Quelle connectivité fonctionnelle est nécessaire à la ré-émergence de la conscience précocement après coma traumatique ? L’IRMf nous permettra d’analyser le lien entre connectivité fonctionnelle et état de conscience précocement après la sortie du coma. Nous décrirons ainsi quelle connectivité fonctionnelle précoce est observée selon l’état de conscience du patient.
Quelle connectivité fonctionnelle a été restaurée lorsque la ré-émergence de la conscience est survenue au cours de la rééducation post-réanimation ? Nous étudie-rons le lien entre connectivité fonctionnelle et récupération de la conscience au cours du temps (par une première évaluation à la sortie de réanimation et une seconde à sortie de rééducation post-réanimation). Cette approche longitudinale permet-tra de décrire l’évolution de la connectivité fonctionnelle selon l’état de conscience du patient.
Enfin la connectivité fonctionnelle précoce est-elle un reflet de la réserve cognitive et de ce fait un potentiel marqueur pronostique à l’échelle individuelle ? Nous étu-dierons le lien entre connectivité fonctionnelle précoce et handicap à long terme.
Hypothèse scientifique : Quelle information nous apporte la connectivité fonc-tionnelle de veille de repos pour les patients TCG sortant de réanimation ? Notre hypothèse est que la perturbation de la topologie des hubs fonctionnels est liée à l’al-tération clinique de la conscience après TCG et que cette perturbation topologique est un marqueur de récupération fonctionnelle.
1.4 Objectifs de l’étude
Cette étude est déclarée sur ClinicalTrials.gov sous le numéro NCT02647996. L’objectif principal est de comparer la perturbation de la connectivité fonction-nelle après traumatisme crânien grave entre patients conscients et patients en état de conscience altérée à la sortie de réanimation.
Les objectifs secondaires visent à préciser le lien entre perturbation de la connec-tivité fonctionnelle et niveau de conscience au cours du temps, entre perturbation de la connectivité fonctionnelle et métabolisme cérébral et entre niveau de conscience et qualité du sommeil.
Des objectifs complémentaires, non déclarés sur clinicaltrial, font l’objet d’une analyse : lien entre handicap et perturbation de la connectivité fonctionnelle, valeur prédictive de la perturbation de la connectivité fonctionnelle sur le handicap à 6 mois, lien entre connectivité fonctionnelle régionale et perturbation de la connectivité fonctionnelle globale.
1.4.1 Objectif principal
L’objectif principal de l’étude est de comparer la perturbation de la connecti-vité fonctionnelle du traumatisé crânien grave dans les deux conditions cliniques différentes : patient conscient versus en état de conscience altérée à la sortie de réanimation.
1.4.2 Objectifs secondaires
— Objectif secondaire 1 : Rechercher une association entre niveau de conscience et perturbation de la connectivité fonctionnelle
— Objectif secondaire 2 : Décrire l’évolution de la connectivité fonctionnelle au cours du temps et selon le niveau de conscience
— Objectif secondaire 3 : Rechercher une association entre niveau de conscience et qualité du sommeil
— Objectif secondaire 4 : Rechercher une association entre perturbation de la connectivité fonctionnelle et métabolisme cérébral
1.4.3 Objectifs complémentaires
— Rechercher une association entre handicap neurologique et connectivité fonc-tionnelle
— Décrire un modèle prédictif du handicap neurologique à 6 mois intégrant la mesure de la perturbation de la connectivité fonctionnelle (HDI), l’âge et le score de Glasgow initial et le comparer au modèle actuel (âge et score de Glasgow initial)
— Identifier les régions présentant une métrique de graphe (efficacité globale, efficacité locale, betweeness centrality) corrélée à la connectivité fonctionnelle globale
Ces objectifs complémentaires ne sont pas inclus dans la déclaration de l’étude sur le site ClinicalTrials.gov et n’ont donc pas été traités par la cellule datastat du CHU de Grenoble. Ils correspondent néanmoins à une réflexion scientifique menée lors de ce travail.
1.5 Critères de jugement
1.5.1 Critère de jugement principal
Un index de perturbation de connectivité fonctionnelle est exprimé comparative-ment à une condition normale (connectivité moyenne dans un groupe de sujets sains conscients). Cet index est calculé à partir des valeurs de connectivité de chaque ré-gion du réseau. Chaque valeur réré-gionale correspond à la soustraction de la moyenne de connectivité régionale « groupe patient » - « groupe sain » rapportée à la moyenne « groupe sain ». La droite de régression obtenue avec toutes les valeurs de connec-tivité régionale est caractérisée par une pente. Cette pente correspond à l’index de
perturbation du réseau cérébral (HDI : hub disruption index) (Achard et al., 2012). C’est la comparaison des HDI entre groupe « patients conscients* » et groupe « patients en ECA* », en sortie de réanimation**, qui constitue le critère de jugement principal de l’étude
* Le diagnostic différentiel entre conscient et ECA est clinique d’après l’évaluation neuro-comportementale avec l’échelle CRS-R.
** Nous avons considéré la sortie de réanimation comme une période de 1 mois débutant le jour où le patient est médicalement sortant de réanimation (ce qui cor-respond approximativement à la date d’admission en rééducation post-réanimation à J30 post-TCG dans notre centre). Durant cette période le patient peut se trouver en-core en réanimation, admis en rééducation post-réanimation ou même déjà transféré en centre de rééducation spécialisé selon son état de santé et selon la disponibi-lité de lit. Dans notre centre, la sortie du service de rééducation post-réanimation correspond approximativement à J60 post-TCG.
1.5.2 Critères de jugement secondaires
— Critère de jugement secondaire 1 : Niveau de conscience clinique (score CRS-R) et mesure de l’index de perturbation du réseau cérébral (HDI) en séquence IRMf à la sortie de réanimation (à J30).
— Critère de jugement secondaire 2 : Mesure de l’index de perturbation du réseau cérébral (HDI) en séquence IRMf, à la sortie de réanimation (à J30) et une seconde fois en rééducation 1 mois après la 1ère IRM (à J60), pour chaque groupe de patient (groupe conscient et groupe ECA)
— Critère de jugement secondaire 3 : Niveau de conscience clinique (score CRS-R) et quantification de la durée totale du sommeil à onde lente et du sommeil paradoxal (en EEG de 24h)
— Critère de jugement secondaire 4 : Mesure de la connectivité fonctionnelle en séquence IRMf et du métabolisme cérébral au 18 FDG-PET-scan
Critères de jugement complémentaires
— Scores DRS à J30 et J60 et index de perturbation du réseau cérébral (HDI) à J30 et J60
— Mesure de l’index de perturbation du réseau cérébral (HDI) à J30, âge et score de Glasgow initial
— Métriques de graphe régionales (efficacité globale, efficacité locale, betweeness centrality) et index de perturbation du réseau cérébral (HDI) à J30 et à J60 NB : l’étude de la connectivité structurelle par imagerie de tenseur de diffusion mentionnée comme objectif secondaire sur le site ClinicalTrial.gov n’a pas pu être réalisée. Nous avons rapidement abandonné cet objectif en constatant que les pa-tients toléraient mal plus de 30 minutes d’acquisition IRM sans bouger.