4-1Cadres utilisé :
Pour tous les patients le cadre utilisé était le zamorano duchovny ZD (inomed) ®
Tableau Tableau Tableau
Tableau VVVVIIII : Cadres utilisés parCadres utilisés parCadres utilisés par certains auteursCadres utilisés parcertains auteurscertains auteurs certains auteurs Auteurs
Auteurs Auteurs
Auteurs Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Cadres utilisésCadres utilisésCadres utilisésCadres utilisés Marcelo Paglioli [74] 170170170170 HITCHCOCKHITCHCOCK HITCHCOCKHITCHCOCK
Mehmet Ersahm [76] 290290290290 LEKSELL (Electa,Suéde)LEKSELL (Electa,Suéde) LEKSELL (Electa,Suéde)LEKSELL (Electa,Suéde)
Aylin okcu Heper [77] 130130130130 RIECHERTRIECHERT-RIECHERTRIECHERT---Mundinger(Allemangne)Mundinger(Allemangne)Mundinger(Allemangne)Mundinger(Allemangne) Ching-Chang Chen [79] 291291291 291 CosmanCosman-CosmanCosman-Robert--RobertRobertRobert---Wells-WellsWellsWells
Notre série 08080808 zamorano duchovny ZD (inomed)zamorano duchovny ZD (inomed) ®zamorano duchovny ZD (inomed)zamorano duchovny ZD (inomed)®® ®
4-2Positionnement du cadre :
Pour tous les patients le positionnement a été sustentoriel parallèle au plan orbito-méatal et symétrique.
4-3Types d’anesthésie :
La participation de l’anesthésiste-réanimateur à la méthodologie stéréotaxique contribue à la qualité des résultats en permettant une bonne sélection des patients et l’accès à une anesthésie facilitant la tolérance de ces gestes longs et délicats tout en permettant le réveil pour une exploration neurophysiologique et clinique [80].
L’anesthésie locale avec sédation selon Danks RA est préférée, sauf pour les enfants et les patients non coopérants [81].
Une équipe propose la pose du cadre de stéréotaxie après réalisation d’un bloc des nerfs supra-orbitaires et des nerfs grands occipitaux, en alternative à l’infiltration du scalp [82]. Ces techniques d’anesthésie locale sont bien acceptées par les patients s’ils en ont reçu l’information.
Une prémédication par des tranquillisants et le réconfort apporté par la présence de l’anesthésiste peuvent suffire. Cependant, l’adjonction d’une sédation intraveineuse augmente le
Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébralesApport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales
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- 78 78 78 78 --- -
confort et atténue les poussées tensionnelles qui sont observées lorsque le cadre est posé sous anesthésie locale seule [83].
Les associations dropéridol-fentanyl ou diazépam-fentanyl ont été longtemps utilisées. Elles ont montré une sécurité et une efficacité comparables [84].
Quand le patient n’a pas à être déplacé, sauf état général déficient, c’est l’anesthésie générale qui est choisie dans pour assurer confort et sécurité. Dans ce cas, l’intubation trachéale est induite avant la mise en place du cadre.
Tous les cadres de stéréotaxie peuvent interférer avec le maintien de la liberté des voies aériennes en limitant les mouvements du rachis cervical surtout après fixation à la table de stéréotaxie (Talairach, Leksell, CRW, Riechert, Zamorano, etc.). Un matériel d’intubation difficile doit toujours être immédiatement disponible [85, 86]. Si la laryngoscopie est impossible, la fibroscopie bronchique reste la solution de choix après ventilation des poumons au masque ou utilisation d’un masque laryngé voire d’un Combitube ™ [85]. Une clef d’Allen™ doit toujours être disponible à portée de main pour dévisser la barre frontale du cadre de Leksell™ et/ou désolidariser le cadre de la table de stéréotaxie. Son utilisation ne doit se faire qu’en dernière intention, car toute modification de position du cadre peut induire des erreurs dans les calculs stéréotaxiques.
Dans notre série on à utilisé :
Lors de la pose : Anesthésie locale Lors de la BST : Anesthésie locale
4-4Repérage guidé par TDM :
Tous les patient ont bénéficié d’un repérage scannographique avec : Coupes : axiale
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- 79 79 79 79 --- -
4-5 Repérage guidé par IRM :
Aucun patient n’à bénéficié de ce repérage.
Matthew J. McGirt à comparé dans une étude de 43 patients les résultats d’une résection tumorales de gliomes après une BST guidée par l’IRM.
Un accord de 96% aurait été observé entre la biopsie et la résection en évitant les zones de nécrose.
Candice et al ont comparé les résultats d’une résection tumorales après BST guidée par scanner aboutissant à un accord de 92 % dans les tumeurs non astrocytique( 12 cas), mais seulement un accord de 61 % en 13 tumeurs astrocytaires [87].
Jackson et al ont récemment comparé une série de 82 gliomes ayant subi une résection après BST guidée par scanner, étude qui à démontré seulement un accord de 51 %, ce qui a conduit à une prise en charge erronée dans 33 % des cas [88].
