Prises en charge thérapeutiques

VI.2.6.1 Traitements

La prise en charge de la LMC a grandement évolué depuis le premier traitement proposé à base d’arsenic au 19ieme siècle. La frise temporelle en annexe 11 résume cette évolution (231). La prise en charge des patients a été révolutionnée dans les années 2000 avec l’introduction des Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase (ITK). Le gène responsable de la maladie produit une enzyme appelée tyrosine kinase qui entraine la prolifération anormale des cellules. Les chercheurs se sont donc intéressés à inhiber cette enzyme. L’imatinib a été le premier ITK commercialisé pour le traitement de la LMC en 2001 (232). D’autres ITK ont été synthétisés afin d’améliorer l’efficacité de la prise en charge et de lutter contre certaines résistances et intolérances au traitement. On distingue les ITK de deuxième génération représentés par le dasatinib et le nilotinib et les ITK de troisième génération représentés par le bosutinib et le ponatinib. En France, le dasatinib, nilotinib, bosutinib et le ponatinib ont reçu leur Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) respectivement en 2006, 2007, 2013 et 2014. De plus, les ITK de deuxième génération ont obtenu leur AMM en 2010 pour traiter des cas nouvellement diagnostiqués. Avec l’arrivée des ITK sur le marché, la survie globale des patients atteints de LMC est passée de 30% dans les années 1990 à 85% en 2014 (233). La seconde figure en annexe 11 schématise les avancées en terme de survie depuis la commercialisation des ITK (231).

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L’espérance de vie des patients atteints de LMC se rapprochant de l’espérance de vie de la population générale du même âge, la maladie est devenue une maladie chronique avec une exposition aux ITK sur le long terme, ce d’autant que ces traitements ne sont que suspensifs (234).

De nos jours, un patient reçoit généralement de l’imatinib en première intention de traitement, encore considéré comme le « gold standard », mais peut également recevoir du nilotinib et dasatinib (235) (236). Cependant, la réponse à l’imatinib n’est pas absolue et certains patients développent des résistances ou des intolérances à cet ITK de première génération. En l’absence de réponse optimale, un patient pourra bénéficier d’une forte dose de l’ITK originellement prescrit ou des ITK de deuxième ou troisième générations (234). De plus, des études ont montré la supériorité des ITK de deuxième génération en 1ere intention de traitement par rapport à l’imatinib (237) (238) (239) (240) (241). Ces traitements entrainent des taux de rémission plus élevés et une baisse du pourcentage de progression vers la phase accélérée ou blastique. Ils engendrent un nombre d’EI sensiblement identique à ceux associés à l’imatinib. Cependant ces EI sont parfois plus graves. Ces ITK peuvent alors être considérés comme des traitements en première intention mais les patients jeunes ayant de bons pronostics et peu de comorbidités seront privilégiés car supportant mieux les EI. Le dasatinib et le nilotinib n’ont pas encore été comparés entre eux, le choix entre l’un de ces traitements se fait alors selon le profil d’EI à éviter selon les caractéristiques du patient. Les ITK de troisième génération sont toujours en cours d’évaluation pour des dispensations en 1ere intention de traitement et sont déjà utilisés lors de résistance ou d’intolérance à l’imatinib, notamment lorsque les ITK de seconde génération ne sont pas adaptés. Des études ont récemment démontrées la possibilité d’arrêt du traitement au bout d’une certaine période (242). Cependant, il n’existe encore aucun consensus autour de cette problématique.

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VI.2.6.1 Effets indésirables des traitements

Les ITK provoquent des EI qu’il est d’autant plus essentiel d’appréhender que les traitements sont dispensés sur le très long terme. Le tableau suivant résume les principaux EI dus aux ITK de première et deuxième génération (237) (239).

Tableau 6. Effets indésirables rencontrés la 1ere année après l’initiation des Inhibiteurs de Tyrosine Kinase de première ou seconde génération

EI,

toutes

sévérités

comprises

Imatinib

% (239) - % (237)

Dasatinib

% (239)

Nilotinib (300 mg)

% (237)

Hématologiques Neutropénie 58 – 68 65 43 Thrombopénie 62 – 56 70 48 Anémie 84 – 47 90 38 Non-hématologiques Diarrhées 17 – 21 17 8 Nausées 20 – 31 8 11 Vomissements 10 – 14 5 5 Rash cutané 17 – 11 11 31 Maux de tête 10 – 8 12 14 Prurit Na – 5 Na 15 Inflammation musculaire 17 – 24 4 7 Douleur osseuse 14 – Na 11 Na Myalgie 12 – 10 6 10 Fatigue 10 – 8 8 11 Alopécie Na – 4 Na 8 Rétention de fluide 42 – Na 19 Na Effusion pleurale 0 – Na 10 Na Œdème périphérique Na – 14 Na 5 Œdème superficiel 36 – Na 9 Na

EI : Effets Indésirables ; ’Na‘ : Pas de données

Les EI associés aux traitements de la LMC sont généralement signalés comme peu fréquents, mineurs, tolérables et gérables. Il est tout de même primordial de les considérer étant donné le traitement à vie. Différentes recommandations sont alors proposées par l’« European Leukamia Network » afin d’aider les PS à faire face aux EI rencontrés (243) :

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- De par sa nature chronique, la plupart des patients auront des EI majoritairement faciles à prendre en charge.

- La réduction ou l’arrêt du traitement ne doit être effectué qu’en dernier recours, si la gestion optimale des EI nécessite cette interruption. Une surveillance est alors préconisée pour détecter précocement ces EI.

- Une attention particulière est nécessaire quant à l’étude des comorbidités, des interactions médicamenteuses et à la survenue d’autres évènements inévitables, étant donné le traitement prolongé par ITK.

L’Imatinib, le dasatinib et le ponatinib présentent dans l’ensemble une bonne innocuité au long terme. Ils entrainent des EI qui sont, pour la majorité, faciles à prendre en charge. Les ITK de deuxième génération peuvent néanmoins entrainer des problèmes inattendus qui peuvent devenir irréversibles (i.e. effusion pleurale) (243).

Les innovations thérapeutiques dans le traitement de la LMC ont révolutionné sa prise en charge en permettant aux patients d’avoir une espérance de vie similaire à la population générale. Néanmoins, les traitements sont suspensifs et nécessitent un traitement au long cours. Cette chronicisation de la prise en charge de la LMC apporte un coût important pour l’AM comme pour la société.

Dans le document Les évaluations économiques en population dans les prises en charge des cancers : évaluation des coûts des lymphomes et de la leucémie myéloïde chronique (Page 155-158)