la prévention routière et du code de la route afin de réduire le taux de survenue des accidents de circulation, principales causes des fractures des plateaux tibiaux.
- Toujours recourir aux structures hospitalières en urgence pour un traitement optimal des fractures.
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Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan ANNEXE 1. Fiche technique
I. IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom(s) et Prénom(s) ………. 1. Age (en années)
[22-40[ [40-60[ ≥ 60 2. Sexe : masculin Féminin
3. Revenus financiers : stables instables
4. Niveau d’études : Primaire Secondaire Supérieur Aucun 5. Réligion : Protestant Catholique Musulman Pentecôtistes II. ASPECTS ETIOPATHOGENIQUES ET RADIOLOGIQUES
1. Mécanisme lésionnel :
Direct Indirect
Par: Compression axiale Compression latérale Traumatisme sagittal 2. Intensité du mécanisme :
Haute énergie Faible énergie
3. Etiologie : AVP Par …….………. (motocycles/voitures/piétons) Accidents de sport Chutes Rixes Accidents domestiques 4. Genou atteint : Gauche Droit
5. Plateau tibial traumatisé : latéral Médial Deux (bilatéralement) 6. Examen d’imagerie réalisé : Radiographie standard Scanner Autres 7. Type de lésion élémentaire :
Séparation pure Lésion mixte tassement pur 8. Type de fracture selon SCHATZKER :
Type I Type II Type III Type IV Type V Type VI 9. Type de fracture selon l’état des tissus mous : fermée Ouverte
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III. ASPECTS THERAPEUTIQUES ET RESULTATS FONCTIONNELS 1. Délai de prise en charge (en jours) :
] 0-10] ] 10-20] >20
2. Traitement définitif adopté: orthopédique ostéosynthèse par : ……… 3. Score fonctionnel IKSS (International Knee Society Score) :
Fonction Points Marche (Max/50 pts) Marche illimitée 50 pts Marche > 1km 40 pts Marche possible de 500 m à 1km 30 pts Marche < 500m 20 pts
Limitée dans la maison 10 pts
Impossible 0
Escaliers (Max/50 pts)
Monte et descend les escaliers normalement 50 pts Monte normalement, descend avec la rampe 40 pts Monte et descend avec la rampe 30 pts Monte avec la rampe, ne peut descendre les escaliers 15 pts Incapable de monter et descendre les escaliers 0
Sous-score total /100 pts
Points de déduction Marche avec une canne -5 pts
Marche avec 02 cannes -10 pts
IV
Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan Total des déductions
TOTAL GENOU/FONCTION : …………../100 pts EXAMEN DU GENOU / 100
Douleurs (Max/50 pts)
Aucune 50 pts
Légères (ou occasionnelles) Dans les escaliers seulement 40 pts A la marche ou dans les escaliers 30 pts Modérées et occasionnelles 20 pts Modérées et permanentes 10 pts Sévères 0 Amplitude articulaire (Max/25 pts) …………. Degrés (1 point pour 5 degrés de mobilité)
………… pts Stabilité (Max/25 pts) Antéro-postérieure < 5 mm 10 pts [5-9] mm 5 pts ≥ 10 mm 0 Médio-latérale (ou frontale) < 5 degrés 15 pts [5-9] degrés 10 pts [10-14] degrés 5 pts ≥ 15 degrés 0 Sous-score total /100 pts
V
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Etiologies mécanismes lésionnels et indications thérapeutiques des fractures des plateaux tibiaux de l’adulte à l‘Hôpital Central de Yaoundé
Points de déduction Flexum passif [0-4] degrés 0 [5-10] degrés -2 pts [11-15] degrés -5 pts [16-20] degrés -10 pts > 20 degrés -15 pts Déficit d’extension active 0° 0 < 10 degrés -5 pts [10-20] degrés -10 pts > 20 degrés -15 pts Défaut d’alignement radiologique (angle HKA) [0-3] degrés 0
-3 pts par degré au-dessus de 3° Donc pour n°, on enlève 3x (n-3) pts
[4-9] :…….… degrés ………….. pts > 9 degrés -20 pts
Total des déductions
TOTAL EXAMEN DU GENOU /100 pts
TOTAL SCORE IKS: …………/200 pts. (………..%) RECUL: ……… mois.
VI
Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan ANNEXE 2. Autorisation de recherche à L’HCY
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VIII
Thèse de Doctorat en Médecine Soutenue par : BIZOLE BALEPNA Dieudonné Yvan ANNEXE 4. Consentement éclairé
Version Française
Je soussignée Mr, Mme, Mlle --- accepte librement et volontairement de participer à l’étude médicale intitulée : Etiopathogénie et indications thérapeutiques des fractures des plateaux tibiaux de l’adulte à l’HCY
Etant entendu que :
L’investigateur m’a informé et a répondu à toutes mes questions.
L’investigateur m’a précisé que ma participation est libre, et que mon droit de retrait de cette recherche peut s’effectuer à tout moment, ceci sans poser préjudice à mes relations avec le médecin et à ma prise en charge.
J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent faire l’objet d’une thèse soutenue publiquement. Je pourrai exercer mon droit de rectification et d’opposition