4-6 Logiciel de neuronavigation :
Le Surgiplan Leksell ® est le logiciel le plus adapté au cadre Leksell, actuellement le plus utilisé.
Dans notre étude le logiciel utilisé était Praezis plus® 3.1, le logiciel utilisé par Marcelo Paglioli était Esterota xica v® 1.1 Mexique tandis que Aylin okcu Heper a utilisé un logiciel type Stereoplan ®2.0.
4-7 Intérêt de la fusion scanner-IRM :
Dans la série d’Aylin okcu Heper (130 cas) la fusion à été réalisée chez 33 cas présentant des lésions adjacentes à des zones critiques du cerveau : région pinéale, tronc cérébrale, scissure sylvienne, troisième ventricule, vascularisation tumorales.
Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébralesApport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales
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- 80 80 80 80 --- -
4-8Les types d’aiguilles de biopsie:
Bien que l'expérience du pathologiste est le facteur le plus important dans le rendement diagnostique, la petite taille des échantillons peut être reconnue comme l'inconvénient majeur de la BST [89,90]. D'autre part, la taille et la forme des échantillons obtenus à partir de la BST semblent être en corrélation inverse avec le taux de morbidité et de mortalité.
Il y a plusieurs types d'instruments de biopsie : coupe à pinces, aiguilles de spirale, instruments de découpe côté et dispositifs de base des aiguilles.
Aiguilles de Spirale et instruments de coupe pour le côté berline-type ont un risque plus élevé de morbidité, bien que le succès des dispositifs de base aiguille dépend de la texture du tissu [91].
Les Pinces à biopsie semblent être les plus utiles et les moins risqué. Plusieurs types et tailles sont disponibles sur le marché.
Aylin okcu Heper dans son études (130 cas) à utilisé des dispositifs de petites tailles, et a conclu que La taille et la forme des pinces peuvent avoir contribué à la baisse du taux de complications. En outre, le taux de diagnostic concluant a été élevé dans son étude, malgré la petite taille des échantillons, parce que les biopsies ont été prises selon un échantillonnage de type rosette étagé, ce qui a fourni la possibilité d'évaluer les différentes parties des lésions.
Tableau V Tableau V Tableau V
Tableau VIIIIIIII : Aiguilles de biopsie utilisées par quelques auteursAiguilles de biopsie utilisées par quelques auteursAiguilles de biopsie utilisées par quelques auteursAiguilles de biopsie utilisées par quelques auteurs Auteurs
AuteursAuteurs
Auteurs Nombre de casNombre de cas Nombre de casNombre de cas Aiguille de biopsieAiguille de biopsieAiguille de biopsieAiguille de biopsie Marcelo Paglioli [74] 170 Sedan 2 mm de diamétre Sajid nazir bhatti [75] 15 Biopseur de 14 mm
Mehmet Ersahm [76] 290 Aiguille de spirale type Backlund 1.05 mm Aylin okcu Heper[77] 130 Streiker-Leibinger 1.4mm
Ching chang chen [79] 291 Aiguille de biopsie côté coupe
Notre série 08 Aiguille de sedan 2.5mm/19 cm
4-9Evacuation d’un kyste cérébral :
Dans la série de Mehmet Ersahm (290 cas) Chez les patients avec lésion tumorale kystiques, une amélioration rapide dans les résultats cliniques et neurologiques a été observées après aspiration avec une augmentation correspondante des scores KPS (n = 47, 16,2 %).
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- 81 81 81 81 --- -
Dans notre série l’aspiration est réalisée dans 02 cas avec une amélioration rapide des signes neurologiques et du score de Karnofsky(KPS), Ce qui rejoint la littérature.
4-10Biopsie :
Selon la littérature les prélèvements doivent être pris au différent site et plan de la tumeur ce qui permet de fournir des informations et un diagnostic plus exact.
Daumas-Duport insiste sur l'intérêt des biopsies étagées qui permettent de préciser la configuration spatiale des tumeurs [27,17]. Ce principe, que nous avons appliqué, nous a permis d’obtenir un taux de fiabilité très satisfaisant dés la première procédure.
Dans notre série le :
Type d’échantillonnage utilisé était en: rosette et étagé
Nombre de carottes : Varie de 04 à 07 avec une moyenne de 05
Tableau VI Tableau VI Tableau VI
Tableau VIIIIIIIII : Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de carottes selon quelques étudescarottes selon quelques étudescarottes selon quelques études carottes selon quelques études Auteurs
Auteurs Auteurs
Auteurs Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Nombre de carottesNombre de carottes Nombre de carottesNombre de carottes
Marcello Paglioli [74] 170 06 à 10
Mehmet Ersahm [76] 290 Plusieurs prélèvements
Aylin okcu Heper [77] 130 02 à 24
Ching chang chen [79] 291 02 à 04
Notre série 08 04 à 07
5
55
5....IncidentsIncidentsIncidentsIncidents ::::
Grâce à la précision des procédures, la fréquence des complications per- et postopératoires est faible : 1 % de morbidité, 0,2 % de mortalité selon une étude rétrospective concernant 500 dossiers [92].
