Évaluation et documentation du risque prédit de mortalité opératoire
Dans le contexte d’un remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale, le score de la STS est une mesure reconnue pour prédire le risque de mortalité à 30 jours. En l’absence de consensus de la part des experts sur un outil de stratification du risque propre à la TAVI, la SCC a retenu la documentation du score de la STS comme critère de sélection des patients en tant qu’indicateur de qualité prioritaire [SCC, 2016]. Cette exigence rejoint les normes provinciales, qui soulignent l’importance d’évaluer les risques et les bénéfices propres à chacun des choix de traitements considérés [INESSS, 2017a].
Aux États-Unis, la documentation du score de la STS est obligatoire pour le remboursement de la TAVI [Grover et al., 2017].
Au fil des années, la proportion de patients traités par TAVI pour lesquels un score de la STS était documenté s’est améliorée de 50 % en 2013-2014 à 72 % en 2017-2018 (p < 0,0001), et l’écart de documentation entre les six programmes TAVI a diminué (voir la figure 4). À l’échelle canadienne, le score de la STS était documenté chez 56 % des patients en 2013-2014 [SCC, 2016] et chez 88 % des patients en 2016-2017 [SCC, 2019a].
11 Il est à noter que, bien que le score de la STS soit un indicateur de qualité important, le fait qu’il ait été validé strictement chez des patients ayant subi une chirurgie en fait un outil imparfait pour classifier les patients jugés non admissibles à la chirurgie, soit une partie importante de la clientèle des interventions TAVI. En effet, le score de la STS ignore plusieurs facteurs de risque fréquemment observés chez les patients orientés pour une TAVI, tels que la fragilité ou les facteurs anatomiques pouvant constituer une contre-indication à un RVA. Par exemple, jusqu’à 2016-2017, environ 20 % des patients chez qui une TAVI a été réalisée au Québec présentaient une contre-indication
anatomique (aorte de porcelaine ou « thorax hostile ») (voir le tableau 4). Étant donné ces limitations et le manque de documentation du score chez une proportion importante des patients, la diminution de la valeur médiane du score de la STS observée au fil des années (de 6 % à 4 %, voir le tableau 4) devrait être interprétée avec prudence.
Figure 4 Documentation du score de la STS (%), par année
Évaluation de la fragilité et des fonctions cognitives
Selon les normes provinciales, les résultats de l’évaluation des patients devraient être consignés au dossier et comprendre, outre l’état fonctionnel, le niveau de fragilité et les fonctions cognitives du patient [INESSS, 2017a]. Les nouvelles recommandations de la Société canadienne de cardiologie proposent également que la fragilité soit mesurée au moyen d’un outil objectif validé tel que l’Essential Frailty Toolset [SCC, 2019a].
Au Québec, presqu’un quart des patients étaient aux prises avec de l’anémie ou une hypoalbuminémie (voir le tableau 4), deux indicateurs de fragilité compris dans cette trousse d’outils [Afilalo et al., 2017]. La documentation d’autres indicateurs de fragilité est cependant moins uniforme et, de ce fait, plus difficile à capter dans le cadre de la présente évaluation. Néanmoins, le résultat du test de marche de cinq mètres a été documenté pour environ trois quarts des patients québécois traités par TAVI en 2017-2018. Il est aussi
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difficile de savoir dans quelle proportion les patients ont eu une évaluation cognitive. En revanche, 53 % des dossiers documentaient le Mini Mental Status Examination (MMSE).
Prise de décision quant à la stratégie de traitement à adopter par une équipe multidisciplinaire
Selon l’indicateur de qualité prioritaire de la SCC [2016], une rencontre multidisciplinaire durant laquelle le choix de traitement est fait et documenté devrait inclure au moins un cardiologue interventionniste et un chirurgien cardiaque. Cette exigence rejoint les recommandations provinciales [INESSS, 2017a], qui soulignent qu’une collaboration multidisciplinaire officielle est fondamentale à l’optimisation du processus de sélection des patients, en :
• évaluant le rapport risque / bénéfice de chaque option de traitement;
• documentant le risque opératoire (faible, modéré, élevé, excessif);
• proposant la modalité de traitement retenue (RVA, TAVI ou traitement médical).
Les résultats démontrent une évolution du processus de prise de décision en matière de traitement au Québec. En effet, en 2013-2014, la grande majorité des patients (80 %) avait bénéficié d’une consultation avec un chirurgien cardiaque sans mention d’un comité multidisciplinaire. Or, les résultats démontrent que la situation s’est inversée avec les années, et en 2017-2018, une décision par équipe multidisciplinaire a été documentée chez 92 % des patients ayant eu une TAVI (données non présentées).
Délais d’attente
Le délai d’attente pour un traitement constitue un indicateur de qualité important dans la mesure où tout délai supplémentaire peut être associé à des conséquences cliniques indésirables [SCC, 2016]. Comme le définit la SCC, le temps d’attente total comporte deux volets :
• Le délai d’évaluation, défini comme la période entre le moment où le patient est orienté vers l’équipe clinique et la décision thérapeutique;
• Le délai d’intervention, défini comme la période entre la décision clinique et la réalisation de l’intervention.
Au Québec, la documentation des dates de mise sur la liste d’attente a été établie à partir de 2015-2016 (voir le tableau 5). En 2017-2018, la documentation de la date de référence, de la décision thérapeutique et de l’intervention était disponible chez plus de 9 patients sur 10.
Tableau 5 Délais d’attente par année
2015-2016 Délai d’évaluation (jours) : médiane
(25e-75e centile) Délai d’intervention (jours) : médiane
(25e-75e centile)
13 Délai d’évaluation
Le délai d’évaluation dépend de la coordination avec les autres services hospitaliers pour la réalisation des tests de laboratoire, d’imagerie et d’hémodynamie, ainsi que des
consultations concernant les différentes options de traitement, notamment avec le patient et ses proches. Pour l’ensemble des centres québécois, le délai médian d’évaluation durant les trois années d’observation était d’environ 60 jours, suivant la médiane canadienne (57 jours [25 -101] en 2016-2017) [SCC, 2019a].
Délai d’intervention
Au Québec, le délai médian entre la décision thérapeutique et l’intervention TAVI a diminué de 41 jours (12-82) en 2015-2016 à 32 jours (9-96) en 2017-2018. Le délai médian se situe en deçà de la médiane canadienne de 56 jours (21-106) (2016-2017).
En comparaison, le délai d’intervention a augmenté pour atteindre, en 2016-2017, une médiane de 56 jours (17-112) en Ontario et de 86 jours (45-135) en
Colombie-Britannique [SCC, 2019a].
Les grands écarts interquartiles observés au Québec et au Canada soulèvent toutefois un possible manque de standardisation de la mesure de ces délais.