Procédure

Après une analyse des besoins inhérents à cette recherche, nous avons conçu le programme de simulation et mis en place la situation de simulation humaine avec un patient « standardisé », c’est-à-dire bénéficiant d’un scénario et d’un entrainement à réagir de la façon attendue (46).

a) Préparation du scénario et détermination des informations importantes à retrouver

Avant d’être présentée aux étudiants, la situation simulée a été testée à deux reprises par les investigateurs eux-mêmes, afin de finaliser le script, de permettre au patient « standardisé » de s’entrainer et de détecter d’éventuelles difficultés. La simulation impliquait la participation de deux acteurs : un médecin urgentiste, figuré par un psychiatre (F. Ligier), et le patient, figuré par un infirmier de psychiatrie expérimenté (O. Baudoin) ayant préalablement appris la biographie et les antécédents médicaux du patient. La situation clinique à résoudre était celle d’une suspicion de tentative de suicide au cours d’un accident de la voie publique chez un homme de 29 ans. Le résumé de la situation, dont disposaient les acteurs, est présenté en annexe 4 de ce travail.

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A l’imitation du fonctionnement de nombreux services d’urgences psychiatriques, la situation clinique et la demande médicale étaient décrites à l’interne par le médecin urgentiste qui pouvait répondre à d’éventuelles questions. Puis, muni d’une fiche d’observation vierge, l’interne était conduit dans un box du CUESIM simulant un box des urgences, où l’attendait le patient. Outre les éléments cliniques et biographiques dont il disposait, le patient simulé avait pour consigne de se montrer défavorable à un examen psychiatrique et de chercher à quitter au plus vite les urgences pour rejoindre son domicile. A l’exclusion de tout comportement de violence, l’acteur avait toute latitude pour agir, y compris la possibilité de mettre fin précocement à la consultation en quittant les lieux s’il l’estimait justifié. Dix minutes après le début de la consultation, l’urgentiste faisait irruption dans le box des urgences pour signaler qu’un autre patient attendait le psychiatre. Cette intervention avait notamment pour fonction de donner un indicateur temporel à l’acteur.

On retrouve dans la littérature, notamment pour l’utilisation de la simulation médicale lors d’examens (45), des « checklists » d’éléments à retrouver lors d’un entretien psychiatrique. Dans le cas de notre situation clinique, les éléments pertinents à repérer lors du cas clinique présenté ont été déterminés à la lecture du script par quatre psychiatres expérimentés. Nous les avons également confrontés aux recommandations existantes sur la prise en charge de la crise suicidaire (83), afin d’obtenir la liste d’items de la fiche destinée aux observateurs, présentée en annexe 5.

b) Le briefing

Cinq étudiants ont été convoqués à chaque session de simulation au Centre Universitaire d’Enseignement par Simulation Médicale (CUESIM) de la Faculté de Médecine de Nancy, Université de Lorraine.

Avant la simulation d’entretien psychiatrique, les étudiants ont reçu une information orale sur les objectifs et les modalités de l’étude, reprenant les éléments de la lettre d’information et rappelant les consignes de confidentialité et les règles déontologiques concernant les enregistrements vidéo. Nous leur avons ensuite présenté le contexte de la simulation : ils apprenaient qu’ils jouaient le rôle d’un interne de psychiatrie, de garde dans un service d’urgence, qu’une situation allait leur être soumise par un médecin urgentiste en pleine nuit et qu’ils n’avaient pas à fournir de décision thérapeutique mais seulement à recueillir tous les éléments cliniques qui permettraient de prendre une décision. Nous leur avons bien précisé l’absence de jugement porté sur leur passage.

La passation de la simulation était répartie tout au long d’une demi-journée pour les 5 étudiants, dans un ordre qu’ils avaient choisi. Les étudiants n’avaient pas accès à l’entretien des autres, même après avoir passé la simulation. Lorsqu’ils n’étaient pas en simulation

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d’entretien psychiatrique, les étudiants s’entraînaient à la réanimation cardio-respiratoire avec deux intervenants du CUESIM.

c) La simulation

Une fois le briefing réalisé, les étudiants sont passés, les uns après les autres selon l’ordre qu’ils avaient défini, guidés par les investigateurs qui se sont accordés au rythme de la séance de simulation de réanimation qui était proposée en parallèle aux étudiants.

La consultation était retransmise en direct par enregistrement audio et vidéo dans une pièce séparée du box d’urgence par une glace sans tain. Deux investigateurs (F. Ligier et V. Laprévote) relevaient en direct différents éléments (cf. 3.Méthodes de mesures).

d) Le débriefing

Après l’entretien simulé, chaque étudiant était accompagné dans une autre salle par l’un des investigateurs (V. Laprévote), ce qui permettait un débriefing personnel de la simulation afin de relever toute difficulté qui aurait pu émerger et prendre ainsi en compte l’impact émotionnel lié à l’exercice. L’étudiant pouvait ensuite y remplir au calme deux questionnaires portant sur la simulation et rédiger ou compléter une observation clinique sur un dossier type. Pendant ce temps, l’acteur devait lui-même remplir un questionnaire concernant cet entretien.

Une fois les questionnaires complétés et l’observation rédigée, l’étudiant pouvait rejoindre ses pairs, avec la consigne de ne rien dire sur le contenu de la simulation ou sur ses impressions personnelles.

Le débriefing est un temps majeur d’apprentissage et de réflexion de la séance de simulation (33,61). Lorsque l’ensemble des entretiens était achevé, un débriefing commun assorti d’un enseignement était proposé aux étudiants par F. Ligier et V. Laprévote. Ils sont tout d’abord revenus sur le ressenti de chacun concernant cet exercice. Ils ont ensuite procédé à une phase associant un enseignement qui reprenait quelques notions théoriques sur la conduite d’entretien et des illustrations réalisées à partir des extraits qu’ils avaient sélectionnés parmi les simulations qui avaient précédé. Les extraits choisis étaient systématiquement des extraits mettant en valeur l’intervention de chaque interne (par exemple une réplique particulièrement pertinente, ou encore une manière inventive de s’extraire d’une difficulté) ou révélant des difficultés rencontrées par l’ensemble des participants, afin de ne pas mettre en cause personnellement un interne (comme difficulté soulignée, a été retenue par exemple la position du psychiatre par rapport au patient car la plupart des étudiants ne respectaient pas les règles usuelles de sécurité, écueil également rencontré par les investigateurs au moment de tester le script). L’analyse de ces extraits était dans un premier temps réalisée par l’étudiant

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concerné. La rétroaction (feedback), était alors facilitée par les investigateurs. Durant la phase d’analyse, tous les étudiants pouvaient réagir.

En fin de séance, une phase de synthèse concernant les apprentissages réalisés a été proposée, portant également sur le déroulement de la simulation et l’identification de nouveaux objectifs d’apprentissage.