Les incidents peropératoires à redouter sont surtout représentés par l’inconfort du patient lorsque l’intervention se prolonge. Des crises d’épilepsie sont possibles lors de la coagulation de la dure-mère ou du cortex sous-jacent [92].
Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébralesApport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales
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- 82 82 82 82 --- -
Selon l’étude de Kaakaji et al, qui concerne 269 patients, un saignement peropératoire est observé dans 7 % des cas. Un hématome visible à la scanographie n’est cependant retrouvé que chez 11 patients [93].
Les complications postopératoires sont essentiellement représentées par les accidents hémorragiques : hématomes intracérébraux, hématomes sous-duraux. Un hématome extradural consécutif à la mise en place du cadre peut exceptionnellement survenir et nécessiter son évacuation en urgence. Ces complications surviennent surtout dans les huit premières heures. La surveillance des patients doit donc être intensive pendant cette période.
Sawin et coll et McGirt et coll ont signalé que les lésions profondes, telles que celles survenant dans les noyaux gris centraux, thalamus et du tronc cérébral sont des facteurs de risque associés à BST [94, 95]. Toutefois, d'autres séries n’ont montré aucune preuve d'association entre l'augmentation du taux global de complication et la localisation des lésions [96,97].
Étant donné que les neovascularisations ou les vaisseaux anormaux sont souvent retrouvés dans les tumeurs, ils sont par conséquence associés à une augmentation du risque hémorragique [98, 99,100, 94,95].
Ching chang chen dans son étude a conclu que la BST chez les patients cirrhotiques nécessite une prudence en raison de l’augmentation du risque hémorragique (40% de complication).
Dans notre série aucune morbidité ni mortalité per et/ou post opératoire n’à été notée.
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- 83 83 83 83 --- -
Tableau IX Tableau IX Tableau IXTableau IX: Résumé des différentes études rapportant des taux de mortalité Résumé des différentes études rapportant des taux de mortalité Résumé des différentes études rapportant des taux de mortalité Résumé des différentes études rapportant des taux de mortalité et de morbidité associées à la BST
et de morbidité associées à la BSTet de morbidité associées à la BST et de morbidité associées à la BST
Auteurs Auteurs Auteurs
Auteurs Année de Année de Année de Année de publication publication publication publication Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de cas cascas
cas Morbidité (%Morbidité (%)))) Morbidité (%Morbidité (% Mortalité (Mortalité (%)Mortalité (Mortalité (%)%)%)
Osertag et al [101] 1980 302 3.3 2.3 Edner [102] 1981 345 2.9 0.9 Sedan et al [103] 1984 318 4.7 0.6 Mundinger [104] 1985 815 3.0 0.6 Apuzzo et al [105] 1987 500 1.0 0.2 Davis et al [106] 1987 439 0.4 0.2 Blaauw et al [107] 1988 243 4.1 0.4 Kelly [108] 1989 226 9.3 0.4 Thomas et al [109] 1989 300 4.7 0.3 Wild et al [110] 1990 200 6.0 1.0 O’Neill et al [111] 1992 259 6.5 3.3 Voges et al [112] 1993 338 1.2 0.6 Bernstein et al [113] 1994 300 4.7 1.7 Grunert et al [114] 1994 200 3.0 1.0 Regis et al [115] 1996 370 7.3 1.3 Nicolato et al [116] 1997 200 17.2 2.4 Sawin et al [117] 1998 225 4.9 0.4 Yu et al [118] 2000 550 7.8 0.0 Field et al [119] 2001 500 9.6 0.2 Kreth et al [120] 2001 345 3.1 0.0 Ulm et al [121] 2001 200 2.5 0.0 Kim et al [122] 2003 300 3.9 0.6 Grossman et al [123] 2005 355 - 0.6 McGirt et al [124] 2005 270 13.0 1.0 Ferreira et al [125] 2006 170 2.9 1.2 Kongkham et al [126] 2008 622 6.9 1.3 Dammers et al [127] 2008 391 3.8 1.5 Teixeira et al [128] 2009 176 6.4 0.6 Chen et al [129] 2009 299 4.35 1.34 Dammers et al [130] 2010 465 2.7 3.7 Ersahin et al [76] 2011 290 2.9 0.8 Notre série 2012 08 0.0 0.0
Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébralesApport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales Apport de la biopsie stéréotaxique dans la prise en charge des tumeurs cérébrales
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6.
6. 6.
6. TDM de contrôleTDM de contrôleTDM de contrôle :::: TDM de contrôle
Kelly ne recommande pas l'utilisation systématique de TDM après la BST, Cependant un scanner peut être requis lorsque le saignement est suspecté au cours de la procédure [131].
Yu et al ont signalé l'utilisation systématique de TDM post-biopsie pour écarter d’éventuel saignement postopératoire. Kondziolka et coll et Lunsford et coll ont utilisé régulièrement le scanner pour objectiver les hémorragies asymptomatiques après biopsie. [132, 131, 133, 134]
Dans notre série la TDM de contrôle est réalisée chez tous nos patients objectivant : Clarté aérique au niveau du site biopsique dans tous les cas.
Hémorragie minime au niveau du site biopsique dans 04 cas.